1、l 脑血管病的康复护理 l l 脑卒中的临床康复 l临床康复的项目 l康复治疗原则 l脑血管病后的功能障碍表现（包括运动言语感知认知社会 适应） l康复评定（内容目标和具体评定项目） l运动康复治疗（急性期和恢复期） l感觉障碍的康复治疗 l痉挛的康复方法 l失语症、构音障碍和吞咽障碍的康复 l认知障碍的康复 l注意障碍的康复 l泌尿功能的康复 脑卒中的临床特征 l 失去肢体正常功能， l 反射亢进， l 肌张力异常， l 协调运动障碍， l 平衡功能异常， l 感觉功能障碍， l 认知功能障碍， l 语言功能障碍。 （二）脑卒中的康复治疗原则 l尽早床旁康复（神清平稳 48小时后） l病人主
2、动参与，学 -练 -练 -学 -再练 l治疗循序渐进，重建正常模式 l综合治疗，评定贯穿全过程 l预防中风再发 l合理用药，必要时手术治疗 l家属参与很重要，强化 “康复一人幸福全家 ”“家属也是治疗 师 ”理念 l重视心理疏导，训练持之以恒 l（早床好学坚持练，治评药术加心理，综合渐进防再发， 家属参与早回家） 资料：肌张力 -改良的 Ashworth分级 l标准 0级：正常 肌张力。 l1级： 略微增加 :受累部分被动屈伸时 ,在关节活动 范围之末时呈现最小的阻力 ,或出现突然卡住和突 然释放。 l 1+级： 轻度增加 :在关节活动后 50%范围内出现突 然卡住，然后在关节活动范围后 50
3、%均呈现最小阻 力。 l2级： 较明显地增加 :通过关节活动范围的大部分 时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容 易地被移动。 l3级： 严重增加 :被动活动困难。 l 4级： 僵直 :受累部分被动屈伸时呈现僵直状态， 不能活动 4、 异常姿势反射 l 紧张性迷路反射 l 对称性紧张性颈反射（ STNR） l 非对称性紧张性颈反射（ ATNR） l 紧张性腰反射（上半身向右转，右手屈左手伸，卧位转向健侧 ） 脑卒中运动恢复分期 l 瑞典学者 Brunnstrom认为，中枢性瘫痪的康复过程是运动模式的质的 过程，他将中枢性瘫痪的发生发展和恢复分为六个时期：弛缓、痉挛 、联带运动、部分分离运
4、动、分离运动和正常。康复及时和正确，可 以不出现六期。 l 驰缓期： 1患者肢体失去控制能力，随意运动消失： 2肌张力低下 ; 3腱反射减弱或消失。 痉挛期：患者出现以下特征之一，即可判定肢体功能进入痉挛期 1腱反射亢进 ; 2肌张力增高； 3出现联合反应。 l 联带运动期：以伸肌联带运动为主 髋关节：伸展、内收、内旋 膝关节：伸展 踝关节：跖屈、内翻 足 趾：屈曲 （ P35）康复训练也按些分期进行。 阶段 上肢 手 下肢 弛缓 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 弛缓，无随意运动 痉 挛 出现联合反应，不引起关节运 动的随意肌收缩，出现痉挛 出现轻微屈指动作 出现联合反应，不引起关节运 动
5、的随意肌收缩，出现痉挛 联 带 运动 痉挛加剧，可随意引起共同运 动或其成分 能全指屈曲，钩状抓握，但不 能伸展，有时可由反射引起伸 展 痉挛加剧 1、随意引起共同运动或其成分 2、坐位和立位时髋、膝可屈曲 部 分分 离运 动 痉挛开始减弱，出现一些脱离 共同运动模式的运动 1、手能置于腰后 2、上肢前屈 90 （肘伸展） 3、屈肘 90 前臂能旋前、旋 后 能侧方抓握及拇指带动松开， 手指能半随意、小范围伸展 痉挛开始减弱，开始脱离共同 运动出现分离运动 1、坐位，足跟触地，踝能背屈 2、坐位，足可向后滑动，使屈 膝 90 ，踝背屈 分 离运 动 痉挛减弱，共同运动进一步减 弱，分离运动增强
6、 1.上肢外展 90 （肘伸展，前 臂旋前） 2、上肢前平举及 上举过头（肘伸展） 3、肘 呈伸展位，前臂能旋前、旋后 1、用手抓握，能握圆柱状及 球形物，但不熟练 2、能随意全指伸开，但范围 大小不等 痉挛减弱，共同运动进一步减 弱，分离运动增强 1、立位，髋伸展位能屈膝 2、立位，膝伸直，足稍向前踏 出，踝能背屈 正 常 运动 痉挛基本消失，协调运动大致 正常， 级动作的运动速度 达健侧 23 以上 1、能进行各种抓握 2、可全范围伸指 3、可进行单个指活动，但比 健侧稍差 协调动作大致正常。以下动作 速度达健侧 23 以上 1、立 位伸膝立髋能外展 2、坐位，髋可交替进行内、外 旋，并伴
7、有踝内。外翻 周围性瘫痪 中枢性瘫痪 0 1 2 3 4 5 I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动 IV部分分离运动 V分离运动 VI正常 治疗的目标 （四）康复评定与专科检查 l 脑卒中的康复评定 l 急性期脑损伤严重程度的评定， l 运动功能评定， l 日常生活活动能力评定， l 其他功能障碍的评定。 临床判断意识的资料 * 格拉斯哥昏迷评分 (GCS): （ 英国外科专家 Glasgow1974年提出的昏迷评分指数，通过运动语言和睁 眼三项相加分数示病人昏迷程度， 简单、可靠。 用于脑损伤和脑卒中） l 非偏瘫侧运动反应（ M）运动 l 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应
8、 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲 (去皮层状态 ) 2 - 异常伸展 (去脑状态 ) 1 - 无反应 l 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出 (不适当 )单词 2 - 只能发音 1 - 无发音 l 睁眼 l 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 l解释： 评定时间 2分钟。 l轻度昏迷： 13分到 14分。 l 中度昏迷： 9分到 12分。 l重度昏迷： 3分到 8分。 l最大得分 15分，预后最好 ； l最小得分 3分，预后最差； l8分或以上恢复机会大； l3-5分潜在死亡危险，尤其 是伴有瞳孔固定或缺乏眼前 庭
9、反射 其他评定项目与内容 l认知： MMSE、单侧空间失认 l视野：偏盲 l语言、吞咽： l颜面、四肢的运动功能评定： l肌张力： l感觉： l平衡协调： l步态： lADL ： l、 * stb8499 偏瘫手的功能评定 实用手、辅助手和废用手的评定方法 l实用手 （ functional hand）是指虽然上肢和 手有功能障碍，但患手单独或与另一只手配合 ，保持着实用的功能。 l辅助手 （ assistive hand）是指因存在上肢和 手的功能障碍，患手的功能不充分，但保持着 辅助另一只手的能力。 l废用手 （ nonfunctional hand）是指因存在上 肢和手的功能障碍，使患手
10、丧失了单独或辅助 另一只手的功能。 * 偏瘫手的评定方法 患者按规定逐项完成以下 5个动作： l 健手在患手的帮助下剪开信封 (患手协助剪信封 ) ； l 用患手在空中拿住钱包，健手从钱包中取出硬 币，包括拉开、合上拉链 (患手空中拿钱包 ,健手从 中取出钱 )； l 用患手把伞在空中垂直支撑 10秒钟以上 (患手撑 伞 10秒钟 )； l 患手用未经改造的大剪指甲刀（长约 10厘米） 剪健手指甲 (患手用大剪剪指甲 )； 用患手系健侧衬衫袖 口的钮扣 (患手系袖扣 )。 * stb8499 肩关节半脱位的评定 l 肩关节半脱位（ Glenohumeral subluxation,简称 GHS
11、），又称 不整齐肩（ Malaligned shoulder），在偏瘫患者中很常见。 l 表现为肱骨头在关节盂下滑，肩峰与肱骨头之间出现明显的凹陷 。 GHS可能与偏瘫患者的肩痛有关，可合并臂丛神经损伤，是上 肢预后差的标志。 * stb8499 Subluxation Figure 3 Normal and subluxed shoulder Figure 4 * 肩手综合征 SHS又称反射性交感神经性营养不良 (reflex sympathetic dystrophy, RSD)。 该综合征常发生于脑卒中后 1 3月内，发生率约 为 12.5 70，发生率的差异可能与诊断标准 不同有关。
12、SHS的发病机制尚不清楚，发病有关的因素有交感 神经功能障碍，肩关节半脱位，痉挛，腕关节过 度的牵拉或手受到意外的伤害。 * l 其表现为患侧膝关节迈步时屈 曲减少，踝关节跖屈内翻，为 使患侧迈出，骨盆代偿性抬高 ，下肢需画一个半圆才能将肢 体迈出。 偏瘫画圈步态 * stb8499 n 快速轮替运动 n 指鼻试验 n 跟膝胫试验 平衡功能评定：共 济运动 * stb8499 痛觉与 触觉 检查 * stb8499 深 反 射 stb8499 病理反射检查方法病理反射检查方法 * stb8499 平衡步行能力评定：站起 走计时测试 米处地上有一条彩带 Functional reaching t
13、est Timed up &go test 起立 -行走 其它测试 : 三级平衡 * stb8499 2、 Fugl-Meyer 评定法 l瑞典学者 Fugl-Meyer主要根据 Brunnstrom的观点， 设计了定量化的 Fugl-Meyer评价法并于 1975年发表， 该量表是一种累加积分量表，专门用于 脑卒中偏瘫 的评 测。 l其内容包括肢体运动、平衡、感觉、关节活动度和疼 痛五项，共 113个小项目，每个小项目分为三级，分别 计 0分、 1分和 2分，总分为 226分，其中运动功能积分 为 100分（上肢 66分、下肢 34分），平衡 14分，感觉 24分，关节活动度 44分，疼痛
14、44分。大量的应用研究 显示 Fugl-Meyer评价法敏感、可靠，目前已成为应用 最多的评价方法。 * stb8499 仰卧 6 反射亢进 （ 14）查跟腱 、膝和膝屈肌 三种反射 2 3个明显 亢进 1个反射亢进或至 少 2个反射活跃 活跃的反 射 1个且 无反射亢 进 7 协调能力和速度（跟 -膝 -胫试验，快速连续作 5次） （ 15）震颤 明显震颤 轻度震颤 无震颤 （ 16）辨距障 碍 明显不规则 的辨距障碍 轻度规则的辨距障 碍 无辨距障 碍 （ 17）速度 比健侧长 6秒 比健侧长 2 5秒 比健侧长 2 秒 * stb8499 日常生活能力评估 l 1.ADL Barthel
15、 指数 l 2.FIM（ Functional independent measurement) 功能独立性评 定 包括 6个方面：自我护理，大小便控制，体位转移，行走，交流和社 会认知等 * stb8499 生活质量和心理评估 l WHO QOL100（简明健康状况调查表） l SDS（抑郁量表） and SAS（焦虑量表） * stb8499 位置觉 n 握住病人大脚趾的两侧，并上下活动 . n 分别演示上、下的位置 n 嘱病人闭眼，再次上下活动其大脚趾，让其 判断上或下。 评定后确定康复目标 l 由康复治疗小组共同制定 l 近期：执行康复开始一个月内达到的目标 l 远期：治疗三个月以后达
16、到的目标 l 达到：完全达到、部分达到、回归社会、回归家庭 l 每月至少一次评定会议 中风偏瘫本质及恢复过程中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪过去认为：中枢性瘫痪 痉挛性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪周围性瘫痪 弛缓性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗 ? ： Brunnstrom（ 1970s） 中枢性瘫痪中枢性瘫痪 质的变化质的变化 周围性瘫痪周围性瘫痪 量的变化量的变化 五、康复治疗 l 根据 BRUNNSTROM分期进行康复治疗 l 运用现代康复治疗技术 : 运动疗法， 作业疗法， 物理因子疗法 ， 言语疗法， 心理疗法， 康
17、复工程 ， 中医疗法。 l 视频 脑卒中康复的基本条件 l专业人员组成 l康复医师、康复护士、治疗士（包括理学治疗 士、作业治疗士、言语治疗士、心理治疗士、社 会工作者）等专业人员 l病房设置 l空间大小 l便利设施 一、运动功能的康复 l 急性期（早期卧床期）康复 l正确的卧位姿势 l床上坐位 l维持关节活动度的训练 l正确的椅子及 轮椅上的坐姿 l转移动作训练 l上肢自我主动辅助训练 l活动肩胛骨 运动功能的康复 l恢复期康复 l上肢功能训练 ： PT与 OT相结合 l下肢功能训练 ：主要以改善步态为主。 痉挛的康复 l药物治疗 ： l 中枢性抗痉挛药 :巴露芬 l 周围性抗痉挛药 :硝苯
18、呋海因 l运动疗法 l物理疗法 l生物反馈治疗 l痉挛肌神经干阻滞法 l支具治疗 l手术治疗 l肉毒毒素局部注射法 二、感觉障碍的康复治疗 l 建立感觉 -运动训练一体化的概念 l 上肢运动感觉机能的训练 ：感觉再教育 l 患侧上肢负重训练 感觉障碍的康复 l 纠正异常肌紧张、抑制异常姿势和病理性运动模式。施加感觉刺激时 ，防治加重痉挛。 l 感觉障碍的训练：在运动功能训练时施加感觉输入、负重训练、深感 觉障碍训练 l 四、失语症的康复 l 五、构音障碍的康复 l 六、吞咽障碍的康复 l 七、认知障碍的康复 l 八、注意障碍的康复 l 九、泌尿功能障碍的康复 失语症的康复 典 型 失 语 类
19、型 和 特 征 评价方面 Broca失语 Wernicke失语 传导性失语 命名性失语 完全性失 语 谈话 非流畅电报式语 言 流畅、混乱语、错语 流畅、错语 流畅、回避 非流畅或 沉默 命名 障碍 障碍、有错语 有个体差、不确定 障碍 障碍 听理解 几乎保留 严重障碍 保留 保留 障碍 复述 障碍 障碍 障碍 保留 障碍 阅读理解 障碍 障碍 有个体差、不确定 保留 障碍 书写 障碍 障碍 有个体差、不确定 保留 障碍 合并症状 右半身麻痹及感 觉障碍、右上肢 失用抑郁症状 除视觉异常外几乎无 其它症状 有时无其它症状、 有时双侧失用、右 半侧麻痹、右半身 感觉障碍、右偏盲 多数无肢体 障碍
20、、右偏 盲 右侧偏瘫 、右半身 感觉障碍 定位 左额叶 颞上回或顶叶下部 左颞叶或左顶叶 有个体差、 不确定 左额、颞 、顶叶结 合 构音障碍的康复 l 代偿性技术 ： l发音训练 l克服鼻音化训练 l韵律训练 l 交流板沟通治疗 l 电子交流盘治疗 l 手术治疗 吞咽障碍的康复 l 功能恢复性训练 l直接训练 l间接训练 l 代偿性训练 l体位调整 l特殊吞咽手法 l 饮食状态的矫正 l 非经口进食的管理：鼻胃管、咽造瘘、食管 造瘘、胃空肠造瘘 l 药物治疗 l 手术治疗 泌尿功能障碍的康复 临床发现膀胱功能障碍 残余尿 50ml 逼尿肌正常 或反射高 逼尿肌低反 射性 尿道出口 阻塞 定时
21、小便程序 监测残余尿量 间歇性 导尿 泌尿科处 理 测量残余 尿量 六、脑卒中并发症康复 l 废用综合症 l 过用综合症 l 误用综合征 l 肩关节半脱位 l 肩手综合征 废用综合征（废用综合征（ disuse syndrome） 定义：由于机体不活动状态而产定义：由于机体不活动状态而产 生的继发障碍。生的继发障碍。 局部废用 废用性肌无力及肌萎缩 关节挛缩 废用性骨质疏松 全身废用 位置性低血压（直立性低血压） 静脉血栓形成 精神、情绪及认知的改变 其他 局部废用的康复 l 废用性肌无力及肌萎缩 的康复： l每天作几秒钟机体最大力量的 2030%的锻炼。 l作 1秒钟肌肉最大肌力的 50锻炼
22、。 l神经肌肉电刺激也可能预防或减轻肌无力和肌 萎缩。 l PNF法 局部废用的康复 关节挛缩 定时变换体位，保持良好肢位。 被动关节活动 自主被动关节活动 机械矫正训练 抑制痉挛治疗（如 Bobath法， PNF法） 上运动神经元 下运动神经元 下运动神经元 失 去 控 制 异常原始的运动 反射释放、运动模式异常 司令部 大脑 前敌指挥部 肌张力增加 肌群间协调紊乱 异常反射活动 正常运动调节 功能下降 平衡反应 直立反应 共同运动 联合反应 紧张性反射 痉挛型模式 后遗症期康复训练后遗症期康复训练 a、维持性训练，利用残余功能防功能退化、维持性训练，利用残余功能防功能退化 b、适时使用辅助
23、器具（杖、步行器、轮椅）并、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）并 尽尽 可能改善患者周围环境可能改善患者周围环境 c、健侧代偿问题、健侧代偿问题 d、重视职业、社会、心理康复、重视职业、社会、心理康复 家庭环境做必要的改善 l 门槛和台阶坡道 l 蹲式便器 坐式便器 l 厕所和浴室加扶手 l 如果是家庭主妇，也可在厨房和清洁用具上加以改造 预 后 l 一般认为脑血管意外运动功能的恢复在 1 3个月内可达到最大限度的 恢复 l 回复顺序是先下肢后上肢，肩早于手 l 治疗效果与多种因素有关，一般经康复治疗后 90的患者能重新步行 和生活自理 本 章 小 结 l 本章课首先讲述了脑血管病和脑卒中的概念以及流 行病学。 l 论述了脑卒中的康复评定和康复治疗方法。重点讲 解了脑卒中患者运动功能障碍的康复评定方法和治 疗方法。 l 了解了脑卒中并发症及其预防和治疗情况。 l 思考题 :1.脑卒中的三期分别是什么？ 2.脑卒中患者 运动功能障碍的康复评定方法有哪些？布氏分期与 康复训练的要点有哪些 ? l 4.脑卒中的并发症有哪些 ?肩手综合征的治疗方法？ 谢谢 谢谢
