1、起搏器适应证 北京大学人民医院 王龙 症状 + 记录到的事件 病历中的 ECG记录非常重要 ! 可靠的起搏适应证= 起搏适应证 症状 头晕，黑朦，阿 -斯综合征 但也可以包括 : 易怒 易疲劳 健忘 心悸 胸痛 呼吸困难 没有症状能装起搏器吗？ 1991 ACC/AHA指南 1998 ACC/AHA指南 2002 ACC/AHA/NASPE指南 2007 ESC/EHRA指南 1993 CHRS指南 1998 CHRS指南 2003 CSPE共识 心脏起搏与 ICD指南之路 2006 CSPE指南（ CRT） 2006 ACC/AHA/ESC指南 (SCD) 2005 ESC指南（ CHF）
2、2005 ACC/AHA指南 2002 CHRS/CSPE（ ICD） 2003CHRS指南 1984 ACC/AHA指南 2008 ACC/AHA/HRS指南 2008年 5月， ACC/AHA/HRS联合发布 了 “心脏节律异常器械治疗指南 ” 分类与证据等级 分 类 I类 Should 获 益 风险 IIa类 Reasonable 获 益 风险 IIb类 Considerable 获 益 风险 III类 No 风险 获 益 证 据等 级 证 据等 级 A 数据来自 多个 随机 对 照 临 床 试验 或 荟 萃分析 证 据等 级 B 数据来自一个 单 一 的随机 对 照 临 床 试验 或大
3、型的非随机 研究 证 据等 级 C 专 家 们 的 共 识 和 /或 小型 研究， 回 顾 性 研究以及登 记记录 窦房结功能不良 症状性 心动过缓，包括导致症状的 频发停搏 症状性 变时功能不良 必需药物治疗所致的 症状性 心动过 缓 I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII HR3.0s 无明确诱发事件的晕厥，颈动脉窦按 压停搏 3.0s（ 2008新增） 症状严重的神经源性晕厥，自发或直 立倾斜试验中记录到心动过缓 （降级 ） I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII VPS-II等研究提示：永久起搏治疗并不总能减少神经心源性晕
4、厥的发生 指南推荐： 起搏不能作为大多数神经心源性晕厥患者的一线治疗。但对某些患者 起搏治疗确实有效，且晕厥发作前无或很少出现前驱症状、发作时伴有复 杂心动过缓或停搏患者及其他治疗失败的患者可考虑植入起搏器。 I IIaIIbIII症状严重的神经源性晕厥，自发或直立倾斜试验中记录 到心动过缓 2002IIa类 降级 2008年 无症状，颈动脉窦刺激呈现高敏心脏 抑制反应 情境性血管迷走性晕厥，可有效避免I IIaIIbIII I IIaIIbIII 颈动脉窦高敏综合征与 VVS 持续性、长间歇依赖性 VT，不论有 无 QT延长 先天性 LQTs高危患者 SND患者，预防症状性、难治性、 反复发
5、作性 AF I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII 抗心动过速起搏 频发或复杂的 PVCs，无 VT ，无 LQTs（新 增） 可逆性原因所致 TdP（新增） I IIaIIbIII I IIaIIbIII 抗心动过速起搏 无其他起搏适应证的预防 AF （ 2008新增） I IIaIIbIII 起搏预防房颤 儿童、青少年和先天性心脏病患者 高 II度或 III度 AVB导致症状性心动过缓、心室 功能不良或心输出量减低者应接受永久起搏器植 入 窦房结功能不全导致与年龄不协调的心动过缓 症状者应接受永久起搏器植入，此处心动过缓的 定义随患者的年龄和预期心率而变化
6、预期不能恢复或手术后持续 7天以上的 术后高度 II度或 III度 AVB应接受永久起搏器植入 I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII 临床研究证实：外科术后发生一过性房室阻滞的患者 将来发生持续性房室阻滞的可能性很大。 指南建议：术后出现一过性房室阻滞和遗留的双分支 传导阻滞的患者，如发生不明原因的晕厥，应引起重视 ，新增为起搏器治疗适应证。 先天性心脏病外科术后发生的不明原因的晕厥， 合并一过性 CAVB，除外其他原因后 I IIaIIbIII （新增） 先天性心脏病术后出现无症状的一过性房室阻滞 ，并可恢复正常房室传导者 先天性心脏病外科术后出现伴或不伴一
7、度房室阻 滞的无症状双分支阻滞，但无一过性完全房室阻滞 者 无症状的二度 I型房室阻滞 最长停搏时间 40bpm的无症状 性窦性心动过缓患者 I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII LVEF35%,QRS0.12s， 窦性心律 ， NYHA III或 IV 级，优化药物治疗（ CRT-P和 CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s， 房颤 ， NYHA III或 IV 级，优化药物治疗（ CRT-P和 CRT-D） LVEF35%,QRS0.12s， NYHA III或 IV 级，优化药物治疗， 频繁依赖心室 起搏 （ CRT） I
8、 IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII 严重收缩功能不良 CRT LVEF35%,QRS0.12s ， NYHA I或 II级 ，优化药物治疗，有其他植入起搏器或 ICD的适应证 无症状 LVEF降低患者，无其他起搏适应 证 因非心脏疾病导致功能状态和预期寿命 严重受限的患者 I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII 严重收缩功能不良 CRT HCM患者，具 SND或 AVB起搏器适应 证 药物难治性有症状的 HCM患者， LVOT梗阻较重。猝死高危者植入双 腔 ICD 无症状，或药物可控制症状 有症状，但无 LVOT梗阻证据 I I
9、IaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII I IIaIIbIII HCM起搏治疗 C Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 1. 房室阻滞 慢性房性 心律失常 房室同 步 频率适 应 No Yes 频率适 应 No 心房起 搏 Yes VVI VVIR No Yes VDD 频率适 应 DDD DDDR No Yes No
10、Yes VVI VVIR No Yes YesNo 窦房结功能不良 No AAI AAIR DDDRDDDVVI VVIR Yes No Yes No Yes No Yes Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Figure 2. AVB证据，或可能进展为 AVB 频率适 应 房室同步 频率适应 频率适应 窦房结疾病 窦缓 房室阻滞 否 是 变时功能不全 不存在
11、 变时功能不全 存在 /不存在 房性快速心律 失常：存在 房性快速心律 失常：不存在 DDDR+MPV IIa 类 证据等级 C DDDR+MPV+ANTITACHY IIb 证据等级 C AAIR I类 证据等级 C DDDR+MPV IIa类 证据等级 C 变时功能不全 存在 /不存在 房性快速心律 失常：不存在 DDDR+MPV I类 证据等级 C 对窦房结疾病， VVIR和 VDDR模式不合适且不推荐。如果存在房室阻滞，则 AAIR也是不恰当的。 ANTITACHY = 具有抗心动过速程序的起搏器； MPV = 最小心室起搏，包括不同的最小化右心室起搏的 程序：包括 AVSH， MVP
12、， AAISafer,. 欧洲 2007指南 2008 ACC/AHA/HRS指南 ICD亮点 1. ICD一级 预防指征接受 SCD-HeFT标准（ LVEF35%， NYHA II III） 2. 新增列出遗传性心律失常和某些非缺血性心肌病 的 ICD适应证 3. MADIT II适应证（缺血性心肌病， LVEF 30% ， NYHA I）从 IIa升为 I类 4. 强调 ICD一级预防，针对优化药物治疗、且预期 生存 1年以上的患者 2008 ACC/AHA/HRS指南 ICD亮点 5. 强调在 ICD植入前进行独立的危险评估，包括患 者的意愿 6. 鼓励优化程控，以尽可能减少非必要的心
13、室起搏 7. 无症状心动过缓（尤其夜间）不鼓励植入起搏器 8. 新增加了电池耗竭前的起搏器 /ICD程控 加强起搏器的随访 监测时间表（ */次） Guideline I 单腔起搏器 1月 2月 3年 3年后 每 2周 每 2月 每月 双腔起搏器 1月 2 6月 7月 3年 3年后 每 2周 每月 每 2月 每月 Guideline II 单腔起搏器 1月 2月 4年 4年后 每 2周 每 3月 每月 双腔起搏器 1月 2月 2.5年 2.5 4年 4年后 每 2周 每 3月 每 2月 每月 Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e162. Table 4. 谢 谢！ 谢谢！
