1、紧张型头痛的诊疗方法 头痛疾患的国际分类（第二版） 第一部分：原 发 性 头 痛 1偏 头 痛 2 紧张 型 头 痛 3 丛 集性 头 痛和其他三叉植物神 经 性 头 痛 4其他原 发 性 头 痛 第二部分： 继发 性 头 痛 第三部分： 颅 神 经 痛、中枢和原 发 性 颜 面痛以及其 他 头 痛 原发性头痛及继发性头痛的流 行病学统计结果 各种原因的原发性头痛的流行病 学统计结果 头痛的诊断 主要依据临床表现 ,主要是头痛的部位 ,性质 ,程度 ,持续时间 ,伴随症状 ,先兆表现和活动 的影响 头痛日记很重要 排除继发性头痛和其他类型原发性头痛 EEG,TCD不推荐为常规诊断检查 病史最重
2、要 : 原发性头痛没有客观检查 患者日记有助于了解发作规律 ,帮助诊断 不排除有不同的头痛类型 分别记录不同头痛 儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人 明显 前提是需要紧急处理的情况已排除 病史是诊断头痛的关键 病史的关键问题 时间 起病 ,频率 ,持续时间 特点 部位 ,程度 ,性质 原因 易感 ,促发 ,加重 ,缓解 家族史 反应 发作时的活动及其限制 药物 发作间期 感觉 ,担心 头痛患者的体检 体检对患者是种保证 注意查眼底 推荐查血压 注意查头颈肌压痛 查下颌和咀嚼活动 查脑膜刺激征 头痛疾患的国际分类（第二版） ICHD-2将头痛疾患分成 3部分：（ 1）原发性头痛 ；（ 2）继
3、发性头痛； (3)颅神经痛、中枢和原发 性颜面痛及其他头痛 每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继 发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。 如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛 的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发 性头痛， ICHD-2称该头痛为 “缘于 ”该种疾病的头 痛。 头痛疾患的国际分类（第二版） 头痛的诊断 出现以下情况考虑进行神经影像学检查 : 异常的神经系统检查发现 头痛频率或程度的急剧加重 头痛的性质发生变化 50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛 多种治疗无效的头痛 有头晕或麻木等其他症状 头痛诊断流程 详细的病史和体检 警示表现 排除继发头痛 考虑原发性 表
4、现不典型 ? 再排除继发头痛 无 无 原发性头痛 令人担忧的头痛红旗 “ SNOOP” 老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年 50（巨细胞动脉炎 ） 全身症状 (发烧，体重减轻 ) 或 次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症） 神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意 识） 发病：突然，意外的，或瞬间 以前的头痛病史：第一次头痛的或不同（在发作频 率，严重程度或临床特征的变化） 正常 CT不能排除的异常 静脉窦血栓形成 CNS 脉管炎 颞动脉炎 动脉夹层 血管的 肿瘤 脑炎 鼻窦炎 (蝶窦 ) 脑膜炎 感染的 特发性颅内高压 等密度硬膜下血肿 低压头痛综合征（脑脊液 漏） 其他 后颅窝病变
5、（肿瘤， Chiari畸形） 垂体肿瘤 /卒中 浸润中枢神经系统神经胶质瘤 脑膜癌 腰椎穿刺 与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发 作 初发不同寻常的严重头痛 头颅 CT阴性的霹雳头痛 亚急性渐进头痛 疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水 肿） 一个最常见，但最常忽略的疾病 发作性紧张型头痛年患病率 38.3% 慢性紧张型头痛年患病率 2.2% Schwartz BS et al. JAMA 2019;279:381-3 我国紧张型头痛的患病率 10.77% 曾用名 肌肉收缩性头痛 (muscle-contraction headache) 紧张性头痛 (tension headac
6、he) psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache psychogenic headache. 紧张型头痛 (TTH) 1. 偶发性 紧张型头痛 (1)与颅周肌肉紧张 有关 的 偶发性紧张型头痛 (2) 与颅周肌肉紧张 无关 的 偶发性紧张型头痛 2. 频发性 紧张型头痛 (1) 与颅周肌肉紧张 有关 的 频发性紧张型头痛 (2) 与颅周肌肉紧张 无关 的 频发性紧张型头痛 紧张型头痛的分型 紧张型头痛 偶发性 频发性 慢性 颅周肌肉 紧
7、张有关 颅周肌肉 紧张无关 有关 无关 有关 无关 1天月 15天月1天月 15天月 紧张型头痛 A. 头痛至少有以下特点中的 2个 : 1. 双侧头痛 2. 性质为压迫性或紧箍样 (非搏动性 ) 3. 轻到中度头痛 4. 日常活动如行走或爬楼梯不加重头痛 B. 符合以下两条 : 1.无恶心和呕吐 (可以有厌食 ) 2.畏光或畏声中不超过一个 C. 不能归因于其它疾病 发病机制 周围痛觉致敏 中枢痛觉致敏 周围痛觉致敏 肌筋膜触发点（牵涉痛） A和 C纤维 A纤维 痛觉调制物质释放 中枢痛觉致敏 脊髓后角或三叉神经核下端神经元致敏 丘 脑 和感 觉 皮 层 （ PAG抑制） 增强痛觉传递 Ce
8、phalagia 2019; 27:383-393 Neurophysiology of the tension-type headache mechanisms 临床神经生理学研究 肌电活动（ EKG） 颞肌的外感受性抑制（ Exteroceptive suppression of temporalis muscle） 瞬目反射（ BR） 三叉神经 -颈反射（ Trigemino-cervical reflex） 疼痛性屈曲反射（ Nociceptive flexion Reflex） 颌骨牵张反射（ Jaw-stretch reflex） 脑电图（ EEG） 视觉诱发电位（ VEP） 激光
9、诱发电位（ Laser-evoked potentials） 肌肉诱发电位（ Muscle-evoked potentials） 事件电位（ event-related potentials） TTH周围机制 双盲研究室所有 CTTH患者具有肌筋膜 触发点 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、 无力和活动受限 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变 headache2019;46:454-60 肌筋膜触发点的牵涉痛区 上斜方肌 枕骨下肌 胸锁乳突肌 半棘肌 颞肌 头夹肌 颈夹肌 肌筋膜触发点诱发牵涉痛区 紧张型头痛患者描述的痛区 颈源性头痛 是指由颈椎和 /或颈部软组织的器质
10、性或功能性 病损所引起的以慢性头部疼痛为主要临床表现 的一组综合征，疼痛性质是一种牵涉痛。 1983年， Sjaastad首次提出 “颈源性头痛 (Cervicogenic headache)”的概念。 1988年，国际头痛协会在对头痛进行分类时明 确列出 “颈部疾病相关性头痛 ”类别。 ICHD-II诊断标准 治疗 非药物治疗 药物治疗 非药物治疗 理疗 针灸 生物反馈 按摩 药物治疗 简单镇痛剂 简单复合镇痛剂 疼痛 非甾体类抗炎药 焦虑 肌肉松弛剂 肌肉收缩 抗焦虑药 简单镇痛剂 机制： 磷脂 抑制 花生四烯酸 还氧化酶 前列腺素 代表药物： 阿司匹林 300600mg q6h 对乙酰氨
11、基酚 1000mg(max) q6h 布洛芬 200400mg q46h 简单复合镇痛剂 加合百服宁 路盖克 Anacin(aspirin 400mg, caffeine32mg) Vanquish(aspirin227mg, acetaminophen 250mg, caffeine 33mg) 用法： 2片 q6h 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 类型 商品名 化学名 Nonaetylated salicylates Trilisate Choline magnesium trisalicylate Dolobid Difunisal Magan magnesium salicylate
12、（水杨酸镁） disalcid Salsalate（双水杨酸） Pyrrole acetic acids Indocin Indomethacin（消炎痛） Clinoril Sulindac（舒林酸） Tolectin Tolmetin（托美丁） Propionic acids Nalfon Fenoprofen（非诺洛芬） Ansaid Flurbiprofen（氟布洛芬） Motrin Ibuprofen（布洛芬） Rufen Ibuprofen（布洛芬） Orudis Ketoprofen（酮洛芬） Naprosyn Naproxen（萘普生） Anaprox Naproxed sod
13、ium（甲氧萘普酸钠） 非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 类型 商品名 化学名 Fenamates Meclomen Meclofenamate （甲氯灭酸盐 ） Ponstel Mefenamic acid （甲灭酸） Oxicams Feldene Piroxicam（吡罗昔康） Quinazolinone Biarsan Proquazone（普罗喹宗） Pyrrolo-Pyrroles Toradol Keterolac tromethamine ETTH的经典治疗药物为 NSAIDs 对乙酰氨基酚对中等程度 ETTH有效 尽量避免使用含有咖啡因或布他比 妥的复方止痛药，因为极有可能导
14、 致止痛药过量性头痛（ MOH) 三环类抗焦虑药物： 多虑平、阿米替林 5-HT受体再摄取抑制 剂： 盐酸氟西酊（百忧解 ） 喜普妙 复合 抗焦虑药物 黛力新 频发 ETTH和 CTTH 患者可以服用三环类 抗抑郁药，例如阿米 替林、去甲替林来有 效预防头痛的发生。 如果 TTH导致严重的 抑郁和焦虑状态，加 用 SSRI类药物是有效 的。 抗焦虑 /抑郁药物 肌肉松弛剂 盐酸乙哌立松（妙纳） 脊舒 氯唑沙宗 (Chlorzoxazone) 间恶酮 ( Metacalone) 盐酸乙哌立松治疗严重性 TTH的效果 60 50 40 30 0 1 2 3 4 5 6 7 8 (n) (44) (
15、45) (41) (39) (27) (27) (23) (20) (周周 ) meanSD 头痛记录头痛记录 (分分 ) Yasuda. Et al.: J. New Remedids Clinic. 40, 10, 152(1991) 用头痛日记 (一周的总评分 )评估 盐酸乙哌立松治疗紧张型头痛 所伴的肌肉僵硬的效果 Sakai, Classification, Mechanisms and Treatment (Raven Press), 255(1993) 1200 1100 1000 900 800 700 600 500 1st 2nd 1st 2nd P0.05 S(Kpa/c
16、m) (n=19) (n=17) 服药前服药前 服用服用 100mg 2小时后小时后 乙哌立松改善肌肉收缩 乙哌立松使用前后肌肉硬度的对比 (Sakai, Brain 2019) 试验方法 开放性研究 时间： 2019年 4 10月 患者 226例， 每日口服盐酸乙哌立松 150mg4周。 在疗程开始前用药后第 2周、 4周观察 记录头痛的强度（ VAS评分）、头痛部位、头 痛性质、发作形式、持续时间和发作频率、睡 眠时间、肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作 用 。 入选标准 1 符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准 2 头痛发作的频率： 15天 /月； 3 病史 :1月以上； 4 入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条件行 CT或 MR检查，证实合并有颈椎骨质增生或生理曲度 异常； 5 前 1周未服用止痛药、抗精神病药和其它肌肉松弛剂。 6 排除其它神经系统疾病所致头痛： 癫痫、精神病、痴呆、意识不清、妊娠、糖尿病、高血压、心脏 病、 肝肾功能不全、白细胞减少、其它严重疾病。 妙纳对头痛程度的改善 VAS评分评分 P0.01 N=187 P0.01 n=169 分分 谢谢 大家谢谢 大家谢谢 大家 谢谢听讲！
