1、慎重对待老年人输液 卫生部北京医院卫生部北京医院 曾昭耆曾昭耆 静脉输液是医学的重大进步 n 从临床医学发展沿革看，在没有注射用药的时 代，病人只要连续几天滴水不进，就几乎意味 着死亡。 5060年前，许多霍乱病人就死于上 吐下泻所致水、电解质失衡，简单地输入葡萄 糖盐水，就能挽救他们的生命 n 而如今，通过中心静脉插管输入葡萄糖、电解 质、氨基酸、脂肪乳、维生素等，就能使肠管 大部切除的病人长期存活 一分为二看输液 n 输液是一种常用的治疗方法，大家司空见惯 ，觉得没什么。实际上对它也应一分为二， 即它既是一种良好的给药途径，又可能导致 某些危险，关键在于使用得当 n 输液是 “强迫机体接受
2、 ” 时间、成分、浓 度、酸碱度、速度、总量 ，没有选择或 拒绝的余地 据报道： n 静脉输液时，看似透明的液体中可能存在不 溶微粒。这些微粒是钙、硅、铝等无机微粒 及炭黑、纤维、结晶体、玻璃屑和细菌、霉 菌芽孢以及塑料、橡胶、中药胶体微粒等 n 某医院曾在 1毫升青霉素 和 0.5的葡萄糖 液中检出粒径在 2-16微米的微粒 542个；在 1 毫克 20的甘露醇液中检出粒径在 4-32微米 的微粒 598个 n 故声称： “ 输液是不容忽视的 杀手 ” 输液目的 n 静脉给药 n 补充液体、营养（晶体 /胶体） n 纠正 /维持电解质 /酸碱平衡 n 稀释体内毒素，促进毒物排泄 n 保持静脉
3、通道 输液量 /速度 n 儿童 10-20滴 /分 n 成年人 40-60滴 /分 n 老年人？ （一般 / 特殊？ 与目的相关 ） 输液部位 n 上、下肢静脉 （正中、踝 常规部位） n 小静脉 （手、脚、头皮） n 中心静脉 （颈、锁骨下 上腔静脉、股 下腔静脉） 持久、大量、快速、高浓度、刺激性 n 动脉 局部给药 （化疗、溶栓） 案例 1 n 一位 60多岁的男性中层干部，于盛夏 8月离 京到某海滨城市出差。当地热情接待，宴 会上吃了不少海鲜。当夜发生腹痛，愈来 愈重，伴恶心、呕吐 n 急送医院， 诊断：绞窄性肠梗阻 n 急症手术 n 术中发现小肠大段坏死，决定切除约 1.5米， 端
4、-端吻合后，平安返回病房 n 术后病人一般情况尚好，但心率持续快，达 120140/分。主管医生考虑可能有心衰，但 给予西地兰 0.4毫克共三次后仍无改善 n 惟恐耽误病情，故即通过长途电话请我院尽 快派医生前往，协助诊治 n 医院领导决定让我去，故嘱我与他们直接通 话。询问了病情和处理经过之后，我建议即 刻给予葡萄糖盐水，适量加入氯化钾，以 100120滴 /分速度静脉滴入，半小时后再电 话联系一次。如无效，我马上前去 n 半小时后，来电话称，情况明显好转，心率 7080/分，平稳。并说，我可以不去了 n 在没有见病人的情况下 “电话指挥 ”，并不 值得提倡。因为单凭别人介绍的情况很可 能不
5、全面，不确切，甚至可能出差错 n 而且，不亲自询问和检查病人，医生很难 获得真实的具体印象。特别是，当时打长 途电话远不如现在方便，对方心情又急， 叙述条理性较差。比如，只说病人血压较 低，问多少也马上回答不出 n 对这个病人，我主要是从外地医生的讲述 中注意到，他们考虑病人年老，又是干部 ，态度十分谨慎。特别是怕引起心衰，所 以从接诊开始到围手术期，静脉输液速度 都很慢 n本来，夏天出汗就较多，宴会时难免 也有些出汗，剧烈腹痛又会增加出汗 ，呕吐也再加重失水，估计手术前已 有脱水 n加上手术中不免失血，术后又禁食， 胃肠减压（持续吸出胃肠内液体） 从理论上说 n 胃肠道 24小时分泌的各种消
6、化液 总量为 20006000毫升 n 但在正常情况下绝大部分回收 n 胃肠减压情况下回收大大减少 n只要认真考虑 “水和电解质平衡 ”的问 题，就不难发现，这些因素的综合结 果，很可能导致严重脱水 肠梗阻 n 肠梗阻是指 由于病理因素引起的肠道内容 物通过障碍 。 是外科常见的急腹症之一， 其患病率仅次于急性阑尾炎和胆囊炎 n 基本原因可分为 机械性、麻痹性和血管性 n 如按是否引起肠壁血液供应障碍，又可分 为单纯性和绞窄性 n 绞窄性肠梗阻指肠腔内容物的通过和肠壁 的血液循环均发生了障碍，可能由肠系膜 血管病变直接引起，也可由机械性肠梗阻 发展而来，常伴有严重并发症，甚至引起 死亡 n 一
7、般讲，闭塞性肠扭转和肠套叠容易发生 梗阻肠段的血液循环障碍，导致绞窄性肠 梗阻 n 但这位患者是否是在肠扭转或肠套叠基础 上形成，不了解 n 对老年人，特别是在急症处理时，为防止 发生心力衰竭，适当控制入液量当然应该 。但与此同时又决不能忽视入液量不足可 能导致的严重后果 n 从水和电解质失衡角度看，这种情况叫做 低容量状态，是由于体内液体的丢失超过 了液体的摄入。丢失的途径可能为 ： 经胃肠 呕吐、腹泻、胃肠减压或造瘘等 。失水的同时并有电解质丧失 上消化 道失水主要为酸性胃液，故可致硷中毒； 下消化道失水主要为硷性肠液，故可致酸 中毒。（但前者的硷中毒可被失水后循环 障碍、代谢紊乱引起的酸
8、性代谢产物抵消 ） 这种患者常伴有失钾，原因是： 经胃肠丢失 血容量不足引起醛固酮增多致肾排钾 经肾 主要病因为尿崩症。 经皮肤及呼吸道 高温、疼痛致出大汗。 体腔内积液 胸水、腹水、心包积液，客观 上使循环液量减少 n 这个病人主要是经胃肠和皮肤、呼吸道失水 。此外，老年患者肾脏浓缩功能较差，也不 能除外经肾失水的成分 n 通常，血容量减少 10%时血压可大致正常 ，但心率增快；如减少 10%-25%，血压即降 低，特别是病人坐起时明显 周围循环衰竭 n 对血液循环来说，回心血量减少，使心搏 出量降低，引起反射性心率增快 n 这种情况，属于周围循环衰竭，因而强心 药不会有效，必须补充液体，增
9、加循环血 量，才可能使之改善 n 这就是我建议他们试行快速输液半小时的 临床思维结论 周围循环衰竭的表现 n 若对这个病人仔细查体，会发现失水的相应 症状 /体征，如神志淡漠、疲乏无力、明显口 渴、体位性眩晕，重者可抽搐昏迷。血压低 ，尿量减少，眼球柔软，皮肤弹性减低等 n 若做漂浮导管检查，更会得到与心力衰竭相 反的血流动力学客观数据（肺毛细管压降低 ） n 但仅凭对病史和治疗经过的仔细分析，也应 能得出基本正确的估计 严重脱水的危险性 严重脱水使循环血量减低、血液浓缩、血 流阻力增大本身，就可能诱发脑血栓形成 和心肌梗死等严重心脑血管病，因此很值 得重视 当时情况紧急，必须尽快纠正，实际上
10、不 容许我举棋不定，犹豫不决，更不容许等 我赶去后再处理 n 我向他们提醒了要考虑低血容量的问题， 并建议采取一点试探性措施。我提出以每 分钟 100120滴快速静脉输液半小时，并不 能完全补足患者的血容量，只不过起一种 鉴别作用，即证明他并非充血性心衰而已 n 我相信，在确定了诊断后，那里的医生们 就能够做进一步的处理。比如，根据血钠 或血球压积来估计补液总量 n 输液速度，初期可快些，第一小时可补 10002000ml，但必须严密观察心血管负担 情况 应该说，这个病人的治疗是在那些医生主持 下完成的，我不过是起了点提示作用 案例 2 n 男性 73岁，因昏迷约 2小时被送入院。以往 有高血
11、压，近 1周来有口渴多饮、多尿，家 人见其明显消瘦。昨天起嗜睡，并曾呕吐 查体： 神志轻度昏迷，呼之有反应，瞳孔 对光反射存在。呼吸稍快，不深，血压 90/60，心率 100/分，腹软，触诊时呻吟， 肝脾不大 化验： n 血红蛋白 17.1g/dl，血球压积 55%，白细胞 33109/ L， n 血糖 1800mg/dl(100mmol/L) 酮体（一）， n 肌酐 2.5mg/dl，钠 140 meq/L，钾 3.8 meq/L ，（计算出血清渗透压为 387毫渗 /kg）。尿 糖 +，丙酮（一） n 诊断： 糖尿病，非酮症高渗综合征 n 非酮症高渗综合征是糖尿病的急性并发症 之一 n 与
12、糖尿病酮症酸中毒相比，本病发病年龄 较高，多见于老年人，大多数为未被诊断 的或仅有轻型糖尿病者 n 从发病机理看，患者利用葡萄糖的能力低 ，但尚有足够胰岛素来抑制脂肪分解，故 能防止酮症发生 n 血糖过高引起的高渗性利尿可使体内水分丧 失 10%15%。由于血液浓缩，粘稠度增高， 容易发生血栓形成 n 临床表现： 患者一般昏迷较浅，而神经系统 功能障碍较多，如偏瘫、失语、眼球震颤、 斜视及癫痫样发作等。呼吸也快，但无典型 的 Kussmaul呼吸，也没有典型的丙酮气味（ 烂水果味）。化验所见主要为血糖极高，尿 糖强阳性而酮体（一） 非酮症高渗综合征 与糖尿病酮症酸中毒的主要鉴别 糖尿病酮症酸中
13、毒 非酮症高渗综合征 年龄 常见于儿童及中青年 常见于中老年 起病 快（数小时） 缓慢（数天） 糖尿病程度 中重度 轻度或不知 诱因 感染或停胰岛素 利尿剂、缺水、 激素、烧伤 症状、体征 呼吸深而快、丙酮气味 无 少有抽搐 常有抽搐 实验室 尿素氮 （ 40毫克 /分升左右） （ 70毫克 /分升以上） 葡萄糖 （一般 600毫克 /分升） （ 600毫克 /分升） 血清渗透压 （一般 350毫渗 /公斤） 治疗： n 由于患者脱水严重，应补充液体和给予胰岛素。以 往主张用低渗盐水（ 0.45%氯化钠），目的是补充水 分而不致钠过高，但后来发现可能引起脑水肿和溶 血，故认为用等渗盐水好些 n
14、 补液总量可按体重的 1015%估计，最初 2小时可进入 等渗盐水 12升， 4小时补入失水量的 1/3， 12小时内 补入失水量的 1/2加尿量，其余的在此后 24小时内补 足 n 如病情复杂，为防止脑水肿、肺水肿发生，补液不 宜过快过多，可以在 23天内补足，即 “ 渐进达标 ” n 使用胰岛素应特别谨慎。因患者常有血压 低，尿少，大剂量胰岛素使血糖迅速下降 ，可致血压更低，尿量更少，病情反而加 重。一般在输液中加普通胰岛素静滴，每 小时 46u（第一天最好不超过 100u） n 经输液，血糖被稀释并向细胞内转移，同 时尿量增多，常导致血钾下降，故应及时 补钾 (见尿补钾 )。最初可每小时
15、给予 15%氯 化钾 10ml加入生理盐水 1000ml内滴入，其 后依化验及心电图结果决定给钾剂量 n 治疗过程中应每 24小时测血糖， 血糖降至 250mg/dl(14mmol/L)时开始补糖液 n 由于这种病并发症多，病死率高，且需要反 复做化验检查来指导用药，使血糖及渗透压 过高的情况在被纠正过程中保持水和电解质 正常，并防止输液过快引起心衰，在基层处 理有一定困难，一般应转往上级医院 n 基层医生对本病应该了解，如果没有认识， 就可能延误病情 案例 3 n 一位 50多岁的男性患者，上消化道大量出 血，重度休克。外科医生认为只有手术才 能挽救生命，要求内科先协助解决休克问 题。内科医
16、生通过快速输血等措施，尽可 能将血压提升维持正常后，送病人入手术 室。但还没开始手术，病人就发生了急性 肺水肿。原来手术医生没有及时减慢滴速 ，病人经抢救无效，死在手术台上 n 这是一个令人遗憾的病例 对于出血性休克，给予输血应该说是正确的 n 本例和案例 1恰巧相反，属于一种特殊的高容量状 态。 通常，高容量状态是缓慢出现的，如肾脏疾 病、慢性肝病和心力衰竭等 n 高容量状态表现 ? n 一般处理： 严格限盐，限制水入量，给予利尿剂 ，急重者可做透析 n 本例患者由于短期内输入了大量的以全血为主的 胶体，使心脏突然承受了过重的负担，且不能像 一些水和晶体液那样容易被清除 n 关键在于输血过程
17、中观察严密，预防出现 关于输血 n 任何治疗措施都是 “ 双刃剑 ” ，包括输血 n 本例输血是必要的，但未及时减速 n 有的输血不必要，为 “ 保险 ” ，为 “ 特殊照顾 ” ，为 “ 表示重视 ” ，为 “ 安慰临终患者 ” n 后果是： 增加感染机会 导致严重不良反应 癌症患者复发率 另一例 n 有个医生的老父亲是农村的 “ 老革命 ” 。 30多年前，家里通知说老人家发烧，可能 肺炎，让他回去看看。回到家，见医生正 在给病人输液 n 问输的是什么？医生说， 50%葡萄糖 n 原来，当时为了照顾老革命，村干部叫用 的，他赶紧叫停下来。如果继续输，很可 能导致医源性高血糖和非酮症高渗综合
18、征 输液和口服、皮下、肌内、静脉注射等，都是常 用的给药途径。它们之间并不存在谁好谁不好的 问题，应该说是各有优缺点，要看不同的目的 n 口服药吸收较慢，且大多不是 100%吸收； 万一有错，可通过引吐、洗胃等方式排除 ；口服液体和电解质，机体可根据需要选 择性地吸收 n 注射给药吸收较完整，起效较快，但为 “ 强制性 ” 即机体必须接受，难以清除 n和国外相比，目前我国多数医生有 输液用得较多的倾向，值得注意 “ 定期输液 ” 的问题 n 几十年前，医生们就发现，对于某些脑血管 供血不足的急性期患者，较快速地静脉输入 维脑路通、丹参、低分子右旋糖酐或 706代 血浆等药，可以通过改变血细胞表
19、面的电负 荷等机制，消除血细胞在血流中相互集聚成 串成堆的 “ 缗钱状态 ” ，减轻血流阻力，改 善脑供血 n 临床实践证明，这种疗法是有效的 红细胞的 缗钱状态 n 在此基础上，医生建议患者，除用药口服 外，半年或一年后再输液一疗程，以求巩 固疗效，防止再发。这就是 “ 定期输液 ” 的来历 （ 此做法缺乏 EBM科学证据 ） n 可是，后来变成了有病无病都输液，这就 更没有根据了。巩固疗效和预防疾病，减 轻阻力和稀释血液，毕竟是两种不同的概 念，不能随意混淆 n 血液粘稠度过高会使循环阻力增加，对心 脑血管病产生不良影响 n 但上述输液只能减轻血细胞集聚，所谓 “稀 释 ”血液的功能，还不
20、如定时饮水，安全、 省事 n 这几年，对 “血稠 ”的诊断有些扩大化。在一些 场合，几乎人人有份 n 分析原因，有的是检测仪器不可靠，有的是医 务人员对检测结果理解片面 （抽血时间） n 对血粘稠度真正高的人也应具体分析原因。例 如，血糖高、血脂高、红细胞过多、血液中存 在巨球蛋白或其他异常大分子物质，都可导致 血液粘稠度增高。由于存在不同的背景和不同 的机制，其治疗方法可能千差万别，决不应统 统 “一输了之 ” n 医生对各种心脏病患者输液非常谨慎 n 因为，循环血容量增多对心脏是一种负担 ，也是心衰病人发生水肿，必须用利尿药 的原因之一 n 特别是快速输入高浓度药液，往往使心脏 负担明显加
21、重，使原本问题不大的心脏也 受到损害 n 所以，即使对必须输液者，医生也要求滴 速尽可能慢些，因而并不主张一概使用这 种办法 n 事实证明，服用阿斯匹林类药物也能达到 这个目的，而且比它省事得多 n 我亲见过一些发生心房纤颤、心力衰竭或 心肌梗死的患者，他们的发病竟多少与这 种 “ 预防性输液 ” 有关，尽管所用药物不 同。说明它并不是一种毫无危险性的疗法 试想，一个原来没有大病的人，因为希 望预防某种还不一定发生的病，结果却引 起了更严重的后果，岂不是得不偿失？到 那时，可就追悔莫及了 n 为什么输液疗法近几年被用得那么广泛？ 其中夹杂有某些社会、心理和经济因素。 既有个别医生理解和使用上的
22、偏差，也有 一些病人不明就里的以讹传讹 n 原则上，临床医疗是一种高度个体化的工 作，特别讲究 “个体针对性 ”。就是说，很 难离开具体情况评论某个疗法好坏，只能 分析它对某个病人的某种情况是否适宜 n 已有不少事例表明，凡是一阵风似地刮起 的、大家都去赶浪头的疗法，往往言过其 实，总会有人使用不当，总会有人受到损 害 n 可见，输液虽然有效，但也有危险性。应 首先确认是否有适应证，是否必需。要明 确输液的目的，并按病情需要确定输液内 容、浓度、给药总量及速度，经常监测疗 效、心功能及有无其他不良反应 n 如确诊有脱水或周围循环衰竭，输液速度 可快些，但须监测心功能 （有无心衰、肺 水肿的症状
23、、体征） n 如仅为保持静脉通道，则应尽可能减慢滴 速，只要不凝血就可以了 谢 谢 )y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOg
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