1、高尿酸血症及痛风的诊治 高尿酸血症的定义 ： 高尿酸血症（ Hyperuricemia， HUA）是嘌 呤核苷酸代谢障碍所致的血尿酸增高，无 临床症状，是痛风的前驱表现。 正常情况下血液中尿酸盐饱和度为 6.7mg /dl，国际上将高尿酸血症的诊断标准定义 为血尿酸水平男 420umol/L(7mg/dl),女 357umol/L(6mg/dl)，没有发作痛风的 HUA 称为无症状 HUA。 高尿酸血症常与高血压、高脂血症、 2型糖 尿病、肥胖、动脉硬化、胰岛素抵抗等伴 发，因此长期以来 HUA被认为是代谢异常的 一种标记。近 20年来 10多个前瞻性大规模 临床研究，分析证实 HUA是心血管
2、疾病的独 立危险因素。 但是目前尚没有循证证据显示降低血尿酸 可降低心血管事件风险，所以指南没有把 HUA列为心血管疾病的独立危险因素。 痛风的定义： 痛风（ Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及 /或尿 酸排泄减少所引起的一组异质性、代谢性 疾病。 痛风的临床特点为高尿酸血症、反复发作 的急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关 节畸形、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和 尿酸性尿路结石等。 临床按病因分为原发和继发两大类： 原 发者是由于先天性嘌呤代谢紊乱 引起，基本属遗传性 继发者是由于肾脏病、血液病、药 物或高嘌呤饮食引起 除部分原发性痛风由先天性酶缺陷引起 外，绝大多数发病原因不明。主要表现 为尿酸排
3、泄减少或生成增多。 尿酸排泄减少 :肾脏是尿酸排泄的重要 器官，尿酸排泄障碍是引起高尿酸血症 的重要因素，且以肾小管分泌减少最为 重要。 尿酸生成增多 :痛风患者中以尿酸生成 增多者不足 10%。尿酸是人体嘌呤代谢的 产物。人体嘌呤来源有两种，内源性为 自身合成或核酸降解（大约 600mg/d)， 约占体内总尿酸量的 80%；外源性为摄入 嘌呤饮食（大约 100mg/d），约占体内总 尿酸量的 20%。 痛风及高尿酸血症的高危因素 遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者 疾病：高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、 糖尿病 药物诱发：噻嗪类利尿剂、复方降压片、吡嗪 酰胺、硝苯地平、普萘洛尔、环孢菌素 A
4、 创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术等 饮食习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食等 痛风形成 -血尿酸急剧波动 血尿酸突然 ：尿酸结晶在滑液中沉淀 尿酸盐 血尿酸突然 ：痛风石溶解，释放出不 溶性针状结晶 尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性 因子和水解酶 炎症 急性发作。 单体尿酸钠结晶沉积 痛风发作 痛风石 痛风肾病 尿酸结晶沉积 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和 肾功不全 临床表现 无症状期 急性关节炎期 痛风石和慢性关节炎期 （一）无症状期（无症 状高尿酸血症期） 仅有 波动性或持续性高尿酸 血症，从血尿酸增高至 症状出现的时间可长达 数年至数十年，有些可 终身不出现症状，但随 年龄增长痛风
5、的患病率 增加，并与高尿酸血症 的水平和持续时间有关 。 尿酸水平 mg/dl 痛风发病率 9.0 8.0% 7.08.9 0.5% 420umo1/L （ 7.Omg/dl)、绝经前女性 357umo1/L ( 6.0mg/dl)可诊断为高尿酸血症。 中老年男性如出现特征性关节炎表现 、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸 血症应考虑痛风。 关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐 结晶可做出诊断。 X线检查、 CT或 MRI扫描对明确诊断具有 一定的价值。 急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱 试验性治疗有诊断意义。 鉴别诊断 继发性高尿酸血症或痛风具有以下特点 ： 儿童、青少年、女性和老年人更多见
6、； 高尿酸血症程度较重； 40%的患者 24小时尿尿酸排出增多； 肾脏受累多见，痛风肾、尿酸结石发生 率较高，甚至发生急性肾衰竭； 痛风性关节炎症状往往较轻或不典型； 有明确的相关用药史。 关节炎 类风湿关节炎：青、中年女性多见， 四肢近端小关节常呈对称性梭形肿胀畸 形，晨僵明显。血尿酸不高，类风湿因 子阳性， X线片出现凿孔样缺损少见。 化脓性关节炎与创伤性关节炎：前者 关节囊液可培养出细菌；后者有外伤史 。两者血尿酸水平不高，关节囊液无尿 酸盐结晶。 假性痛风：系关节软骨钙化所致，多 见于老年人，膝关节最常受累。血尿酸 正常，关节滑囊液检查可发现有焦磷酸 钙结晶或磷灰石， X线可见软骨呈线
7、状 钙化或关节旁钙化。 肾石病 高尿酸血症或不典型痛风可以肾结石 为最先表现，继发性高尿酸血症者尿 路结石的发生率更高。纯尿酸结石能 被 X线透过而不显影，所以对尿路平片 阴性而 B超阳性的肾结石患者应常规检 查血尿酸并分析结石的性质。 高尿酸血症及痛风的治疗 防治目的： 控制高尿酸血症预防尿酸盐沉积 迅速终止急性关节炎的发作 防止尿酸结石形成和肾功能损害 治疗措施 教育和基础治疗 控制血尿酸水平 急性期（痛风）治疗 伴发病的防治 疾病教育 饮食控制很重要，避免进食高嘌呤食物 肥胖患者必须减少热卡的摄入，降低体重 避免劳累、精神紧张、寒冷潮湿、关节损 伤、饮酒等诱发因素 慎用抑制尿酸排泄的药物
8、如利尿剂，小剂 量阿司匹林，严格戒酒 多饮水，以利尿酸排出，每日尿量在 2000 m1以上 定期随访和定期复查血尿酸。 教育和基础治疗 第一类 含嘌呤高的食物 (每 100g食物含嘌呤 100 1000mg) 肝、肾、胰、心、脑、肉馅、肉汁、肉汤、鲭鱼 、风尾鱼、沙丁鱼、鱼卵、小虾、淡菜、鹅、酵 母 第二类 含嘌呤中等的食物 (每 100g食物含嘌呤 75 100mg) 1.鱼类：鲤鱼、鳕鱼、大比目鱼、鲈鱼、梭鱼、 贝壳类、鳗鱼及鳝鱼； 2.肉食：熏火腿、猪肉、牛肉、牛舌、兔肉、鹿 肉 3.禽类：鸭、鸽子、鹌鹑、野鸡、火鸡 第三类 含嘌呤较少的食品 (每 100g食物含嘌 呤 75mg) 1.
9、鱼蟹类 :青鱼、鲑鱼、金枪鱼、白鱼、 龙虾、蟹、牡蛎 2.肉食：火腿、羊肉、牛肉汤、鸡、熏肉 3.麦麸 : 麦片、面包、粗粮 4.蔬菜：芦笋、四季豆、青豆、豌豆、菜 豆、菠菜、蘑菇、干豆类、豆腐 第四类 含嘌呤很少的食物 1.粮食：大米、小麦、小米、大米、荠麦、玉米 面、富强粉、通心粉、面条、面包、馒头、苏打饼 干 2.蔬菜：白菜、卷心菜、胡萝卜、芹菜、黄瓜、 茄子、甘蓝、莴笋、刀豆、南瓜、倭瓜、西葫芦、 蕃茄、山芋、土豆 3.水果：各种水果。 4.蛋、乳类：鲜奶、炼乳、奶酪、酸奶、麦乳精 5.其它：各种油脂、花生酱、洋菜冻、果酱、干 果等 严格的饮食控制也只能使血尿酸下降 1 -2mg/dl
10、，故目前多鼓励低嘌呤饮食， 综合防治。 控制血尿酸水平 高尿酸血症肾病 痛风石 慢性痛风 一般治疗后血尿酸仍高于正常 控制血尿酸水平 6mg/dl 控制血尿酸水平的药物 促尿酸排泄药物 减少尿酸生成药物 碱性药物 促尿酸排泄药物 抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收， 从而增加尿酸的排泄，降低尿酸水平 适合肾功能良好者，当内生肌醉清除 率 3.57mmo1(600mg)时不宜使用 用药期间应多饮水，并服碳酸氢钠 3- 6g/d 剂量应从小剂量开始逐步递增。 常用药物： 苯溴马隆： 25-100mg/d，该药的不良反 应轻，一般不影响肝肾功能；少数有胃肠 道反应，过敏性皮炎、发热少见。 丙磺舒：初始剂
11、量为 0.25g，每日 2次， 两周后可逐渐增加剂量，最大剂量不超过 2g/d。约 5%的患者可出现皮疹、发热、胃 肠道刺激等不良反应。 抑制尿酸生成药物 别嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶，使尿酸 的生成减少 适用于尿酸生成过多或不适合使用排尿酸 药物者 每次 100mg，每日 2-4次，最大剂量 600mg /d，待血尿酸降至 360umo1/L以下，可减量至 最小剂量，与排尿酸药合用效果更好 不良反应有胃肠道刺激，皮疹、发热、肝 损害、骨髓抑制等，肾功能不全者剂量减半 皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮 炎，尤其与青霉素类抗生素合用时（ 机制不清） 别嘌呤醇过敏反应：发热、皮疹、 肾功不全、肝功不
12、全、噬酸细胞血症 等 碱性药物 碳酸氢钠可碱化尿液，使尿酸不易在 尿中积聚形成结晶 成人口服 3-6g/d 长期大量服用可致代谢性碱中毒，并 且因钠负荷过高引起水肿 急性期（痛风）治疗 秋水仙碱： 治疗急性痛风性关节炎的特效药物 通过抑制炎症因子和炎症细胞的变形和趋化， 从而缓解炎症。 初始口服剂量为 1mg，随后 0.5mg/h或 1mg/2h， 直到症状缓解，最大剂量 6-8mg/d。症状缓解 后 0.5mg，每天 2-3次，维持数天后停药。 越来越少用 治疗剂量接近胃肠反应剂量 骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤 NSAIDs： 通过抑制花生四烯酸代谢中的环氧化酶活性， 进而抑制前列腺素的合
13、成而达到消炎镇痛，常 用药吲哆美辛、双氯芬酸、布洛芬等 起效快，止痛不完全，有一定副作用 症状缓解应减量， 5-7天后停用 活动性消化性溃疡、消化道出血为禁忌证 禁止同时服用两种或多种非菌体抗炎药，否 则会加重不良反应 皮质激素： 上述药物治疗无效或不能使用秋水 仙碱和非甾体抗炎药时 起效快、缓解率高， 越来越常用， 注意伴发病 强的松 30-50mg/d， 5-7天递减完， 或肌注长效激素（得保松），可同时 口服秋水仙碱 1-2mg/d 绝对卧床，抬高患肢，避免负重，越 早用药疗效越好。 症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物 延缓关节炎时间 引起新的发作 足够疗程 不是 “ 治愈 ” 伴发病的防治 高尿酸血症和痛风常与代谢综合征伴发 ，应积极行降压、降脂、减轻体重及改 善胰岛素抵抗等综合治疗。
