1、常见疾病的诊断思路 和平医院 周陵 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性感冒 特点：全身症状重，血白细胞少，核左 移，淋巴细胞相对高，流行。 治疗：对症治疗。 发热 感染性发热 病毒性感染 急性病毒性肝炎 特点：发热，肝功能异常。 治疗：干扰素 +泛昔洛韦 或：拉米夫定 +阿地福韦。 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性乙型脑炎 特点：发热，高颅压，脑脊液异常。 发热 感染性发热 病毒性感染 脊髓灰质炎 特点：双相热型（发热 13 天无热，后再次 高热），盛汗、头痛、肢体痛、感觉异常 。夏秋季 15 岁儿童多发，抗体阳性。 发热 感染性发热 病毒性感染 传染性单核细胞增多症 特点： 1、发热、
2、头痛、咽炎、颈淋巴结肿大 。 2、血中异型淋巴细胞达到白细胞总数 10%或绝对数达每立方毫米 1000个。 3、血清嗜异性凝集滴度达 1： 64或更 高。 发热 感染性发热 病毒性感染 流行性出血热 特点：发热、出血与肾脏损害、头痛、腰痛 、 眼痛、醉酒状、流行地区。 发热 感染性发热 立克次体感染 斑疹伤寒 特点：冬季流行，虱子传媒，高热、寒战、 剧烈头痛、肌肉痛、眼结膜、面部 充血。 46 天出疹。 发热 感染性发热 细菌感染 急性局灶性细菌感染 共性：高热、伴恶寒或寒战，血象升高，核 左移并有局部性炎症病症。 核左移：杆状核细胞正常 14% ，大于 6% 为核左移，提示急性细菌感染。 核
3、右移：正常中性粒细胞为三个叶， 5个叶 大于 3%核右移。见于巨幼贫。 发热 感染性发热 细菌感染 常见于下列疾病 上感、肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、 肾周围蜂窝组织炎、肾周围脓肿、臀肌脓肿 细菌性肝脓肿、膈下性肝脓肿、心包、脑、 妇科性炎症等。 治疗：依药敏选用抗生素。 发热 感染性发热 细菌感染 -败血症 败血症 血培养确诊，依药敏选用抗生素，常 为金葡菌其次为大肠杆菌，尽可能查找感 染灶。 发热 感染性发热 细菌感染 -结核病 以急性粟粒性肺结核、结脑常见。 肺结核 1、原发型肺结核 2、血行播散型肺结核 3、继发型肺结核 4、结核性胸膜炎 5、其它肺外结核 6、菌阴性肺结核 发热
4、感染性发热 细菌感染 -结核病 继发型肺结核 1、浸润性肺结核 2、空洞性肺结核 3、结核球 4、干酪样肺结核 5、纤维空洞性肺结核 发热 感染性发热 细菌感染 -伤寒 特点：高热、神志呆滞、相对缓脉、脾大 蔷薇疹、白细胞减少、淋巴细胞升 高，肥达氏反应阳性。 发热 非感染性急性发热 1、风湿热：发热、关节痛、心脏改变、血 沉 快、 C反应蛋白阳性、抗 “O”升高 2、急性系统性红斑狼疮 3、急性白血病 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 喉及气管异物（儿童） 喉水肿 支气管哮喘 自发性气胸 肺血栓栓塞症（ PTE） ARDS 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 特点 急性起病，儿童青年时起病
5、，可有家族 史，秋冬季多发，发作时双肺干罗音，支气 管解痉药有疗效。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 治疗 1、 B2肾上腺受体激动剂 2、抗胆碱药 3、茶碱类 4、糖皮质激素 5、 LT调解剂（白三稀受体拮抗剂） 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗。 作用时间： 46 小时。 长效：福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗。 作用时间： 1012 小时。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 喷雾剂（ MDI） 1、沙丁胺醇喷雾剂 每喷 100微克，每日 3-4次， 1-2喷 /次 2、福莫特罗喷雾剂
6、 每喷 4.5微克，每日 2次， 1喷 /次。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 B2肾上腺素受体激动剂 口服：沙丁胺醇或特布他 林 2.4-2.5mg， Tid， po 静脉： 5%葡萄糖 250ml 沙丁胺醇 0.5mg 20-40/分 静点。 雾化吸入：沙丁胺醇 5mg+5-20ml盐水， 雾化吸入。 急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 抗胆碱药：与 2受体激动剂联合吸入有协同作用 ，适用于夜间哮喘及多的患者。 异丙托溴胺喷雾剂，每日 3喷。 泰乌托品（噻托溴胺），选择性作用 M1、 M3受体，作用更强，更 持久。 LT调节剂（白三稀受体拮抗剂） 孟鲁司特 支气哮喘急性呼吸
7、困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 茶碱类 口服：口服给药以选用控（缓）释剂为佳 。 静脉： 25%葡萄糖 20ml+氨茶碱 0.25 iv，（均速 17分钟注完）。 即之： 5%葡萄糖 250ml+氨茶碱 0.25 0.6-0.8mg/（ kg.h）静点。 即： 0.5mg/10滴 /0.5ml/min， ivgtt。 支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 糖皮质激素 吸入治疗是目前推荐长期治疗用法。 低剂量 中剂量 高剂量 倍氯米松 200-500 400-1000 大于 1000 布地奈德 200-400 400-800 大于 800 氟替卡松 100-250 250-500
8、大于 500 （单位：微克 /日） 支气哮喘急性呼吸困难 肺源性呼吸困难 -支气哮喘 口服：强地松：（龙） 30-60mg/d症状缓解 后逐渐减至 10mg/d停药。 静脉：甲泼尼龙： 80-160mg/d 地塞米松： 10-30mg/d 急性呼吸困难 自发性气胸 特点：骤然发病，患侧胸痛，呼吸困难， 进行性呼吸困难多为张力性气胸， 胸部 X线可诊断。 气胸程度的判定：面积与量：侧胸壁与肺 1cm面积 25%， 2cm为 50%。大于 2cm大量 ，小于 2cm为小量。肺尖：大于 3cm为 大量，小于 3cm为小量。 急性呼吸困难 自发性气胸 治疗： 1、保守治疗：小量、首发、闭合 -镇静、镇
9、痛、 吸氧。 2、排气治疗：小量气胸，呼吸困难轻，心肺功能 尚好，闭合 -每次排气量少于 1000毫升。 3、胸腔闭式引流：不稳定、呼吸困难明显，肺压 缩程度较重，交通或张力性气胸。 治疗并发症：脓气胸、血气胸、纵隔、皮下气肿 。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 特点：同 时 出 现 呼吸困 难 、胸痛及咯血，血 浆 D 二聚体 升高。磁共振助 诊 。（血 -D 二聚体小于 500微克 /L有排 除 PTE价 值 ） 大面 积 PTE：休克、和低血 压为 主要表 现 。 非大面 积 PTE：不符合以上大面 积 PTE的 标 准。 治 疗 ： 1、溶栓治 疗 ：适合于大面 积 PTE，
10、时间 窗一般定 为 14天以内。 a、 2万 单 位 /Kg尿激 酶 持 续 静点 2小 时 。 或 b、 rt-PA50mg持 续 静点 2小 时 。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 治疗： 1、溶栓治疗：适合于大面积 PTE，时间窗 一般定为 14天以内。 a、 2万单位 /Kg尿激酶持续静点 2小时。 或 b、 rt-PA50mg持续静点 2小时。 应用尿激酶溶栓后每 24 小时测定一次凝血酶原 时间（ PT）或活化部分凝血活酶时间（ APTT） ，当其水平下降至正常值的 2倍时，即应启动规范 化肝素治疗。 急性呼吸困难 肺血栓栓塞症（ PTE） 2、抗凝治疗： 应用低分子肝素钙
11、可不查 APTT和调整剂量，疗程 5天。 华法林：肝素应用 1-3天加用华法林，最初剂量 为 35mg ，与肝素重叠应用 45 天， 2天测 INR ，达到 2.5（ 2.03.0 ）时停用肝素，单独口服华 法林治疗，一般疗程 3-6个月。 注：华法林所致出血可以用维生素 K拮抗。 3、其他治疗：手术，介入等。 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 特点：劳力性呼吸困难 -端坐呼吸 -夜间阵发性 呼吸困难 -急性肺水肿。 治疗： 1.坐位，双腿下垂。 2.吸氧。 3.吗啡 3-5mg静脉注射（老年患者酌情减量或改 为肌注），必要时间 15分钟重复一次。 4.快速利尿剂 .速尿
12、40mg静脉注射。 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰 5.血管扩张剂 . a.硝酸甘油 .从微克 /分起量， 10分钟调整 1次，每 次增加 5-10微克 /分，以收缩压达到 90-100Hg 为度。（ 20微克 -200微克 /分） b.硝普钠 .以 0.3微克 /（ Kg.min）起量，最高剂量 为 5微克 /Kg.min），不宜连续用药超过 24小时。 c.重组人类脑钠肽（ rhBNP） .具有扩管、利尿、 抑制 RAAS和交感活性作用，有望成为更有效的 扩管药用于治疗 AHF。 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 应用输液泵给药量的计算公试 设：所给的药物总毫
13、克数为 M。 所给的液体总毫升数为 N。 输液泵每小时所进的毫升数为 X。 每分钟所给药物的微克数为 Y。 则： X=0.06N/M.Y 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 6.正性肌力药 . a.多巴胺：小于 2-3微克 /Kg.min，用于 AHF伴低血压患者。大于 5微 克 /Kg.min，因可兴奋 a受体，而增加左室后负荷和肺动脉压而对患者 有害。 用法： 5%葡萄糖 250ml 多巴胺 60mg / 120微克 /0.5ml/min ivgtt b.多巴酚丁胺 .（ 120-1200微克 /min） 用法： 5%葡萄糖 250ml 多巴酚丁胺 90mg/ 180微克
14、 /0.5ml/min ivgtt （多巴酚丁胺可使心律失常发生率增加，应特别注意。） 急性呼吸困难 心源性呼吸困难 急性左心衰（ AHF） 7.洋地黄类药物： 西地兰 0.2mg-0.4mg/次， 2小时可酌情再 给 0.2mg-0.4mg， 24小时总量可达 0.8mg- -1.2mg。 咯血 支气管扩张症 特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯 血，肺 CT检查助诊，高分辨 CT（ HRCT） 敏感性更高。 肺结核 肺癌 胸痛 冠心病 -心绞痛 冠心病 -心肌梗死 急性心包炎 主动脉夹层瘤 心脏神经官能症 胸痛 冠心病 心绞痛 心绞痛 . 特点：一、诱因：劳力、情绪激动、饱餐、 寒冷。 二
15、、部位：胸骨上段或中段或心前 区，常向左臂内侧左肩放射。 三、性质：压迫感、压榨样、紧缩 性，偶伴恐惧、濒死感。 四、持续时间： 3-5min，不少于 1min， 不超过 15min。 五、缓解方式：休息或含服硝酸甘油后 1-2分钟 缓解。 体征：可伴面色苍白，出冷汗，血压升高，心率增快。 胸痛 冠心病 心绞痛 治疗： 发作期：停止活动，镇静，吸氧，应用硝 酸甘油。 缓解期：硝 +A+B+C方案 硝 -硝酸酯类制剂：扩张静脉，减轻心脏前负 荷，扩冠。 1.硝酸异山梨醇酯片 520mg Tid 口服 2. 5 单硝异山梨醇酯 2040mg Tid 口服 A-阿斯匹林：拜阿斯匹灵 100mg 晚餐
16、后 口服 B-B 受体阻滞剂：降低心率、降低血压、降低心肌收缩 力 -降低心肌耗氧量，为劳力性心绞痛首选。 代表药：倍他乐克：从小剂量起，一般 12.5mg Bid 口服 C-钙通道阻滞剂 首选：拜心同 30mg 每是一次 口服 曲美他唪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供需平衡 20mg Tid 餐后口服 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 特点： 持久的胸骨后剧烈疼痛 血清心肌酶坏死标记物增高 心电图进行性改变 心律失常、休克、或心衰。 （注意心电图演变过程，注意胸痛开始的 时间） 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 心肌酶对心梗时限的判定 开始升高 高峰 持续时间（ H） 肌红蛋白 2 12
17、 24-48 肌钙蛋白 I 3-4 11-24 7-14（天） T 3-4 24-48 10-14（天） CK-MB 4 16-24 3-4（天） 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 一、介入治疗：有条件医院 二、静脉溶栓疗法：撑握适应症与禁忌症 常用：尿激酶 150-200万单位 0.9%盐水 100毫升 / 70滴 /分 静点 30分钟 有条件者可用 rt-PA 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 三、消除心律失常 1.发生心室颤动或持续多形性室性心动过 速时尽快采用非同步或同步直流电复律。 2.室早、室速： 50-100mg利多卡因 iv，每 5-10分钟重复一 次，至室早消失或总量
18、达 300mg，继以 1-3mg/min ivgtt （ 100mg加入 5%葡萄糖 100ml 1-3ml/min ivgtt）， 反复时应用胺碘酮治疗。 3.缓慢性心律失常可用阿托品 0.5-1.0mg 肌注或静注。 4.二、三度房室阻滞宜用人工起搏器。 5.室上性快速心律失常选用维拉帕米。 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 四 .控制休克 1.补充血容量：用低分子右旋糖酐或 5-10 %葡萄糖。 2.应用升压药：多巴胺 100mg 5%葡萄糖 250ml/ 200微克 /0.5ml/min.ivgtt。 3.应用血管扩张剂 .当按上述处理血压仍不 回升，而肺动 脉楔压（ PCWP）增
19、高心排血量低或周围血管显著收缩以 致四肢厥冷并有发绀时，硝普钠 15微克 /分 ivgtt 或硝酸 甘油 10-20微克 /分 ivgtt。 4.其他：纠酸、脑保护、注意肾功能，必要时应用洋地黄 制剂。 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 六 .其他治疗 . 在起病早期如无禁忌症尽早使用 B-阻，有禁忌可选用地尔 硫卓。 ACEI与 ARB. 早期应用低剂量开始，可改善恢复期心肌重塑，降低心衰 发生，降低死亡率。 极化液疗法 . 抗凝疗法 .单独应用较少。 并发症的处理 .栓塞 -抗凝，室壁瘤 -手术，乳头肌功能不全 严重可手术，梗塞后综合征应用皮质激素或阿斯匹林。 胸痛 冠心病 急性心肌梗
20、死 -治 疗 五 .治疗心力衰竭 . 应用吗啡或杜冷丁和利尿剂为主，或血管 扩张剂多巴本分丁胺 10微克 /（ Kg.min）或 ACEI短效制剂。 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 七 .右心室梗死的处理 . 伴右心衰低血压，无左心衰时宜扩容，输 液 1-2升血压仍不回升以多巴酚丁胺为优， 不易应用利尿剂。 胸痛 冠心病 急性心肌梗死 -治 疗 八 .非 S-T抬高的心梗处理 . 住院病死率低，再梗率高，心绞痛再发率和远期 病死率高。 不易溶栓。 低危组（无合并症，血液动力稳定，不伴胸痛者 ，以阿斯匹林和低分子肝素钙治疗为主。 中危组（伴持续或反复胸痛，心电图无变化或 S-T段压低 1m
21、m上下者）和高危险组（并发心源 性休克，肺水肿者或持续低血压）以介入治疗为 首选，余治疗同上。 胸痛 -急性心包炎 急性纤维蛋白性心包炎 . 特点：心前区痛为主，性质尖锐与呼吸有 关，可向颈部肩部（左侧）、左臂、左肩 胛骨放射痛，心包摩擦音是其典型体征。 心电图特征：除 AVR导联外大多数导联 S-T 段弓背向下的抬高。 治疗：病原学治疗。 主动脉夹层瘤 特征： 突发急性剧烈而不能耐受的疼痛。 休克、虚脱与血压变化。 超声、 CT血管造影，螺旋 CT、磁共振血管造影 特异性达 98%， DSA更佳主动脉逆行造影可确诊 。 分型： 1型：从升主动脉 -胸主动脉 -腹主动脉。 2型：局限于升主动脉
22、。 3型：左锁骨下动脉。 主动脉夹层瘤 治疗： 内科药物治疗： 一、降压：静点硝普钠迅速将收缩压降至 小于 100-120mmHg或更低。 二、 B-受体阻滞剂：防止夹层进一步扩展 。 三、介入治疗 . 四、外科手术。 心脏神经官能症 排除性诊断 . 水肿 心源性水肿 肾脏疾病引起的水肿 肝脏疾病引起的水肿 营养不良性水肿 内分泌障碍疾病所至水肿 水肿 -心源性水肿 特点： 1.心脏病史 . 2.水肿逐渐形成，从下肢到全身。 3.比较坚实，移动性小。 常见于右心衰竭、心包炎。 治疗：治疗原发病 . 水肿 -肾原性水肿 特点： 1.肾病的征象（血尿、蛋白尿、管 型尿、高血压）。 2.水肿发生迅速
23、，开始可有全身性 水肿，从眼睑颜面到全身。 肾炎性水肿：血尿、蛋白尿、管型尿 球管功能失调。 肾病性水肿：蛋白尿，高度水肿，高胆固 醇血症，低蛋白血症。 水肿 -肝病性水肿 病因： 醛固酮灭活下降 -醛固酮水平升高 -水钠 潴留。 白蛋白合成减少 -低蛋白血症 -水肿 . 水肿 -营养不良性水肿 特点： 低蛋白血症 . 维生素 B1缺乏症（湿性脚气病）。 主要症状：食欲不振，手足麻木，衰弱、四肢运 动障碍，膝反射消失与全身性水肿。重者可出现 心脏症状（脚气病性心脏病），可危及生命。 应用维生素 B1治疗后病情迅速改善，对诊断有一 定帮助。 内分泌障碍疾病所至水肿 垂体前叶功能减退：大多为产后大
24、出血所引起，典型的粘 液性水肿，呈皮肤增厚、干而有鳞屑，毛发脱落稀疏。 粘液性水肿： 特点：皮肤受压时无明显凹陷，颜面及下肢出现水肿 ，严重病倒出现心包、胸膜、腹腔积液。全身表现不能解 释的乏力、怕冷、皮肤苍黄干燥、水肿、毛发脱落、反应 迟钝、便秘、月经不调、贫血。 病因： 1.甲亢术后或 131碘治疗后。 2.继发垂体前叶功能减退。 3.与慢性甲状腺炎功自身免疫有关。 高血压 高血压分为原发性和继发性高血压，要诊 断原发性高血压必须除外继发性高血压。 继发性高血压： 一、肾性高血压 . 二、肾血管性高血压 . 三、原发性醛固酮增多症 . 四、嗜铬细胞瘤 . 高血压 -肾性高血压 特点： 1.
25、肾功能不良后出现高血压。 2.肾小球滤过功能障碍（蛋白尿）合 并贫血。 3.血压高且难以控制。 治疗：限盐，三种以上降压药联用，应包 括 ACEI或 ARB。 高血压 -肾血管性高血压 特点：血压迅速增高，舒张压升高为主， 上腹部血管杂音，肾动脉造影确诊。 治疗：介入或药物治疗，一般禁用 ACEI或 ARB。 高血压 -原发性醛固酮增多症 机理：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮 - 保钠排钾 -水钠潴留 -血溶量增加 -血压升高。 特点：高血压，低血钾，高尿钾，无力，周期性 麻痹，烦渴，多尿，血肾素活性降低，血尿醛固 酮升高。超声、放射性核素、 CT确定病变部位与 性质。 治疗：首选手术治疗
26、，药物：螺内酯和长效钙拮 抗剂。 高血压 -嗜铬细胞瘤 机理：嗜铬细胞间歇或持续释放过多的肾 上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。 特点：阵发性血压升高伴有心动过速、头 痛、出汗、面色苍白。此时血、尿儿茶酚 胺及其代谢产物显著升高。超声、放射性 核素、 CT或磁共振可作定位诊断。 治疗：首选手术治疗，不能手术者选用 a和 B受体阻断剂联合降压。 原发性高血压 诊断原发性高血压必须除外继发性高血压 诊断标准收缩压和舒张压间是 “和 ”、 “或 ”的 关系 高血压定义为收缩压大于等于 140和（或） 舒张压大于等于 90 高血压分 3级，收缩压每级加 20，舒张压每 级加 10 高血压病的危险因素 用于
27、分层的危险因素：男性 55岁，女性 65岁；吸烟；血胆 固醇 5.72mmol/L；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发 病年龄女性 65岁 55岁） 靶器官损害：左心室肥厚（ ECG或超声心动图）；蛋白尿和 /或血肌酐轻度升高（ 106-177 mol/L）；超声或 X线证实 有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重 度高血压性视网膜病变 原发性高血压 高血压心血管危险分 4层： 1.只要有并发症的均为极高危 2.有三个危险因素或糖尿病或靶器官损害的 3级为极高危余为高危 3.12 个危险因素 3级为极高危余为中危 4.无危险因素的依 1、
28、2、 3级分为低危、中 危、高危 原发性高血压 -恶性或急进型 病情急骤发展，舒张压持续大于等于 130mmHg 并有头痛，视力摸糊，眼底出血和视乳头 水肿 肾脏损害突出 病情发展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒 中或心衰 原发性高血压 -并发症 1.高血压危象 2.高血压脑病 3.脑血管病 4.心力衰竭 5.慢性肾功能衰竭 6.主动脉夹层 原发性高血压 -治疗 利尿剂 B 受体阻滞剂 CCB ACEI ARB （推荐小剂量） 原发性高血压 -治疗 1.脑血管病和降压治疗 降压缓慢，平稳。可选用： ARB、长效 CCB、 ACEI或利 尿剂。单药小剂量开始，再缓慢增加剂量或联合治疗。 2.冠心病：
29、宜选用 B 受体阻滞剂、 ACEI和长效钙拮抗剂 ，尽量可能选用长效制剂 3.心力衰竭：无症状心衰应选用 B 阻和 ACEI，小剂量开 始。有症状应采用 ACEI或 ARB、利尿剂和 B 阻联合治疗 。 4.慢性肾功能衰竭：积极降压，常用 3种以上降压药。 ACEI或 ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，在低血容量 或血肌酐超过 3mg/dl可反而使肾功能恶化。 5.糖尿病：积极降压， ACEI或 ARB和小剂量利尿剂。 几种常见高血压急症的处理原则 脑出血：当血压极度升高（大于 200/130mmHg） 时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值 不能低于 160/100mmHg。 脑梗死：一
30、般不做降压处理。 急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静点，也 可口服 B-阻和 ACEI。目标是疼痛消失，舒张压小 于 100mmHg。 急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油，必要时应用利 尿剂。 上消化道出血 诊断思路： 呕血、黑便 失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或便潜血阳性 Hb、 RBC、血红细胞比容下降 上消化道出血 上消化道出血 常见疾病 消化性溃疡 -病史 +胃镜 肝硬化 -病史 +B超 +生化 全身性疾病 -病史 非常见疾病：食管炎、食管癌、胃癌、急性 糜烂出血性胃炎、胃泌素瘤。 上消化道出血 出血量的估计 潜血阳性 5-10毫升 黑便 50-100毫升 呕血 250-300毫升
31、心血管反应 400-500毫升 周围循环衰竭 大于 1000毫升 上消化道出血 -治疗 1.一般治疗：需急救治疗，要有急诊意识！ 2.积极补充血容量。 补液：输平衡液或糖盐水。 输血：红细胞或全血。 紧急输血指征： 改变体位出现晕厥、血压下降和心律加快。 失血性休克。 Hb下降至 70g/l，红细胞压积下降至 25% 上消化道出血 -治疗 3.止血措施： 食管、胃底静脉曲张破裂大出血 药物止血 血管加压素：通过对内脏血管的收缩作用 减少门脉血流量，降低门脉压。 用法： 0.2U/min-0.4U/min 即： 5%葡萄糖 250毫升 垂体后叶素 100U / 0.2U/0.5ml/min 上消
32、化道出血 -治疗 研究表明，只有达到上述较大剂量该药才 能发挥止血效果，但些剂量不良反应大， 常见有腹痛、血压升高、心律失常、心绞 痛，严重的可发生心梗。可用硝酸甘油静 点。 三甘氨酸赖氨酸加压素，不良反应少，因 价格昂贵，目前国内未推广。 上消化道出血 -治疗 生长抑素 奥曲肽（善得定、善宁） 0.3mg（ 3支） 5%葡萄糖 250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持续静点 72小时 或： 思他宁 3mg（ 1支） 5%葡萄糖 250ml / 6ug/0.5ml/min 持续静点 72小时 上消化道出血 -治疗 凝血酶 1000U Q4H-Q8H 口服 立止血 1000
33、KU iv 以后 1000KU Bid im3天 去甲肾 8mg+100ml盐水 0.51H/ 次 口服， 3- -4次无效停用。 气囊压迫止血，目前不推荐首选。 内镜治疗 外科手术 上消化道出血 -治疗 非静脉曲张上消化道出血 消化性溃疡 抑制胃酸分泌的药物：血小板聚集及血浆凝血 功能所诱导的止血作用需在 PH大于 6.0时才能有 效发挥，而且新形成的凝血块在 PH小于 5.0的胃 液中迅速被消化，因些，抑制胃酸分泌提高胃内 PH值具有止血作用。 常用： H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂静点。 内镜治疗、手术治疗、介入治疗。 急性腹痛 诊断思路 ？急性胃炎，急性肠炎。 特点：阵发性腹痛，无固定压
34、痛点，肠鸣音亢进，水样腹泻。 ？急性梗阻性化浓性胆管炎。 特点（寒战发热、右上腹痛、黄胆、休克、神经系统症状） Rheynlds 五联征。血象白细胞升高。 ？急性胆囊炎。 特点：寒战、发热、恶心、呕吐、胀气、右上腹痛，血白细胞总数增 多，核左移。 Mnrphy氏征阳性。 B超、 CT ？急性阑尾炎。 ？急性胃穿孔。 ？急性腹膜炎。 ？急性心肌梗死。 ？急性胰腺炎。 ？ 阵发性腹痛，无固定压痛点，肠鸣音 亢进，水样腹泻。 可能是 急性胃炎，急性肠炎。 ？ 寒战高热、右上腹痛、黄胆、休克、 神经系统症状、血象白细胞升高。 可能是 急性梗阻性化浓性胆管炎 ？ 寒战发热、恶心、呕吐、胀气、右上腹 痛，
35、血白细胞总数增多，核左移。 Mnrphy 氏征阳性。 可能是 急性胆囊炎 ？ 转移性右下腹痛、恶心、呕吐、右下腹 压痛、腹膜刺激征阳性。 可能是 急性阑尾炎 急性腹痛 -急性胰腺炎 慨念：是多种病因导致的胰酶在胰腺内被 激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血、甚 至坏死的炎症反应。 特点：急性腹痛，恶心，发热和血清淀粉酶增高 。 血清淀粉酶测定：起病后 6-12小时开始升高， 48小时开始下降，持续 3-5天。超过正常 3倍可 确诊。出血坏死型血清淀粉酶可正常或低于正常 。 尿淀粉酶测定：发病 12-14小时开始升高，持续 1-2周。 B超、 CT可提供诊断，增强 CT是诊断胰腺炎坏死 的最佳
36、方法。 正常胰腺 CT CT 急性腹痛 -急性胰腺炎 急性胰腺炎 CT改变 急性腹痛 -急性胰腺炎 急性胰腺炎 CT改变 急性腹痛 -急性胰腺炎 急性胰腺炎 CT改变 急性腹痛 -急性胰腺炎 急性胰腺炎 CT改变 急性腹痛 -急性胰腺炎 -治疗 禁食、胃肠减压。 抗胆碱药。 抑制胃酸分泌。 生长抑素：应用善宁或思他宁，持续静点 3- -7天。 生命体征监测，吸氧。 急性腹痛 -急性胰腺炎 -治疗 生长抑素的应用 奥曲肽（善得定、善宁） 0.3mg（ 3支） 5%葡萄糖 250ml / 0.6ug/0.5ml/min ivgtt 持续静点 72小时 思他宁 3mg（ 1支） 5%葡萄糖 250ml / 6ug/0.5ml/min 持续静点 72小时
