1、 腹 部 检 体 中国医科大学附属盛京医院 内 科 田 丰 概述 l 腹部检查顺序 :视 、 听 、 触 、 叩 l 触诊最为重要，也最难掌握 第一节 腹部的体表标志及分区 体表标志 肋弓下缘 剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹直肌外缘 腹中线 腹股沟韧带 耻骨联合 肋脊角 腹部分区 四区分法 九区分法 四区分法 通过脐部 划一水平线 与一垂直线 两线相交 右上腹部 肝 胆囊 幽门 十二指肠 胰头 右肾 右肾上腺 结肠肝曲 右下腹部 盲肠 阑尾 升结肠 右输尿管 女性右侧输卵管 男性右输精管 左上腹部 肝左叶 脾 胃 胰体 胰尾 结肠脾曲 左肾 左肾上腺 左下腹部 乙状结肠 部分降结肠 女左输尿管
2、 九区分法 由两条水平线 和两条垂直线 将腹部分为井 字形的九区 第二节 视 诊 方法 l 腹部视诊时，被检查者应采取仰卧位， 暴露全腹。光线易充足柔和，医生站立 于患者 右侧 ，按一定顺序自上而下全面 观察。有时为了查出细小隆起或蠕动波 ，诊视者的眼睛需降低至腹平面，自侧 面呈切线方向观察。 视诊内容 l 腹部外形 l 呼吸运动 l 腹壁皮肤 l 腹壁静脉 l 胃肠型和蠕动波 l 疝 腹部外形 正常人腹型 : l 腹部平坦 健康正力型 l 腹部饱满 肥胖、小儿、餐后 l 腹部低平 消瘦者 异常腹型 腹部膨隆（ abdominal bulge） 生理情况 肥胖、妊娠、 病理情况 腹水、腹内积气
3、、巨大肿瘤 全腹膨隆 腹腔积液 腹水（ ascites）大量积液 蛙腹 （ frog belly） 腹膜有炎症或肿瘤浸润 尖腹 腹内积气 大量积气 腹部呈球形 胃肠道内积气（肠梗阻或肠麻痹） 腹腔内积气（人工气腹或胃肠穿孔） 腹内巨大肿块： 足月妊娠 巨大卵巢囊肿 畸胎瘤 腹围测量：皮尺经脐绕腹一周 脏器肿大、腹内肿瘤、 炎性包块、胃肠 胀气、腹壁肿物、疝 . 局部膨隆局部膨隆 腹壁上的肿块和腹腔内肿块鉴别方 法： 嘱患者从枕头上抬起头，使腹壁肌 肉紧张，如肿块更加明显，说明是 在腹壁上，反之在腹腔内，被收缩 变硬的腹肌所掩盖。 局部膨隆 近圆形者：囊肿 肿瘤 炎性包块 呈长形者：肠管病变如肠
4、梗阻、 肠套叠、巨结肠症 有搏动者：动脉瘤、腹主动脉上的脏器或肿块 随体位改变者 :游走的脏器、带蒂肿物、大网 膜、肠系膜上的肿块 随呼吸移动 :膈下脏器或其肿块 腹部凹陷 仰卧位时前腹壁明显低于肋缘至耻骨的水 平面，称腹部凹陷（ abdominal retraction） 凹陷分全腹和局部 : 全腹凹陷：见于消瘦和脱水者， 舟状腹 （ scaphoid abdomen）见于恶病质。 局部凹陷：较少见 ,多由于手术后腹壁瘢痕 收缩所致 ;白线疝（腹直肌分裂） ;切口疝 :于卧位时可见凹陷，立位 或加大腹压时，局部反而膨出。 呼吸运动 l 腹式呼吸 男性及儿童 l 胸式呼吸 成年女性 l 腹式呼
5、吸减弱：腹膜炎症、腹水、急 性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠等； l 腹式呼吸消失：见于胃肠穿孔所致急 性腹膜炎、膈肌麻痹。 l 腹式呼吸增强：癔症性呼吸或胸腔积液 。 腹壁静脉 l 腹壁静脉显露：较瘦或皮肤白皙的人、 老年人、腹压增加 l 腹壁静脉曲张：见于肝硬化门静 脉高压、上下腔静脉回流受阻。 血流方向和判定方法 l 门静脉高压：以脐为中心向四周伸展 水母头（ caput medusae） l 上腔静脉回流受阻：向下 l 下腔静脉回流受阻：向上 l 腹壁静脉血流方向检查方法 指压法。 胃肠型蠕动波 l 胃肠道梗阻 胃型肠型 该处蠕动 蠕动波（正蠕动波、逆蠕动波） l 小肠梗阻蠕动波在脐部 l
6、 远端结肠梗阻蠕动波在周边 l 肠麻痹蠕动波消失 腹壁其他情况 皮疹： 充血性或出血性：发疹性高热疾病、传染 病、药物过敏 紫癜、荨麻疹：过敏 一侧腹部或腰部疱疹：带状疱疹 色素：色素： l散在点状深褐色色素沉着：血色病散在点状深褐色色素沉着：血色病 l皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质皮肤皱褶处褐色色素沉着：肾上腺皮质 功能减退功能减退 lGrey-Turner征征 ：急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎 lCullen征征 ：急性坏死性胰腺炎：急性坏死性胰腺炎 和宫外孕 破裂 l腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着： 多发性神经纤维瘤 l妊娠妇女 l 腹纹： 白纹 肥胖； 紫纹 皮质 醇增多症；
7、妊娠纹 l 瘢痕：外伤、手术 l 疝：腹内疝 腹外疝 脐疝 白线 疝 切口疝 股疝 腹股沟疝 l 脐部：分泌物 腹部体毛 阴毛分布：男性三角形、女性倒三角形 体毛增多： 皮质醇增多症 女性阴毛呈男性型分布：肾上腺性变态综 合征 体毛稀少：腺脑垂体功能减退症 、 黏液性 水肿 、 性腺功能减退症 上腹部波动 右心室增大（吸气时） 腹主动脉瘤（呼气时）和肝血管瘤 较瘦者 第三节 触 诊 腹部触诊的基本要求 l 患者体位 l 医生站在患者右侧 l 顺序：一般自左下腹开始逆时针方向检 查，健康部位 患处 l 注意事项 :手要温暖 指甲剪短 分散患者注意力 基本检查法 浅部触诊法 （ light pal
8、pation， 1cm）：腹壁紧张 度 、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物 深部触诊法 （ deep palpation， 2cm）：压痛 、 反跳痛 、 腹内舯物，分为： l 滑动触诊 （ deep slipping palpation）：脏器或肿 物 l 双手触诊法 （ bimanual palpation）：肝 、 脾 、 肾 、 腹腔内肿物 l 深压触诊法 （ deep press palpation）：压痛 、 反 跳痛 l 浮沉触诊法 （ ballottement）：大量腹水时 l 钩指触诊法 （ book technique）：肝、脾 浅部触诊 自左下腹 开始按逆 时针方向
9、检查 浅 部 触 诊 法 深 部 触 诊 法 深 部 触 诊 法 腹壁紧张度 l 腹壁柔软 l 肌卫增强 l 腹壁紧张度增强 l 腹壁紧张度减低 要根据患者年龄、职业、性别、生育史 生活史等情况综合判断 腹壁紧张度 腹壁紧张度增强 全腹壁紧张： l 腹腔内容物增加：肠胀气、气腹、大量 腹水 l 板状腹：急性弥漫性腹膜炎 l 揉面感：结核性炎症、癌性腹膜炎 局部腹壁紧张： l 局部脏器炎症所致脏器部位 腹壁紧张度减低 全腹紧张度减低： l 慢性消耗性疾病 l 大量放腹水 l 经产妇 老年体弱 脱水 l 脊髓损伤 重症肌无力 局部紧张度减低 : l 局部腹肌瘫痪 l 腹壁疝 压痛 反跳痛 l 胆囊
10、压痛点 l Mebumey点 l 反跳痛：腹膜壁层受炎症累及 l 腹膜刺激征 ：腹肌紧张 、压痛、反跳痛 脏 器 触 诊 肝脏触诊 了解肝脏下缘的位置和肝脏的质地、表 面、边缘及波动等。触诊时被检查者 仰卧位，两膝关节屈曲，腹壁放松， 做深呼吸运动，以使肝脏上下移动， 检查者站立于患者右侧用单手或双手 触诊。 肝脏触诊方法 l 单手触诊 l 双手触诊法 l 钩指触诊法 单手触诊法 单手触诊法 双手触诊法 双手触诊法 钩指触诊法 适用于儿童和腹壁薄弱者，触诊时，检 查者面向被检查者足部，将右手掌搭 在其右前胸下部，右手第 2 5指弯成 钩状，嘱被检查者做深呼吸动作，检 查者随吸气而进一步屈曲指关
11、节。 触诊肝脏时注意描述下列内容 大小： 肋弓下 1cm，剑突下 3cm，瘦高者剑下 可达 5cm，但不超过剑突跟部至脐距离 的中上 1/3交界处。 肝下移：内脏下移、肺气肿、 右侧胸腔 大量积液。 肝肿大可分为弥漫性及局限性 l弥漫性肝肿大：肝炎、肝瘀血、脂肪肝 、早期肝硬化 Budd-Chiari综合征、白血病 、血吸虫病等。 l局限性肝肿大：肝脓肿 、 肝肿瘤 、 肝囊 肿 l肝脏缩小：急慢性肝坏死 、 晚期肝硬化 质地：分三级 质软如触口唇（急性肝炎） 质韧如触鼻尖（慢性肝炎） 质硬如触前额（肝硬化、肝癌） 表面和边缘： 正常表面和边缘 异常表面和边缘 压痛： 正常肝脏无压痛 弥漫性压
12、痛：肝炎、肝淤血 局限性压痛：肝脓肿 搏动： 传导性搏动：肝脏传导下方腹主动脉搏动 扩张性搏动：三尖瓣关闭不全 肝区摩擦音： 肝周围炎 肝震颤： 肝包虫病 肝颈静脉回流征 脾脏触诊 l 仰卧位双手触诊法 l 右侧卧位双手触诊法 仰卧位双手触诊法 右侧卧位双手触诊法 脾肿大测量方法： 第 线 （甲乙线） 第 线 （甲丙线） 第 线 （丁戊线） 脾肿大分度 l 深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm为轻度 肿大； l 超过 2cm至脐水平线以上为中度肿大 l 超过脐水平线或正中线为高度肿大，即 巨脾。 在左肋缘下还可能触到其他包 块，需与脾脏鉴别： l 增大的左肾 l 肿大的肝左叶 l 胰腺尾部囊肿 l
13、 结肠脾曲肿物 l 脾轻度肿大：急慢性肝炎、伤寒、粟粒 性肺结核、急性疟疾、感染性心内膜炎 、败血症 l 脾中度肿大：肝硬化、疟疾后遗症、慢 淋、慢性溶血性黄疸、淋巴瘤、 SLE l 脾高度肿大：慢粒黑热病慢性疟疾骨髓 纤维化淋巴肉瘤恶组 l 脾表面囊性肿物：脾囊肿 l 脾压痛：脾脓肿、脾梗死 l 摩擦感：脾梗死、脾周围炎 胆囊触诊 l 正常不能触及 l 肿大时可在右肋下、腹直肌外缘处触及 l 急性胆囊炎 :囊性、压痛 l 壶腹周围癌 :囊性、无压痛 l 胆囊结石和胆囊癌 :实性感 Murphy 急性胆囊炎 Courvoisier 胰头癌压迫胆总管 （四）肾脏触诊 双手触诊法触诊右肾 肾脏触诊
14、 双手触诊法触诊左肾 肋脊点压痛点 背部第十二肋骨与脊柱夹角的 顶点 肋腰点压痛点 第十二肋骨与腰肌外缘夹角的顶 点 （五）膀胱触诊 （六）胰腺触诊 四、腹部包块触诊 除肝、脾、胆囊、肾、膀胱、 胰腺脏器外，腹部还可能触及 一些包块，包括肿大或异位的 脏器，炎症性包块，囊肿，肿 大淋巴结，恶性肿瘤，胃内结 石，肠内粪块等，应注意鉴别 。 （一）正常腹部可触到的包块 1.腹直肌及腱划 2.腰椎锥体及骶骨岬 3.乙状结肠粪块 4.横结肠 5.盲肠 （ 二）异常包块 1.位置 2.大小 3.形态 4.质地 5.压痛 6.波动 7.移动度 五、液波震颤 液波震颤（ fluid thrill） 或称波
15、动感（ fluctuation）。 检查时 患者平卧，医师一手掌面贴于 患者一侧腹壁，另一手四指并 拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁 ，如有大量液体存在，则贴于 腹壁的手掌有被液体波动冲击 的感觉，即波动感。 六、振水音 胃内有多量液体存留时可出现 振水音（ succussion splash） ， 检查时患者仰卧位，医生一 耳凑近上腹部，或用听诊器听 上腹部，同时以冲击触诊法振 动胃部，即可听到液体撞击声 音。空腹或 6 8小时以上仍有 此音，提示幽门梗阻。 第四节 腹部叩诊 腹部叩诊在于叩知某些脏器的 大小和叩痛，腹腔内有无积气 、积液和包块等。 直接叩诊法和间接叩诊法均可 用于腹部，但一般多采
16、用间接 叩诊法。 一、腹部叩诊音 正常情况下，腹部叩诊大部分 区域均为鼓音，只有肝、脾所 在部位， 增大的膀胱和子宫占 据的部位及两侧腹部近腰肌处 叩诊为浊音。 二、肝及胆囊叩诊 用叩诊法定肝上界时，沿右锁 骨中线、右腋中线和右肩胛线 ，由肺部向下叩向腹部。当由 清音转为浊音时，即为肝上界 。又称肝相对浊音界，再向下 叩 1 2肋间，则浊音变为实音 ，称肝绝对浊音界。（肺下界 ） 肝下界叩诊 正常肝脏叩诊大小 右锁骨中线上上界在第 5肋间， 下界位于右季肋下缘。二者之 间的距离为肝上下径，约 9 11cm； 在右腋中线上肝上界为 第 7肋间，下界相当于第 10肋 骨水平；在右肩胛线上其上界 为
17、第 10肋间 肝浊音界扩大 肝癌、肝脓 肿、 肝炎、肝淤血、多囊肝 等。 肝浊音界缩小 急性肝坏死、 肝硬化和胃肠胀气等 肝浊音界消失 代之鼓音胃 肠穿孔等。 肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿 。 胆囊叩击痛 胆囊炎 三、胃泡鼓音区 胃泡鼓音区（ traube区）位于 左前胸下部，呈半圆形为胃底 穹窿含气而形成。上界为横膈 及肺下缘，下界为肋弓，左界 为脾，右界为肝左缘。大小受 胃泡含气量的多少和周围器官 组织病变的影响。 traube区大 小变化。 四、脾叩诊 脾浊音区叩诊采用轻扣法，在 左腋中线上进行。正常人在左 腋中线第 9 11肋间可叩到脾 浊音区，其长度约为 4 7cm前 方不超过腋前线。脾
18、浊音区扩 大见于各种原因所致脾肿大。 脾浊音区缩小见于左侧气胸、 胃扩张等 五、移动性浊音 腹腔内有较多的液体存留时， 因重力关系，液体多潴积于腹 腔内的低处，在此扣诊呈浊音 移动性浊音 是发现腹腔有无积 液的重要检查方法。当腹腔内 游离腹水在 1000ml以上时，即 可查出 移动性浊音。 易误诊为腹水 原因鉴别 ： 1.肠梗阻及特点 2.巨大卵巢囊肿， 鉴别要点 （ 1） 卵巢囊肿所致 浊音区仰卧时在腹中部，鼓音 区在腹部两侧。（ 2）卵巢囊肿 浊音区不呈移动性；（ 3）尺压 试验（ ruler pressing test） 可 予鉴别。 六、肋脊角叩诊 用于检查肾脏病变。检查时， 患者采取
19、坐位或侧卧位，医师 用手掌平放在其肋脊角处（肾 区），右手握拳叩击左手背。 正常时肋脊角处无叩痛，当有 肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾 结核及肾周围炎时，肾区有不 同程度的叩击痛。 七、膀胱叩诊 膀胱叩诊在耻骨联合上方进行 ，膀胱空虚时，因耻骨上方有 肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不 出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿 液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆 形浊音区。 第五节 听 诊 腹部听诊时，应将听诊器体件 置于腹壁上，全面地听诊各区 ，如上腹部、脐部、右下腹部 及肝、脾各区。听诊内容主要 有：肠鸣音、血管杂音、摩擦 音和搔弹音等。妊娠 5个月以上 妇女还可在脐下方听到胎心音 。 一、肠鸣音 肠蠕动时，肠管内气体和液
20、体 随之流动 , 产生一种断断续续 的声音（气过水声）称为肠鸣 音（ gurgling sound）。 正 常 肠鸣音每分钟 4 5次。 肠鸣音活跃 肠鸣音达每分钟 10次以上如急性胃肠炎 等 肠鸣音亢进 肠鸣音响亮、亢 进，见于机械性肠梗阻 肠鸣音减弱 肠鸣音次数减少 或 3 5分钟一次如低血 钾 肠鸣音消失 听不到肠鸣音 如 麻痹性肠梗阻 二、血管杂音 分 动脉性 和 静脉性 杂音 动脉性杂音 常在腹中部或腹部 一侧，见于腹主动脉瘤或腹主 动脉狭窄。 静脉性杂音 为连续性的嗡鸣声 ，无收缩期与舒张期，出现于 脐周或上腹部，提示门静脉高 压。 三、摩擦音 在脾梗塞、脾周围炎、肝周围 炎或胆囊炎累及局部腹膜等情 况下，可于深吸气时听到摩擦 音（ friction sound)， 严重时触 诊亦有摩擦感。腹膜纤维渗出 性炎症时，亦可在腹壁听到摩 擦音。 四、搔弹音 腹部听诊搔弹音（ scratch sound） 可协助测定肝下缘 和微量腹水。 1.肝下缘的测定 2.微量腹水的测定 关于腹部的检体顺序 视 触 叩 听 视 听 叩 触
