1、2010版基本医疗保险工伤 保险和生育保险药品目录 调整及管理政策介绍 医疗保险处 孙德尧 2011.06 为什么调目录？ 调整原则是什么？ 新目录什么样？ 新旧目录在政策上有什么变化？ 新目录如何执行？ n第一部分 药品目录调整的总体情况 n第二部分 新版药品目录的主要框架 n第三部分 目录执行中有关政策问题 第一部分： 药品目录调整的总体情况 n 调整的背景： n 北京经济社会发展、医药科技进步、参保 人员用药需求 n 国家调整目录 n 医改要求 n 医保基金承受能力 第一部分： 药品目录调整的总体情况 调整的总体原则 （一）坚持与医药卫生体制改革相适应。 药品目录要与多层次医疗保障体系、
2、国家基 本药物制度、加强医疗服务管理相衔接 调整的总体原则 n （二）坚持保障基本 n 统筹考虑医保基金及各方面承受能力，保 障参保人员临床基本用药需求，兼顾地区经 济发展与用药习惯差异。 调整的总体原则 n （三）坚持适度提高 n 在保持药品目录相对连续与稳定的基础上 ，根据医保基金保障能力、参保人员需求变 化和临床医药科技发展适度扩大品种范围、 适度调整部分药品报销限制内容，适度提高 用药保障水平。 调整的总体原则 n （四）坚持专家评审工作机制 n 依靠专家进行药品遴选和评审论证，保证 药品目录调整工作的科学性与权威性。 n （五）坚持公开、公平、公正 n 充分听取社会各方面对调整工作的
3、意见， 规范并公开评审程序 . 调整的总体原则 n （六）加强监督工作，严肃工作纪律。 “3 个必须 ”:纪检监察部门必须全程参加；调整方 案必须公开；必须坚持专家评审 . n “4个不准 ”: 不准要求企业申报；不准以任 何名目向企业收取费用；对药品名称不准使 用或标注商品名；行政部门不准干涉专家意 见 . 调整的总体原则 n （七）坚持统筹各项社会保障用药范围管 理。 n 同步调整、统一发布医疗、工伤、生育保 险药品目录。 调整的主要内容 n 主要包括以下四部分内容： n （一）增加部分品种。将国家药品目录新 增的药品通用名和剂型全部纳入我市新版药 品目录。同时，增加了适应我市医疗保障需
4、求和临床用药习惯的部分药品。 调整的主要内容 n （二）删除部分品种。 n 对国家删除的药品通用名、药品剂型从目 录内删除 n 同时考虑到落实国家和我市基本药物制度 政策问题，对原本在我市药品目录内、此次 国家删除品种中属于我市政府集中采购的社 区零差率品种予以保留。 调整的主要内容 n (三 )调整报销限制内容 n 国家目录新增品种的报销限制内容，原则 上不作调整。但对临床不易把握的，提请专 家论证明确报销限制内容； n 对我市药品目录中比国家限制宽的予以保 留 ; n 对国家限制比北京宽的采用国家限制内容 。 调整的主要内容 n 在报销限制内容按从宽原则调整的同时， 结合 2005年版药品
5、目录运行过程中发现的问 题，对部分抗生素（如三代头孢注射剂）、 临床易滥用药品（如部分肿瘤辅助治疗用中 成药），通过专家论证，进一步严格报销限 制内容从严管理。 调整的主要内容 n (四 )对药品管理政策进行了完善和明确 n 一是按照国家药品目录分类原则，重新调 整了我市基本医疗保险药品甲乙类概念 2005年版 2010年版 甲 类 无 报销 限制内容 无个人先行 负 担 乙 类 有 报销 限制内容 需个人先行 负 担 调整的主要内容 n 二是制订了 “复合药 ”纳入报销范围的具体标准； n 凡由我市 2010年版 药品目录 内两种西药组成 的复合药，如果其在我市药品集中采购中的中标价 格不高
6、于其所组成药品（同质量层次）平均中标价 格之和的，可按规定到市人力资源和社会保障局办 理登记备案手续，纳入我市基本医疗保险、工伤保 险和生育保险药品报销范围，并参照其所组成药品 规定适当的 “报销限制内容 ”。 调整的要内容 n 三是对目录内未明确标注的中药软胶囊，制定了 纳入报销范围的限定支付标准。 n 未在药品目录中标注的中药软胶囊，如果其在我 市药品招标中标后的最高日均费用，不超过同品种 胶囊平均最高日均费用 10%的，也可按规定办理备 案，纳入报销范围并参照同品种胶囊的报销限制内 容执行 。 第二部分 新版药品目录主要框架 n 新版药品目录概况 n 调整后的新版药品目录共 2510种药
7、品。其中 西药 1292 种，中药 1218种，中药饮片部分未 作调整，沿用 2005年版报销范围；仅限生育 保险药品 3种，仅限工伤保险药品 22种。 n 甲类 1926种，乙类 584种。 第二部分 新版药品目录主要框架 n 与 2005年版药品目录相比 n 新增了 453个药品通用名（西药 211个，中药 242个），新增剂型 413个（西药 74个，中药 339个） n 删除了 84个药品通用名（西药 40个，中药 44 个），删除了 53个药品剂型（西药 22个，中 药 31个） 第二部分 新版药品目录主要框架 n 西药：西药主要依据临床药理学和临床 科室用药分类， 20大类 n 西
8、药名称采用中文通用名和英文国际非 专利药名（ INN）中表达化学成分的部分 ，未包括命名中的盐基、酸根部分和 “儿童 ”、 “小儿 ”、 “婴幼儿 ”、 “儿童用 ”、 “小儿 用 ”或 “婴幼儿用 ”等，剂型单列。 第二部分 新版药品目录主要框架 n 中药：中成药主要依据临床科室用药和功 能主治分类。 10大类 n 中成药名称采用中文通用名，剂型不单列 。在甲乙分类、给药途径相同的情况下，同 一通用名称下的不同剂型并列 第二部分 新版药品目录主要框架 n 中药饮片： n 采用 “排除法 ”： n 单味或复方均不予支付费用 n 单味使用不予支付费用在复方中合理使用 可支付费用 2010年版药品
9、目录 国家 、北京比较 国家 北京 药 品 总 数 2196 2510 甲 类 584 1926 乙 类 1624 582 北京 2005、 2010年版药品目录 比较 2005 2010 药 品 总 数 2118 2510 西 药 1121 1292 中 药 997 1218 2010年版药品目录 内容 类别 西 药 中 药 药 品 数量 3239 1947 1292 甲 类 2518 1523 996 乙 类 704 416 288 2010年版药品目录 内容 类别 西 药 中 药 限适 应 症 346 261 85 限医院 级别 307 221 86 限使用科室 8 2 6 限 费 用
10、704 416 288 限 门诊 269 140 129 限医 师 1 1 限二 线 用 药 14 14 限 险 种 57 57 主要特点 1.调整规模大，增加品种多 增加了 866种药品（增加通用名 453个，增加 剂型 413个）； 删除了 84种药品； 调整报销限制内容 270个。 主要特点 n 2.甲类品种多 费用负担少 n 甲类药品 1926个，占目录内药品总数的 76.7%；治疗糖尿病的罗格列酮、吡格列酮， 由原来个人先行负担 50%降到负担 10%。新版 药品目录的实施，每年将减轻参保人员医疗 费用负担超过 5亿元。 主要特点 n 3.增加慢性病、中药品种、儿童用药多 n 糖尿病
11、、高血压、抗肿瘤药、抗乙肝病毒 类药物 n 新增加的 453个药品通用名中，中药品种为 242个，占 53.2%；在新增加的 413个剂型中， 中药品种有 339个，占新增剂型数量的 82.5 % 。药品目录调整后，药品品种为 2511个，其中 中药 1218种，占 48.5%。 n 通用名称中主要化学成分部分与 药品目 录 中名称一致且剂型相同，前面冠有 “儿童 ”、 “小儿 ”、 “婴幼儿 ”、 “儿童用 ”、 “小儿用 ” 、 “婴幼儿用 ”等的西药，属于 药品目录 的药品。 限儿童使用时支付。 n 西药通用名称中表达化学成分的部分与 药品目录 中名称（ 药品目录 中的药品 必须为口服剂
12、型）一致，且法定说明书中明 确适用于儿童的，其剂型为能够提高儿童用 药顺应性的口服液体剂型、颗粒剂、口服散 剂、栓剂、滴鼻剂的，可以限定在儿童使用 时支付。 主要特点 n 4.社区药品报销范围进一步扩大 n 29种治疗高血压、糖尿病、高血脂等常见病 慢性病药品取消了原有医院级别限制，将纳 入社区卫生服务机构药品报销范围，并取消 个人先行负担。参保人员就医用药将更为便 捷。 第三部分 目录执行中的政策问题 n 药品目录定位： 药品目录 是我市基本 医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药 品费用的标准。 n “凡例 ”是对 药品目录 中药品的分类 与编号、名称与剂型、限定支付范围等内容 的解释和说
13、明，是 药品目录 的组成部分 ，其内容具有政策约束力。 支付的依据 n 总的原则要求： n 1、使用 药品目录 内药品，要严格按照 国家食品药品监督管理局对该药品规定的适 应症范围使用； n 2、凡 药品目录 中对部分药品又明确了 报销限制内容的，各定点医疗机构在使用过 程中应当严格掌握。 n 特别说明： 对于 “报销限制内容 ”一栏标注 了适应症的药品，该限定不是对药品法定说 明书的修改，临床医师应依据病情需要，依 据药品说明书用药。 审核标准 n 1.在目录内，对适应症没有规定的，原则上按照药 品说明书执行； n 对超出药品说明书适应症范围、改变用法的，原 则上基金不支付；对超出药品说明书
14、常规用量的， 医生注明理由、签字确认、合理使用，基金予以支付 （ 有变化！ ） 。 n 2.在目录规定的报销限制内容范围内，原则上基 金予以支付。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 456 吉西他 滨 注射 剂 费 用需由个人部分负 担。 n 3.在目录内，对适应症有明确规定的， 在规定的范围内，基金原则上予以支付 。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 400 环孢 素 口服常 释剂 型 适 1.器官移植； 2. 再生障碍性 贫 血； 3. 肾 病 综 合症。限三 级 以上医院使用。限 工 伤 保 险 。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 809 奥曲 肽 注射 剂 适 1.胰腺炎
15、； 2.食 道静脉出血； 3.肢端 肥大症。 4.胃 肠 胰 内分泌瘤。限二 级 以 上医院使用。 支付的依据 n 1使用标有 “费用需由个人部分负担 ”的药 品，凡未标注个人负担比例的，需由个人先 负担 10%药品费用，其余 90%列入医疗保险基 金支付范围；已标注个人负担比例的，先由 个人按标注比例负担，其余部分纳入医疗保 险基金支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 145 阿德福 韦酯 口服常 释剂 型 适 活 动 性肝炎。 费 用需由个人部分 负 担 。 支付的依据 n 2标有 “适 ”字的药品，参保人员在此适应 症（病种）范围内使用，所发生的费用可按 规定支付；凡有两种（
16、含）以上适应症（或 病种）限制的药品，符合其中之一，即可纳 入支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型 肠 内 营 养 剂 口服散 剂 适 1.肠 功能不全 (低 位 肠 瘘、短 肠综 合 症 )； 2.严 重 烧伤 ； 3.危重病人 较长时 间 不能 进 食。限二 级 以上医院使用。 支付的依据 n 3对标有限制医院级别、专科医院（科室 ）、专科医师使用的药品，在所限制的范围 以外使用的，不纳入医保基金支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 664 艾司西 酞普 兰 口服常 释剂 型 限三 级综 合医院、 精神病 专 科医院使用 。 费 用需由个人部分 负
17、 担。 支付的依据 n 4对报销限制内容中标有 “限门诊使用 ”的 药品，仅限门诊使用时所发生费用纳入医保 基金支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 *213 止咳橘 红颗 粒 (口服液、 胶囊 ) 限 门诊 使用。 支付的依据 n 5凡药品同时注有两种（含）以上限制要 求时，应同时按限制要求执行。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 251 丙泊酚中 /长链 脂 肪乳 注射 剂 限丙泊酚不能耐受。 费 用需由个人部分 负 担 。 支付的依据 n 6 对 药品目录 中标有 “限工伤保险 ”使 用的药品，工伤保险参保人员使用时不受限 定支付范围限制。 n 对未标有 “限工伤保险 ”
18、使用的药品，工伤 保险参保人员使用时仅受 “适应症（或病种） ”限制。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 *778 多 烯 磷脂酰 胆碱 注射 剂 适 严 重肝病。限二 级 以上医院使用。 费 用需由个人部分 负 担。限工 伤 保 险 。 n 对未标有 “限工伤保险 ”使用的药品，工伤 保险参保人员使用时仅受 “适应症（或病种） ”限制。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 303 氨基酸型 肠 内 营 养 剂 口服散 剂 适 1.肠 功能不全 (低 位 肠 瘘、短 肠综 合症 ) ； 2.严 重 烧伤 ； 3.危 重病人 较长时间 不能 进 食。限二 级 以上医 院使用。 支付的依据
19、n 7对于 “报销限制内容 ”一栏仅标注为 “限工 伤保险 ”的药品，是仅限于工伤保险基金支付 的药品，不属于基本医疗保险和生育保险基 金支付范围 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 777 促肝 细 胞生 长 素 注射 剂 限工 伤 保 险 。 支付的依据 n 8对于 “报销限制内容 ”一栏仅标注为 “限生 育保险 ”的药品，是仅限于生育保险基金支付 的药品，不属于基本医疗保险和工伤保险基 金支付范围。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 1160 地 诺 前列酮 栓 剂 限生育保 险 。 支付的依据 n 9.对于 “报销限制内容 ”一栏标注了 “限二线 用药 ”的药品，基金支付时应有使
20、用 药品目 录 一线药品无效或不能耐受的依据 （有变 化！） 。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 92 氟 罗 沙星 注射 剂 限二 线 用 药 。 支付的依据 n 使用时，需要有使用环丙沙星、诺氟沙星 等目录内同类其他药品或一线药品无效或不 能耐受的既往依据。 n 10. 对于 “报销限制内容 ”一栏标注了 “限儿童 ”的药品，指限参加学生儿童医疗保险人员使 用 （有变化！） 。 编号 中文名称 剂 型 报销限制内容 255 小儿咳喘灵 颗 粒 限儿童 三个问题 n 一、审核重点 n 1、抗生素：三、四代头孢，碳青酶烯类 国家专项整治方案： 品种限制：三级 50，二级 35； 使用率：
21、住院不超过 60%，门诊 20%； 术前 30分到 2小时 n 抗菌药物临床应用分级管理目录：非限制使用级 、限制使用级、特殊使用级 n 2、营养治疗药：肠外营养药（氨基酸、脂 肪乳）、肠内营养药 n 3、易滥用药品 n 4、限二线用药 n 5、中药饮片 n 二、预防用药问题： n 国家 公费医疗管理办法 明确： “预防服 药、接种、用于科研、体检 ”费用不予报销。 应严格掌握。 n 如：术前使用抗生素预防术后感染、术前 或术中使用药品防止术后并发症等，属合理 使用的，医保基金应予以支付。 三、 处方开药量 问题 -京医保发 200347号，问题解答（六） 原则 :“ 急三慢七 ” 。一般不超过 7日量，行动不便者可开 2 周量。 -京劳社医发 2005151号 10种慢性病可开 1个月量：高血压、糖尿病、冠心病、慢性 肝 炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列 腺肥大疾病，病情稳定需要长期服用同一类药物 -京医保发 200755号 病情稳定需要长期服用同一类药物，但因精神类疾病或行动 不便、长期卧床等原因不能到医疗机构就医，可由家属代开 ，每次门诊开药量不超过一个月，连续不超过三个月
