1、直肠癌术前分期与 新辅助放化疗 . 直肠癌的术前分期 直肠癌的进展 -术前分期 检测 手段 : 超声内 镜 -EUS 计 算机 X线 断 层扫 描 -CT 核磁共振成像 -MRI 正 电 子断 层扫 描 -PET 在直肠癌分期的价值 超声内 窥镜检查简单 、准确、价廉。 EUS的准确性与操作 经验 有关 EUS预测 T3、 4时较 T1、 2有更高的准确率 T分期 : EUS的敏感度 90-94%；特异性 80 86% N分期： EUS的敏感度 60 70%；特异性 75% 临 床医生 对 EUS图 像 识别 困 难 MRI在直肠癌术前分期中的价值 MRI术 前分期是国 际 上最常用的方法 检
2、查 方法需 专业 技 术 ，需要 经验 MRI图 片清晰， 临 床医生可 对 照分析 直肠壁 黏膜 层 （ mucosal layer）低信号 黏膜下 层 （ sub-mucosa）高信号 固有肌 层 （ muscularis propria ）低信号 环 形肌（ inner circular layer） 纵 形肌（ outer longitudinal layer） 直肠壁 MRI解剖 黏膜 纵纵 形肌形肌 黏膜下 层 环 形肌 直 肠 系膜筋膜 直 肠 后 间 隙 直 肠 系膜筋膜 . 腹膜返折 膀胱上部向后延伸，与直 肠 前壁相 连 。 连 接点， 为 直 肠 上 2/3和下 1/3段
3、交界 处 （男性）， 在女性， 变 化 较 大。在 MRI上表 现为 低信号，呈 V型， “seagull” sign。 腹膜返折 MRI解剖 腹膜返折腹膜返折 腹膜返折 Denonvilliers fascia MRI解剖 Denonvilliers fascia 腹膜返折 直肠骶骨筋膜 MRI解剖 直直 肠肠 骶骨筋膜骶骨筋膜 直 肠 系膜筋膜 腹膜返折 肛管 MRI解剖 内括 约 肌 外括 约 肌 肛管 MRI解剖 直 肠 耻骨 肌 环 齿 状 线 肛提肌 肛 门 外 括 约 肌 直 肠 肌 层 直肠癌 MRI T分期表现 Tumor Stage Imaging Criteria T1
4、Tumor signal intensity is confined to the submucosal layer. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor sig
5、nal intensity extends through the muscle layer into the perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus. MRI T分期的准确性 T分期的准确性 为 55 -100 MRI鉴别 T2和 T3的准确性在 48 100之 间 距 CRM5mm为 直 肠 系膜筋膜浸 润 的 诊 断
6、标 准 T1 Staging tumor T2 Staging 肌 层 直 肠 系膜筋膜 tumor T3 Staging 肿 瘤浸 润 至直 肠 旁脂肪 淋巴 结 血管 T2,T3鉴别 只有当直 肠 旁脂肪内的 肿 瘤信号以广基与直 肠 壁内的 肿 瘤相 连时 ， 才能 认为 是 T3期 直 肠 肌 层 短的不 连续样 改 变 和肌 层 外 缘 不 规则 改 变 或毛刺 样 改 变 均 不能作 为 T3期的 诊 断 标 准 纤维 成形性反 应 也会 强 化 T4 Staging 精囊腺受累 直 肠 耻骨肌 受累 淋巴结 MRI 转 移淋巴 结 ： 直 肠 系膜淋巴 结 短径大于 8mm ，或
7、者短径小于 8mm，但 边缘 不 规则 或信号混 杂 ； 盆腔其余部位淋巴 结 短径大于 10mm。 超 过 半数的 转 移性淋巴 结 小于 5mm ；以大于 8mm为标 准，准确性 84 ，特异性 100 ，但 敏感性 45；以淋巴 结边缘 不 规则 或信号混 杂 为标 准， 转 移性淋巴 结检 出的敏感性和特异性分 别为 85和 97 。 判断淋巴 结转 移的准确性在 63 -87之 间 。 未转移淋巴结 MRI表现 转移淋巴结 MRI表现 PET在直肠癌处理中的价值 检测肿 瘤的局部病灶和 远处转 移 17%的患者 经 PET检测 后改 变 了治 疗 方法 40%的患者修改了 术 前分期
8、 评 估 肿 瘤 对 治 疗 的反映 评 估 肿 瘤 缓 解 PET优 于 CT 治 疗 后 PET扫 描参数改 变 可能提示病理 缓 解 可能作 为长 期生存的 预测 指 标 CT在直肠癌术前分期中的价值 CT在确定 肿 瘤和 肿 瘤与周 围 关系方面有一定 临 床价 值 。 研究 显 示：国 际 公 认 CT在直 肠 癌 术 前分期方面价 值 不肯定 直肠癌术前分期 术 前分期是确定 术 前新 辅 助治 疗 的依据 研究 显 示：新 辅 助放化 疗对 T3以上不能切除的直 肠 癌的治 疗 有确定 价 值 术 前常 规 MRI分期率成 为 判断大 肠 癌中心的 诊 治水平的重要指 标 直肠癌
9、的辅助放化疗 直肠癌的治疗现状 直 肠 癌的手 术 切除率 为 直 肠 癌的根治性切除率 为 直 肠 癌的最佳年生存率在 4 直肠癌放疗的依据 局部复 发 是直 肠 癌治 疗 失 败 的最常 见 原因 不同分期 术 后局部失 败 的 发 生率（早期研究） T1-2 N0 M0： 0.05 各 组间 没有 显 著差异 日本大 肠 癌 协 会 170余家医院 结 直 肠 癌 术 后 5年生存率（） - 直 肠 癌 (日本 ) 85.6 78.6 52.4 直 肠 癌 (复旦 ) 94.25 84.46 62.90 77.6 复旦肿瘤医院资料的启示 外科仍然是最重要的 肿 瘤手段 外科切除的技 术
10、和 规 范是 疗 效的基 础 侧 方清 扫 的价 值 好的切除与清 扫 可使复 发 率在 较 低水平 放化 疗进 一步降低局部复 发 放化 疗进 一步增加生存率 直肠癌治疗展望 外科仍然是直 肠 癌治 疗 的最主要最佳手段 仅 靠外科技 术进 一步提高生存率几不可能 进 一步提高生存率要靠 综 合治 疗 直肠癌术后辅助治疗 1990 NCI 共 识 ： 对 T3以上或 N+ 患者， 术 后放化 疗 是 标 准的治 疗 方案 2002 ASCO 术 后放化 疗对 T3N0 仍然是有争 议 的 直肠癌的辅助放化疗 多个 期 临 床研究 显 示： 使用 辅 助放化 疗 可以减少大 约 50% 的局部
11、复 发 率 辅助放疗的价值 Stage II/III 期直 肠 癌患者的 辅 助放 疗 局部复 发 率： 15-22% 5 年生存率： 50-57% 放 疗剂 量 45Gy， 1.8Gy/Fraction Boost 5-9Gy Results of Adjuvant Radiotherapy Series Local failure(%) Survival GISTG7175 11 54% (8-years) 79-47-51 14 53% (5-years) 86-47-51 9-11 60-70% (4-years) INT 0114 9-13 78-80% (3-years) NSAB
12、P R-02 8 62-65% (5-years) 直肠癌的新辅助放化疗 正在成为以上 中低位直肠癌的金标准 术前放疗的得益 生物学方面： 术 中播散 放射敏感性 功能方面： 保留括 约 肌的可能 手 术 方面： 切除率 毒性反 应 ： 急性毒性反 应 III期随机临床试验 11个已 发 表的 术 前放 疗 的 III期 试验 均 显 示有降低局部复 发 ，其中 5个达到有 统计 学意 义 只有 Swedish 试验 有 统计 学意 义 的生存率提高 术前放疗 是否与化 疗 的 联 合 短程 /常 规 放 疗 对 括 约 肌保留的作用 毒性反 应 术前治疗 回 顾 性分析提示 : 术 前 联
13、合治 疗 比 单纯 放 疗 有效 病理 CR率 : 9-29% 局部复 发 率 :0-5% 术 前治 疗 的毒性比 术 后治 疗 稍低 III 度： 21-25% 短程快速放疗 可降低局部复 发 术 后死亡率高 （ 4% vs 1%） 降低分期？ Adequate to enhance SP？ 间 隔 时间 10天，无明 显 降期 （ JCO 19（ 7）： 1976-1984， 2001） 与化 疗联 合？ 术前治疗的括约肌保留 7个 试验报 道 -319例 所有病例均 经临 床 评 估需接受 APR 术 前治 疗为 放 疗 45-50.4Gy 5-Fu 4-6周后手 术 括约肌保留 肛门括
14、约肌的保留 肛门的括约肌保留 术 前放 疗 的一个主要目的是保留肛 门 括 约 肌 常 规 分割放 疗 45-50.4Gy， 1.8Gy/次， 4-6周后手 术 急性反 应 恢复 增加 肿 瘤退 缩 降期 Current Swedish Rectal Cancer Trial 剂 量 手 术时间 25Gy 1周 25Gy 推 迟 （ 4周） 50Gy 推 迟 （ 4周） 随机分 组 II or III直肠癌的新辅助放化疗 较 低的并 发 症 降低局部复 发 增加保肛机会 增加生存率 Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S124
15、 (German) 新辅助放化疗的治疗结果 Results EORTC FFCD Polish German 急性毒刑反 应 54% 15% 18% 27% 完全有效 13.7% 11.7% 16% 8% 保肛率 55% 53% 58% 69% 局部复 发 率 8.7% 8% - 6% 总 生存率 65% 67% - 74% Lisa M ASCO 2005 CAO/ARO/AIO 94(德国 ) 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4 T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4 NEJM， 351： 1731-1740， 2004 术前与术后放疗比较
16、 5-year Post-op （ %） Pre-op（ % ） P value Local Recurrence 11 7 0.02 Distant Meta 34 30 0.52 DFS 55 59 0.23 OS 73 78 0.53 吻合口狭窄 8.5 2.7 0.001 保肛率 19(16/83) 39(41/105) 0.004 CAO/ARO/AIO 94 NEJM， 351： 1731-1740， 2004 直肠癌新辅助放射治疗剂量 小 剂 量短程放射治 疗 5Gy X 5/25Gy（瑞士） 中 剂 量常 规 分割治 疗 1.8 2Gy /45-50GY（德国） 新辅助放化疗后
17、的手术时机选择 短程小 剂 量：放 疗结 束后 7 10天手 术 肿 瘤退 缩 不明 显 ，手 术 困 难 ，（ 时间经济 效益 ） 中 剂 量常 规 分割：放 疗 后 4 6周手 术 临 床研究 显 示 :较长 的 时间间 隔使 组织 水 肿 消退 ， 肿 瘤消退明 显 ，便于手 术 。 新辅助放化疗的化疗药物选择 5FU 5FU MMC 希 乐 达 XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化 疗 +靶像治 疗药 物 剂 量、用法、 疗 程 选择 新辅助放化疗的疗效判断 肛指 检查 MRI直 肠检查 PET检查 病理 检查 新辅助化疗后手术并发症 多数研究手 术 并 发 症有增加 但手
18、 术 死亡率不增加 并 发 症增加主要怕吻合口瘘，国外多通 过 横 结肠预 防性造瘘解决 我院 经验 吻合口瘘增加，是否 预 防性造瘘根据具体情况。 直 肠 MILES术 后 伤 口愈合影响不大 新辅助放化疗后 pCR的治疗选择 大多数 专 家 认为 ：根治性切除，争取保肛 中 剂 量放化 疗 很 难 完全消 灭肿 瘤， pCR 临 床无法判断 少数研究 显 示：部分病人可以密切 观 察随 访 PCR判断方法与可靠度 巴西的直肠癌放化疗研究 256例患者 T1， T2， T3， T4期 接受新 辅 助放化 疗 观 察 组 ： 71例在治 疗 后第八周 获 得 临 床完全 缓 解接受随 访 治 疗组 ：其他患者接受治愈性手 术 ，其中 22例 标 本中未存在 肿 瘤 结 果 5年生存率 无病生存率 - 71例 观 察 组 100% 92% 治 疗 88% 83% 谢谢
