1、 年神经内科质量与安全管理小组工作计划 一、人员组成与职责 (一)、人员组成 组长：李玉生 组员：岳术义 卢波 何妮娜 (二)、科室质量与安全管理小组工作职责 1、在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗、 护理质量与安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控。 2、根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安 全管理小组年度活动计划和年终总结，完善科室质量与安全管理相关制度并督促落实。 3、每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全 隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规
2、范、医院规章 制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科 室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。 4、根据医院保定市第二中心医院质量与安全管理考核方案下达的质量管理目标， 收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关 质量管理方法与工具进行科室的质量管理。 5、认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要求，及时通报医院质量管理信息，严格 执行各项医疗、护理核心制度，提高医疗质量，保障医疗安全。 6、贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理规章制度，对科室医护人员 进行医疗质量与安全教育，提高医护人员的医疗风险、安全责
3、任意识以及质量管理理论和 实际操作能力。 7、每月由科室主任（护士长）主持召开科室质量与安全管理活动会，分析探讨科室医 疗质量状况、存在问题以及改进措施，并做好会议记录。 2、质量管理目标 1 医疗核心制度落实率 100% 2 院内急会诊到位时间 10 分钟 3 三基三严技术操作考核合格率 100% 4 平均住院日 15 天 5 住院患者危重比 15% 6 常见并发症发生 同比下降或合理 7 临床路径管理 按医务科要求 8 住院单病种管理 按医务科要求 9 大额医疗费用患者病情分析率 100% 10 住院超 30天患者病情分析率 100% 11 入出院诊断符合率 95 12 临床主要诊断符合率
4、 60 13 CT检查阳性率 60 14 MRI检查阳性率 60 15 大型 X光机检查阳性率 50 16 住院危重患者抢救成功率 80 17 治愈好转率 90 18 药品收入占医疗总收入比例 45 19 住院患者抗菌药物使用率不超过 60% 20 门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20% 21 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD 以下 22 接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30% 23 开展成分输血比例 85 24 输血适应征合格率 90 25 营养食堂患者就餐率 70% 26 患者各类知情同意书签署率 100% 27 死亡病例讨论、疑难病例讨论率达到 100% 28
5、甲级病历率 90 29 危重患者访视率 100% 30 住院患者随访率 80% 31 不良事件报告率 95% 32 各种检查申请单合格率 90 33 护理核心制度落实率 100% 34 急救物品完好率 100% 35 病床使用率 85-93% 36 基础护理合格率 90 37 分级护理合格率 90 38 危重患者护理合格率 90 39 护理技术操作合格率 95% 40 患者身份识别正确率 100% 41 患者病情评估率 100% 42 用药正确率 100% 43 输血操作合格率 100% 44 医疗器械消毒灭菌合格率 100% 45 医疗垃圾、被服、待消毒器械转运 符合医院要求 46 门诊处方
6、书写合格率 95 47 门诊病历书写合格率 90 48 法定传染病报告率 100% 49 门诊三次确诊率 90 50 严格执行首诊医师负责制不无故推诿患者 100% 51 门诊患者满意度 90 52 医院感染发生率 同比下降或合理 53 医院感染现患调查实查率 96 54 出院患者满意度 90 55 大型医疗设备安检率 100% 56 消防器材配置合理，维修养护及时，完好率 100% 57 卫生达标 95 分 58 新开展新技术、新项目不少于 2项 59 人才培养：2013 年送出 1人外出进修 3、落实措施： 1、组织学习并落实各项法律、法规，特别是核心制度，定期由科主任及护士长组织将各项
7、法律、法规及各项核心制度讲解，使每个人对其有一个系统的认识并将其制度化，并定期 考核。 2、落实岗位职责，由专人负责监督落实各项岗位责任制度的实施，并定期向李玉生主任汇 报，形成奖惩措施，落实情况由李玉生主任负责监督。 3、三基三严培训，由科主任督导，带教干事牵头组织科室的三基三严的培训、考核、每个 月实现闭卷考试，合格率达 100%，不合格者待岗。 4、掌握诊疗规范及操作流程，由带教干事将和我科相关的各项诊疗规范及操作流程熟练掌 握，统一考试，合格率达 100%。 5、加强脑梗塞单病种管理，统一管理流程，应用到日常工作中，严格按照“缺血性脑血管 病治疗指南”，规范治疗。 6、加强临床路径管理
8、，发现问题，制定改善计划并监督实施，防止漏报。 7、规范抗生素合理应用，坚决执行“中华人民共和国药品管理法”杜绝滥用抗生素，一旦 查出严惩不贷。 8、加强病房管理，美化环境，温馨和谐，与时俱进。 9、加强优质护理服务工作，责任制整体护理落实到位，基础护理合格率90%。 10、及时上报不良事件，做到及时分析、整改，减少不良事件的发生。 11、落实药品不良反应报告制度。认真学习药品不良反应报告制度，及时发现、及时报告， 查找原因，及时处理，杜绝医疗事故。 12、落实手卫生制度，提高医务人员手卫生的依从性，减少院内交叉感染的发生率。 13、做好院感的管理工作，对科内感染病例及感染环节进行监测，采取有
9、效措施，降低本 科室在医院感染上的发病率，有流行趋势时及时报感染办，并积极协助处理。 14、规范医疗文件书写，严格按照卫生部、卫生厅“病历书写基本规范”进行书写，严格 执行三级医师查房制度，提高病历质量，出院病例由质控医师进行初评，科主任把关，达 甲级病例后方可送病案室。定期抽查部分病例，对存在问题提出整改意见，制定严格的奖 惩措施。 15、医疗器械管理,各个医疗器械由专人管理，责任到人。及时发现问题，及时解决。 16、严格落实临床输血技术规范 、 医疗机构临床用血管理办法 ，指导临床对血液制品 的合理使用，对临床严重的输血反应进行调查处理。定期组织科室医务人员考试。 四、考核及奖惩： 1、对需进行单病种管理、临床路径管理的病例，每日登记在册，专人督导。 2、加强抗菌素应用的管理，发现滥用抗菌素者，给予待岗处理。 3、病房医疗质量监控量化考核的满分为 100分，如检查的各项所得总分大于 70分为合格， 每月定期公示。 4、重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，并取消当年先进个人评审资格。 5、科室质控小组对每位管床医师运行病例进行质量监控，科室质控员对出院病人的病例二 级质量控制。 2013年 1月 11日
