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1、狂犬病暴露处理流程 急诊科 主任医师 肖彪 2011 2011 急救 继教 培训 流 程 图 2011 急救 继教 培训 狂犬病暴露预防处置工作规范 v 第一条 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬 病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口 、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。 v 第二条 按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级。 v 接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为 I级。 v 裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为 级。 v 单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开 放性伤口、粘膜被污染为 级。 v 第三

2、条 狂犬病预防处置门诊的医师在判定暴露级别后，根据需要， 要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措 施并获得知情同意后，采取相应处置措施。 v 第四条 判定为 I级暴露者，无需进行处置。 v 第五条 判定为 级暴露者，应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。 确认为 级暴露者且免疫功能低下的，或者 级暴露位于头面部且致 伤动物不能确定健康时，按照 级暴露处置。 2011 急救 继教 培训 v 第六条 判定为 级暴露者，应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫 制剂，随后接种狂犬病疫苗。 v 第七条 伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理。局部伤口处理越早越好， 就诊时如伤口已结痂或者愈合则不

3、主张进行伤口处理。清洗或者消毒 时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 v 伤口冲洗：用 20%的肥皂水（或者其他弱碱性清洁剂）和一定压力的 流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少 15分钟。然后用 生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口 处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。较深伤口冲洗 时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全 面彻底。 v 消毒处理：彻底冲洗后用 2-3%碘酒（碘伏）或者 75%酒精涂擦伤口 。如伤口碎烂组织较多，应当首先予以清除 。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第八条 如伤口情况允许，

4、应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性 使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上 区别对待。 v 伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气性敷料覆盖创面。 v 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需缝合的，在完成清创消毒 后，应当先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射， 使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于 2小时）再行缝合和包 扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 v 伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬 病病毒以外的其他感染。 v 第九条 特殊部位的伤口处理。

5、 v 眼部：波及眼内的伤口处理时，要用无菌生理盐水冲洗，一般不用任何消毒 剂。 v 口腔：口腔的伤口处理最好在口腔专业医师协助下完成，冲洗时注意保持头 低位，以免冲洗液流入咽喉部而造成窒息。 v 外生殖器或肛门部粘膜：伤口处理、冲洗方法同皮肤，注意冲洗方向应当向 外，避免污染深部粘膜。 v 以上特殊部位伤口较大时建议采用一期缝合（在手术后或者创伤后的允许时 间内立即缝合创口），以便功能恢复。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第十条 首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好。 v 接种程序：一般咬伤者于 0（注射当天）、 3、 7、 14和 28天各注射狂 犬病疫苗 1

6、个剂量。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种 1个剂 量。 v 注射部位：上臂三角肌肌内注射。 2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉 内注射。禁止臀部注射。 v 如不能确定暴露的狂犬病宿主动物的健康状况，对已暴露数月而一直 未接种狂犬病疫苗者也应当按照接种程序接种疫苗。 v 第十一条 正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬 病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗， 但优先接种狂犬病疫苗。 v 第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种 对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或 者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫

7、程序间隔时间相 应顺延。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第十三条 应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实 现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种 ，原则上就诊者不得携带狂犬病疫苗至异地注射。 v 第十四条 狂犬病病死率达 100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。 接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极 个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现接种者对正在使用的狂 犬病疫苗有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序 。 v 第十五条 冻干狂犬病疫苗稀释液应当严格按照说明书要求使用。 v 第十六条 被

8、动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射 。狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重 20个国际单位（ 20IU/kg）， 抗狂犬病血清按照每公斤体重 40个国际单位（ 40IU/kg）计算。如计 算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当 稀释到足够体积再进行浸润注射。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第十七条 注射部位如解剖学结构可行，应当按照计算剂量将被动免 疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应当进行浸润 注射。当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余被动免疫制剂时，应当将 其注射到远离疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于头面部、上肢及胸

9、 部以上躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群 （如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以 下躯干时，剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。 v 第十八条 如未能在接种狂犬病疫苗的当天使用被动免疫制剂，接种 首针狂犬病疫苗 7天内（含 7天）仍可注射被动免疫制剂。不得把被动 免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬 病疫苗和被动免疫制剂。 v 第十九条 对于粘膜暴露者，应当将被动免疫制剂滴 /涂在粘膜上。如 果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余被动免疫制剂参照 前述方法进行肌肉注射。 v 第二十条 注射抗狂犬病血清前必须

10、严格按照产品说明书进行过敏试 验。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第二十一条 再次暴露后处置。 v 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理 。 v 疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持 至少 1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完 成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需 要再次免疫；全程免疫后半年到 1年内再次暴露者，应当于 0和 3天各接 种 1剂疫苗；在 1-3年内再次暴露者，应于 0、 3、 7天各接种 1剂疫苗； 超过 3年者应当全程接种疫苗。 v 被动免疫制剂注射：按

11、暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗 （细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂。 v 第二十二条 使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情 况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗 体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（ RFFIT）、小鼠脑内中和 试验 2种方法。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第二十三条 不良反应处理参照 预防接种工作规范 （卫疾控发 2005 373号）进行。 v 第二十四条 狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂 犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。 v 第二十五条 暴露前

12、基础免疫程序为 0、 7、 21（或 28）天各接种 1剂量 狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后 ，在没有动物致伤的情况下， 1年后加强 1针次，以后每隔 3-5年加强 1 针次。 v 第二十六条 对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类 固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴 露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫 接种程序后需进行中和抗体检测。对一种疫苗过敏者，可更换另一种 疫苗继续原有程序。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 第二十七条 县级以上地方卫生行政部门应当对辖区内狂犬病暴露预

13、 防处置门诊进行合理布局。从事狂犬病暴露预防处置的医师须经县级 以上地方卫生行政部门培训考核合格后，方可上岗。 v 第二十八条 狂犬病暴露预防处置门诊应当具备必要的伤口冲洗、冷 链等设备和应急抢救药品。 v 第二十九条 狂犬病暴露预防处置门诊应当建立健全相应的管理制度 。主要包括冷链管理、知情同意书、接种登记、不良反应登记报告等 。 v 第三十条 如药典或者产品说明书的内容发生变更，本规范的相关内 容从其规定。 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 v 伤口处理的意

14、义 v 伤口处理具体步骤 v 伤口缝合的原则 v 被动免疫制剂作用机理 v 被动免疫制剂应用方法 v 被动免疫制剂 过敏处理 狂犬病暴露预防处置工作规范 2011 急救 继教 培训 狂犬病致病机理 v 病毒的侵入；病毒停留在伤口附近横纹肌细胞内缓慢 繁殖 1 2周 或更长 v 病毒由外周神经进入中枢神经；每天 12 100mm速 度转运，到达中枢而发病 v 病毒从中枢神经向各器官扩散 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 狂犬病暴露后的风险 v 头面部多处咬伤： 50 80 v 手指手掌手臂多处咬伤： 15 40 v 一般情况： 10以下是否发病跟很多因素有关 为什么不是 1

15、00%？ 2011 急救 继教 培训 人得狂犬病前提 l 破损皮肤或者粘膜受到狂犬病病毒污染； 而且一定有一个从 量变到质变 过程 l 机体对狂犬病没有 足够 抵抗力 2011 急救 继教 培训 伤口处理目的 l 最大限度清除污染在伤口上的病毒 1. 水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量 2. 狂犬病病毒对肥皂水、 75%酒精、碘制剂等较为敏感从而杀 灭病毒 规范的处理 可大大降低伤口内病毒残留量 2011 急救 继教 培训 狂犬病病毒的理化特性 v 对脂溶剂（ 肥皂水 、氯仿、丙酮等）、 乙醇 、甲醛、 碘制剂 以及季胺类 化合物、酸（ PH 4以下），碱（ PH 10以上）敏感，

16、容易被杀灭 v 对 日光、紫外线 和热敏感，病毒悬液经 56 30 60分钟或 100 2分 钟 即失去活力，因此也易被巴氏消毒法消毒 v 不易被酚或来苏尔溶液杀灭 v 对干燥、反复冻融有一定抵抗力 2011 急救 继教 培训 暴露分级释义 v WHO和我国均按照暴露性质和严重程度将狂犬病暴露 分为三级： I级 ：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤 2011 急救 继教 培训 暴露分级释义 II级 ：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损 ,在难以用肉眼判断

17、时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为 II级 . ，无疼痛为 I级 .不能够肯定时算 II级。 2011 急救 继教 培训 暴露分级释义 III级 ： 符合以下情况之一者 1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性 ”表示至少已 伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血 2.破损皮肤被舔：应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微 小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染：常见情况有与家养动物亲吻、小孩大 便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物 污染 出血的损伤或者粘膜接触 2011 急救 继教 培训 伤口处理时间 v 人被可疑动物咬、抓伤后，应立即进行受伤部位的彻 底清洗和消毒处理

18、 v 局部伤口处理越早越好 v 就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理 2011 急救 继教 培训 伤口处理具体步骤方法（一） 1. 首先检查受伤情况并且记录： l 特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经，血管，肌 腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 伤口处理具体步骤方法（二） 2. 保护伤口，清洗皮肤 . 用无菌敷料保护伤口 . 用无菌肥皂水清洗伤口周围，范围 15cm ，最好是 两遍 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 伤口处理具体步骤方法（三） 3. 消毒：碘酒，酒精或者碘伏消毒伤口周围 v 麻醉；损伤较

19、严重的伤口冲洗时很痛苦 注： II级暴露或者不严重的 III级暴露可以不经过这个步骤 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 伤口处理具体步骤方法（四） 5. 伤口冲洗 . 使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口 . 用 20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口， 较深伤口 冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创从而 做到全面彻底 交替至少 15分钟 . 用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液 吸尽，避免在伤口处残留肥皂水 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 伤口处理具体步骤方法（五） 6. 消毒伤口 l 彻底冲洗后用 2-3%碘酒

20、或 75%酒精涂擦伤口 l 如伤口碎烂坏死组织，应在彻底清除后再进行消 毒处理 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 伤口处理意义 v 伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过 伤口，均应由医务人员按照上述步骤规范处理 v 患者拒绝必须签字 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v第八条 如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤 口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动 物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基 础上区别对待 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v伤口轻微时，可不缝合，也可不包扎，可用透气 性敷料覆盖创面 v理解：非常小的伤口可以处理以后不

21、包扎 v可用透气性敷料覆盖创面；就是包扎的意思 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时，确需 缝合的，在完成清创消毒后，应当先用抗狂犬病血 清或者狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射 ，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（ 不少于 2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应 当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v以前为什么不主张缝合？伤口污染重感染概率高、 缝针把表浅病毒带入深处、缝合以后引流差 v感染概率相差很小！可是美容，功能恢复相差很大 v规范处理以后表面病毒含量大大降低、规范缝合不 应该

22、会增加风险 v规范处理以后残留病毒不可能自行引流出来 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v6-8小时以内、伤口污染轻的尽量一期缝合 v头面部伤口感染概率低，血运丰富适当延长 v有开放骨折，大面积肌肉撕脱伤、肌腱断裂情况谨 慎缝合最好是二期缝合 2011 急救 继教 培训 伤口缝合原则 v伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使 用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 缝合的方式 一期缝合 延期缝合 一期或者延期缝合原则 2011 急救 继教 培训 缝合的方式 v如何缝

23、合？ 先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗 体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于 2 小时）再行缝合和包扎 伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及 分泌物的排除 缝合应是松散的，以便于继续引流 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 缝合以后注意事项 每日换药 ,观察伤口情况 必要时拆除 2011 急救 继教 培训 缝合以后注意事项 l 如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除， 应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂 2011 急救 继教 培训 冲洗和消毒后伤口处理 v当伤口较深污染严重者： 注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微 生物感染 双氧水 201

24、1 急救 继教 培训 伤口缝合顺序 1. 冲洗伤口 2. 清创 3. 应用被动免疫制剂 4. 缝合伤口 5. 注射疫苗 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注意事项 头部 v 头部伤口与局部的头发密切相关 v 头部伤口清创前应剃去伤口局部的头发 v 头皮的血供丰富，容易出血， 处理时需加压止血 ，处 理后可用弹力网加压包扎止血 v 大伤口要缝合止血 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注意事项 面部 v 面部伤口与面部五官紧邻，清创时要用刺激性小的药 品，应该选 用碘伏而不用碘酒、酒精 v 面部伤口处理时候要考虑美观，尽量一期缝合 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注

25、意事项 颈部 v 要剃去伤口周围头发 v 注意伤口深部的大血管、神经 ：在麻醉、应用被动免 疫制剂时不能将药品误入血管里 v 处理伤口时不能误伤神经 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注意事项 四肢 v 相对简单 v 特别注意伤口很深时处理要彻底，必要时要扩创 v 注意 保护神经、肌腱 、血管 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注意事项 肩背部 v 肩背部伤口的处理时特别是浸润注射时要注意深度控 制 防止气胸 2011 急救 继教 培训 特殊部位伤口处理注意事项 眼内伤口 v 不用任何消毒剂 v 大量生理盐水冲洗 v 被动免疫制剂可以应用 2011 急救 继教 培训 特殊部

26、位伤口处理注意事项 口腔、外生殖器粘膜处理 v 大量清水冲洗， 注意冲洗时应方向向外 ，避免污染深 部粘膜 v 用碘伏等刺激性小的物品 v 可用被动免疫制剂 2011 急救 继教 培训 伤口处理总结 v 伤口处理非常重要 v 通过机械及消毒药品能够大大降低伤口内病毒含量，来降 低发病率及延长潜伏期 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂是什么 v被动免疫制剂理论上就是中和抗体 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂作用机理 v 传统上理由 2011 急救 继教 培训 被动免疫的原理 在第 0,3,7,14,28天使用单剂量人二倍体细胞培养的狂犬病疫苗后狂犬病毒 抗体滴度的变化 在疫苗能够产

27、生可检测到的抗体之前（ 7天），抗狂犬病免疫球蛋白在 患者被感染后的第一周提供被动保护 天 0.5 0,01 0,1 1 10 100 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 GMT (IU/ml) 狂犬病高风险感染期需要被动免疫 (RIGs) 安全期 WHO 血清阳转标准 2011 急救 继教 培训 被动免疫在体内代谢图 2011 急救 继教 培训 几何平均滴度 IU/ mL HRIG (Study 9) 应用狂犬病疫苗和 HRIG后人体内抗狂犬病毒的抗体反应 2011 急救 继教 培训 被动免疫的原理 2011 急救 继教 培训 被动免疫的原理 v

28、更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理 时残留的病毒，这样最大程度 降低伤口内病毒含量， 来降低发病率及延长潜伏期 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂适用人群 级暴露者 免疫功能低下者的 级暴露者 伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯 动物时的 级暴露者 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的种类 人源狂犬病免疫球蛋白 马源抗狂犬病血清：从 ERIG制成的高纯化 F（ ab） 2产品；即 马源狂犬病免疫球蛋白 2011 急救 继教 培训 人源狂犬病免疫球蛋白（一） v 优点 异源性小 接种不良反应发生率低 使用较为安全，不需做皮试 半衰期为 21天

29、左右 2011 急救 继教 培训 人源狂犬病免疫球蛋白（二） v 缺点 理论上存在感染 HIV/HCV的危险 价格较高 供应量很难保证 存在伦理道德问题 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清 （一） v 优点 不存在感染 HIV/HCV的危险 且价格较低 供应量保证 不存在伦理道德问题 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清（二） v 缺点 有异源性 接种不良反应发生率高 半衰期为 14天左右 有过敏风险 ,必须做皮试 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清如何做皮试？ 1. 抽取抗血清原液 0.1ml，加 0.9ml生理盐水 2. 抽取 0.1ml前臂掌侧皮内注射 0.0

30、5ml 3. 观察 30min 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（一） l 阴性： 皮丘小于 1cm， 红晕小于 2cm， 同时无其它不适反应 l 阴性反应：先注射 0.3ml原液，观察 30min无反应 l 可一次性全量注射，但在注射期间应严密观察接种 者反应，注射后还须观察 30min 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（二） l 弱阳性 如注射部位出现皮丘大于 1cm 红晕大于 2cm 特别是形似伪足或有痒感者 必须用脱敏注射法 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清的皮试结果判定（三） l 强阳性 局部反应特别严重：皮丘大于 1.

31、5cm 伴有全身症状，如荨麻疹、鼻咽刺痒、喷嚏等 建议 ：改用狂犬病免疫球蛋白如无法实施 时则采用脱敏注射法，并做好抢救 准备，以防发生过敏性休克 2011 急救 继教 培训 马源抗狂犬病血清的脱敏注射法 v 将剩余的 0.9ml原液加到 9.1ml生理盐水，配成 10ml脱敏液，分 数次做皮下注射 v 第一次 1ml，观察有无紫绀、气喘、呼吸急促、脉搏加快等，无 反应则第二次 2ml直到第四次 4ml，仍然无反应可缓慢全量注射 v 每次注射后观察 30min 有反应改用免疫球蛋白，脱敏过程必须有抢救准备 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的剂量 v 人源免疫球蛋白 20IU/kg v

32、动物源性抗血清 40IU/kg 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射方法和要求（一） l 应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施） l 开始疫苗接种后 7天内注射血清仍有效 l 尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清 实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须 具备对过敏反应的抢救能力 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射方法和要求（二） v 尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围 v 避免多次重复针刺进伤口 v 所有伤口均需覆盖 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射具体方法（三） v 在伤口内滴数滴被动免疫制剂 v 距伤口缘约 0.5-1cm沿伤口纵轴进针 ,

33、做环形 全层注射 2011 急救 继教 培训 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（四） v 避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织 v 进针深度应超过伤口的深度 v 浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（五） v 手指或足趾需要浸润注射，须防止因加压浸润过量液 体而使血液循环受损，引起缺血 v 当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应 将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（六） v 远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相 互间效价的影响 v

34、深部肌肉注射时，无需强调进行浸润注射，肌肉注射 即可 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（七） l 剩余被动免疫制剂推荐注射部位 头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如 斜方肌。疫苗接种于对侧 下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（八） v 伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量 不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免 疫制剂 适当稀释 到足够量，再进行浸润注射 v 需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否 足够，预先将被动制剂稀释后再进行浸润注射

35、 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（九） v 被动免疫制剂不足怎么办 ? 伤口处理更加彻底 ,必要时候延长伤口冲洗 先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口 高度怀疑是疯狗时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（十） v 不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位 v 禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 2011 急救 继教 培训 被动免疫制剂的注射注意事项（十一） v 对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上 v 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位 的深部肌肉内 2011 急救 继教 培训 过敏

36、性休克抢救（一） v 立即停用引起过敏的药物 v 保持呼吸道通畅以防窒息 v 紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开 v 药物抢救 : 一定是先用肾上腺素而不是激素 ， 还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂 2011 急救 继教 培训 过敏性休克抢救（二） l 具体步骤 1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供 2. 心电监测，注意观察生命体征变化 3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体 4, 肾上腺素和激素的应用 : 首先必须是肾上腺素 留观 24小时以上，约 25%患者 初期成功救治后 8小时内可再发 危及生命的过敏症状 2011 急救 继教 培训 过敏性休克抢救（三）

37、v 肾上腺素应用（ 1） 快速皮下或者肌肉注射 0.3 0.5mg，必要时每 15分钟重复 ， 2 3次 严重者 0.1mg， 5分钟内静脉缓慢注入（ 1： 10000）及 5 GS250ml 1mg，以 1 4ug/min持续静脉滴注 无心跳：参照心肺复苏指南，以 1mg静脉推注 2011 急救 继教 培训 过敏性休克抢救（三） v肾上腺素应用（ 2） 有心跳 ,有血压： 肌肉或皮下注射 0.3 0.5mg， 必要时每 15分钟重复， 2 3次 有心跳，严重者血压甚至为零： 0.1mg， 5分钟内静脉缓慢注入（ 1： 10000） 或以 5 GS250ml 1mg，以 1 4ug/min持续静脉滴注 无心跳： 参照心肺复苏指南 毫不犹豫快速大剂量肾上腺素 1-3mg加一个使用方法 （每 3分钟） 3-5mg (每 3分钟 ),以 4 10ug/min持续静脉滴注 2011 急救 继教 培训 过敏性休克抢救（四） v 肾上腺皮质激素应用 氢化可的松： 200 400mg/次，静脉滴入，可每 6小时重复 1 次，维持 24 48小时 地塞米松 ： 10 20mg静脉注射 甲基强的松龙 ： 80 120mg静脉滴入， 8 12小时重复一次， 维持 24小时或更长 激素 4-6小时才奏效 Think you