药学癫痫的药物治疗.ppt

1、第一节 癫 痫 的 概 述 现代医学认为：发作时 大脑局部病灶，灶内神经元同时除 极化，异常高频放电 并向周围组织 扩散 ，导致更广泛的 兴奋，同时出现短暂的大脑功能失调。 临床症状：突然发作性的短暂的运动、感觉、意识和植物 神经功能异常 ,可伴有脑电图改变。（取决于病灶所在 的位置，异常兴奋所累及的神经组织的种类和所波及的 范围，因此癫痫的临床表现具有多样性。） 治疗：治疗的药物选择与病因之间没有密切联系，而主要 取决癫痫发作的类型。 多种病因引起的多种病因引起的 长期反复发作性的大脑功能长期反复发作性的大脑功能 失调。是由脑灰质局部偶发的、高速、过度放电失调。是由脑灰质局部偶发的、高速、过

2、度放电 造成的。造成的。 癫痫主要分类： 癫痫发作的临床和脑电图分类的修改建议（国 际抗癫痫联盟分类和命名委员会， 1981） （一）部分性发作 从局部起始的发作 ： 意识障碍的定义 ：由于了解 /或反应的变化而对外源 性刺激不能正常地反应。 一般说来，癫痫部分发作是首先从 临床和脑电图改 变 提示限于 一侧大脑半球 的 部分神经元 开始 活化而致 的 发作 。部分发作主要按发作时有无意识障碍分类。无意 识障碍时为 单纯性部分发作 ；有意识障碍时为 复杂性部 分发作 。意识障碍可能是发作一开始即有，或由单纯性 部分发作发展为有意识障碍的复杂性部分发作。 部分性发作可分为下列 3组 ： 1 单纯

3、性部分发作：大脑局部异常放电，且只扩散到 局部。 运动性发作、感觉性发作、 自主神经性发作、精神性发作 2 复杂性部分发作（颞叶癫痫）在 1基础上有意识障 碍。 （ 1） 简单部分发作开始，继之以意识障碍。 （ 2） 起病即有意识障碍。 3 继发泛化性部分发作 简单部分发作发展到强直一阵挛发作。 （二） 全身性发作（惊厥或非惊厥） l 全身性发作的临床改变主要表现为大脑两半球同时 受累的发作。意识可能受损并可为首先表现，运动表 现为双侧，发作性脑电图一开始就是双侧的，因而推 测有大脑两半球广泛的神经元放电 。 即：异常放电涉 及全脑，患者突然意识丧失 。 l分类： l 强直阵挛性发作（大发作）

4、、 l 失神发作（小发作）、 l 不典型发作、 l 强直发作、 l 阵挛发作、 l 无张力发作； l 癫痫的持续状态； l 包括资料不当或不完整，不能分类的所 有发作和不能归入现有分类的发作。包括某 些新生儿期的发作，婴儿的痉挛、偏侧性发 作。 （三） 不能分类的癫痫发作 癫痫发作的分类 发作类型 特 点 部分性发作 单纯性部分发作 （局灶性发作） 表现为面部或一侧肢体或某肌群痉挛、抽搐、多无意识障碍， 是特定部位感觉异常及大脑皮层不同区域异常放电所引起的特 有症状。 复杂性部分发作 （精神运动性发作 ） 通常伴有意识障碍，发作时以精神症状为主，可出现精神失常 ，常伴有泛化的异常脑电图异常活动

5、。 全身性发作 强直 -阵挛性发作 （大发作） 突然意识丧失，跌倒在地，先出现全身强直性惊厥，然后转为 阵挛性惊厥，面色青紫、口吐白沫，持续数分钟。 失神性发作 （小发作） 多见于儿童，表现为短暂而突发的意识消失、知觉丧失、动作 和语言中断但无抽搐，一般持续 530s后迅速恢复。 不典型小发作 与小发作相比，发作和停止过程较慢， EEG多样化。 肌阵挛性发作 部分肌群短暂休克样抽动。 癫痫持续状态 通常指大发作持续状态，患者大发作频繁，间歇期甚短或无， 持续昏迷。 未能分型的发作 新生儿错乱性发作、婴儿痉挛、间脑癫痫、良性中央区癫痫。 抗癫痫药概述 历史 1912年 苯巴比妥 1938年 苯妥

6、英钠 1964年 丙戊酸钠 近 20多年 ： 合成了许多疗效好，不良反应小、 广谱的抗癫痫药物 1. 癫痫药物治疗的有效性 l癫痫为慢性疾病，治疗具有长期性，至少 2- 3年，或者更长时间。 l多数抗癫痫的药物有一定的毒副作用，患 者使用药物的依从性对治疗有很大的影 响。 l正确选药，合理治疗， 50%可完全控制， 25%可明显改善。 2. 筛选抗癫痫药的动物癫痫实验模型 最大电休克动物模型 （ MES） 用于筛选对大发作 和复杂性部分发作有效的药物； 戊四唑惊厥大小鼠模型 （ PTZ） 用于筛选对小发作 有效的药物； 电点燃引起的大鼠边缘发作的可作为筛选对复杂性 部分性发作有效药物的模型。

7、3. 抗癫痫药物的作用方式 1）直接抑制癫痫灶神经元突发的异常放电； 2）作用于病灶周围神经元，防止异常放电往皮层 周围扩散。 药物的作用机理 这两种作用的基础与其增强 GABA（ -氨 基丁酸）介导的突触抑制作用有关， 如 : 1.降低离子跨细胞膜的通透性：通过阻滞细胞膜 电压依赖性钠通道 ，抑制 Na+的内流而降低膜 的兴奋性，也有阻滞 T型钙通道的药物。 2. 激动 GABAA受体活性、促进 GABA介导的氯 通道开放， Cl-顺浓度差跨细胞膜内流增多，细 胞膜电位超极化，细胞兴奋性降低。 3. 降低兴奋性氨基酸 -谷氨酸受体的活性 。 第二节 常用抗癫痫药 l1）乙内酰脲类 苯妥英纳

8、l2）巴比妥类 苯巴比妥、普米酮 l3）琥珀酰亚胺类 乙琥胺 l4）苯二氮卓类 地西泮、硝西泮、氯硝西泮 l5）其他类 卡马西平、奥卡西平、拉莫三嗪 苯妥英钠（ 大仑丁 ） Phenytoin Sodium 苯妥英钠抗癫痫的作用机制 主要减弱或防止病灶发作性放电向皮层的扩散 1。对 高频异常放电神经元的钠通道具有显著的阻滞作 用，降低细胞膜的兴奋性，从而能抑制癫痫病灶神 经元的高频异常放电及其放电的扩散。 2。还与阻滞神经元的 T型 钙通道 , 抑制 Ca2+的内流有 关 。 3。高浓度时也能抑制神经末梢对 GABA的摄取和诱导 GABAA受体增多，从而增强 GABA介导的突触后 抑制作用。

9、临床应用 1抗癫痫： 大发作（首选）、癫痫持续状态、部分性 发作有效。对失神发作（小发作）无效。 用药后可控制发作。 临床应用 2治疗中枢疼痛综合征 如三叉神经痛、舌咽神经痛等 3抗心律失常 主要通过阻滞 Na+通道所引起 苯妥英钠 体内过程 1. 口服吸收慢而不规则，个体差异明显（ tmax3-12h），连续 服用治疗量需经 6 10天才能达到有效血药浓度。临床常用 苯巴比妥等作用较快的药物控制发作，然后换用苯妥英 钠。更换药物时，加苯妥英钠的同时，逐步撤出以前用的 药物，更换的过程需要两药合用 7-10天。 2. 治疗癫痫持续状态时宜静脉注射。其血浆蛋白结合率约为 90，大部分经肝药酶代谢

10、为无活性的羟基苯妥英 。 3. 血药浓度的个体差异较大，因而临床用量应注意个体化。 肝脏对苯妥英钠的代谢能力有饱和性，药物的消除速率与 血药浓度密切相关，中、低浓度时一级动力学方式消除， t1/2为 12-36h,较高浓度时，零级方式消除，血药浓度和 t1/2 将随给药剂量的增加而大幅度增高和延长。 苯妥英钠 不良反应 1局部刺激较大，胃肠道反应，饭后服用可减轻，静脉注射可引 起静脉炎。 2牙龈增生 多见于儿童和青少年（ 20%），从唾液排出的药物 刺激胶原组织增生，保持良好的口腔习惯，或停药 3-6月后自动 消失。 3神经系统反应 眼球振颤、共济失调，原因：个体血药浓度的 差异，应监测血药浓

11、度，防止中毒。 4巨幼红细胞贫血 干扰叶酸的吸收和代谢，抑制二氢叶酸还原 酶的活性。防治：甲酰四氢叶酸 5骨骼系统反应：低血钙、佝偻病、骨软化和骨质疏松，该药诱 导肝药酶而加速维生素 D的代谢。 6过敏反应（少见）皮疹、粒细胞、血小板减少，再障型贫血 7 禁忌：小儿中毒症状不易察觉，不宜使用；偶致畸胎，孕妇禁 用。 药物相互作用 l 长期应用 -对乙酰氨基酚患者 ,应用苯妥英钠可增 加肝脏中毒的危险，并且疗效降低； l 苯妥英钠为肝药酶诱导剂，与皮质激素、洋地黄 类（包括地高辛）、口服避孕药、环孢素、雌激素、 左旋多巴、奎尼丁、土霉素或三环抗抑郁药合用时， 可降低这些药物的效应； l 长期饮酒

12、可降低苯妥英钠的浓度和疗效，但服药 同时大量饮酒可增加血药浓度；与肝药酶抑制剂如： 氯霉素、异烟肼、保泰松、磺胺类合用可能降低苯妥 英钠代谢，使血药浓度增加，增加苯妥英钠的毒性； 与抗凝剂合用，开始增加抗凝效应，持续应用则降低 ； l 与含镁、铝或碳酸钙等合用时可能降低苯妥英钠 的生物利用度，两者应相隔 2 3小时服用； l 与降糖药或胰岛素合用时，因苯妥英钠可使血糖 升高，需调整后两者用量； l 原则上用多巴胺的患者，不宜用苯妥英钠； l 苯妥英钠与利多卡因或心得安合用时可能加强心 脏的抑制作用； l 苯巴比妥或扑米酮对本品的影响，变化很大，应 经常监测血药浓度；与丙戊酸类合用有蛋白结合竞争

13、 作用，应经常监测血药浓度，调整苯妥英钠用量。 l 与卡马西平合用，后者血浓降低。如合并用大量 抗精神病药或三环类抗抑郁药可能癫痫发作，需调整 苯妥英钠用量。 l【 药物过量 】 l 可出现视力模糊或复视，或行走不稳和 步态蹒跚、精神紊乱，严重的眩晕或嗜睡， 幻觉、恶心、语言不清。 l治疗：无解毒药，仅对症治疗和支持疗法， 催吐，洗胃，给氧，升压，辅助呼吸，血液 透析。 苯巴比妥和朴米酮 【 药理作用 】 苯巴比妥的中枢抑制作用，发现苯巴比妥 的作用与苯妥英钠相似，也抑制 Na+内流和 K+ 外流，但需较高浓度。对异常神经元有抑制作 用，抑制其异常放电和冲动扩散。 扑米酮（ primidone

14、,扑痫酮）在体内代谢 成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺。认为这 2个代 谢产物是其抗癫痫作用的基础。具有独立的抗 癫痫作用。 【 临床应用 】 苯巴比妥对除失神小发作以外的各型癫痫，包括 癫痫持续状态，都有效。但因苯巴比妥中枢抑制作 用明显，都不作为首选药，仅癫痫持续状态时常用 以静脉注射。但临床更倾向于用戊巴比妥钠静脉注 射以控制癫痫持续状态。 扑米酮对部分性发作和大发作的疗效优于苯巴 比妥；但对复杂性部分发作的疗效不及卡马西平和 苯妥英钠。 【 不良反应 】 常见的不良反应为镇静、嗜睡、眩晕和共济失调 等。偶可发生巨幼细胞性贫血、白细胞减少和血小 板减少。 禁忌：可通过胎盘屏障，可通过乳汁泌出，

15、故孕妇 和哺乳期妇女慎用。 卡马西平（ carbamazepine）又称酰胺咪嗪 l【 药理作用和临床应用 】 卡马西平的作用机制与苯妥英 钠相似。治疗浓度能阻滞神经细胞膜 Na、 Ca2通道 ，稳定神经细胞膜，抑制高频放电和阻断突触传递，抑 制癫痫灶及其周围神经元放电。 l（ 1）抗癫痫 卡马西平是一种安全、有效、广谱的抗癫 痫药。 对精神运动性发作（复杂性部分性发作）疗效 较好，为首选药之一 ，至少 2/3病例的发作可得到控制 和改善。 对大发作和局限性发作也有效，临床主要用 于精神运动性发作、混合型癫痫及伴有精神症状的癫 痫。 对小发作、肌阵挛性发作效果差或无效。 l （ 2）卡马西平对

16、中枢性痛症（三叉神经痛和舌咽神经 痛）有效，其疗效优于苯妥英钠。 l【 体内过程 】 口服吸收良好（ 70-85%），约 6-8小时 达血药峰浓度。血浆蛋白结合率为 80%。在肝中代谢 为有活性的环氧化物。血浆半衰期在用药之初平均为 36小时。因卡马西平为肝药酶诱导剂，连续用药 3 4 周后，加速自身的代谢，半衰期可缩短 50%。 【 不良反应 】 用药早期可出现多种不良反应，如头 昏、眩晕、恶心、呕吐和共济失调等，亦可有皮疹和 心血管反应。但一般并不严重，不须中断治疗，一周 左右逐渐消退。 卡马西平的有效治疗浓度与中毒浓度接近甚至重 叠，严重的中毒反应，包括骨髓抑制（再生障碍性贫 血、粒细胞

17、减少和血小板减少）、肝损害和心血管虚 脱 ，因此应监测血药浓度。 卡马西平药物的相互作用 l（ 1）卡马西平与苯巴比妥、苯妥英钠合用时， 后两者都能加速前者的代谢，使其血浓度降 低。 （ 2）烟酰胺、抗抑郁药、大环内酯类抗生素、 异烟肼、西咪替丁等药均可使卡马西平血浓度 升高。使之易出现毒性反应。 （ 3）抗躁狂药锂盐、抗精神病药硫利达嗪与本 品合用时，易致本品出现神经系统中毒症状。 （ 4）本品也可减弱抗凝血药华法林的抗凝作 用。而与口服避孕药合用时，可发生阴道大出 血及避孕失败。故合用药物时应特别注意。 乙琥胺（ ethosuximide） l1、体内过程： l 口服吸收完全， 17h血药

18、浓度达高峰，连服 7-10天达稳态血药浓度， t1/2为 3060h。 l2、药理作用和临床应用： l 为防治小发作的首选药， 对其他类型癫痫无 效。对难控制的小发作可与丙戊酸钠合用。 乙琥胺（ ethosuximide） l3、作用机制： l 目前认为丘脑在小发作时出现的异常放电 中起重要作用，而乙琥胺在治疗浓度时可抑制 丘脑神经元低阈值 Ca2电流，加强抑制神经 递质的作用或耗竭兴奋性神经递质的储备。从 而抑制异常放电的发生。 l4、不良反应： l乙琥胺毒性低， 常见副作用有嗜睡、眩晕、呃 逆、食欲不振及恶心呕吐等。偶见嗜酸性白细 胞增多症和粒细胞缺乏症。严重者可出现再生 障碍性贫血。 【

19、 药物相互作用 】 (1)与氟哌啶醇合用可改变癫痫发作的形式和频率，需调 整乙琥胺的药量，氟哌啶醇的血药浓度也可因而显著下 降。 (2)与三环抗抑郁药以及吩噻嗪类和噻嗪类抗精神病药合 用，可降低抗惊厥效应，需调整用量。 (3)乙琥胺常与丙戊酸类药合用，乙琥胺药血浓度增高， 半减期延长。与异烟肼合用后，血药浓度也增高。 (4)与卡马西平合用时，两者的代谢可能都加快，而血药 浓度降低。 丙戊酸钠（ sodium valproate） l1、体内过程： l 口服吸收迅速而完全， 12h血药浓度达高峰，生 物利用度在 80%以上，在体内代谢为丙戊二酸，与葡 萄糖醛酸结合后自肾排出， t1/2为 9-1

20、8h。 l2、药理作用和临床应用： l 对多种癫痫模型有对抗作用，是广谱抗癫痫药。 对大发作疗效不如苯妥英钠和苯巴比妥，但对后两 药无效者，用本药仍有效。 对小发作疗效优于乙琥 胺，但由于其肝损害，小发作仍多用乙琥胺，对不典 型小发作的疗效不及氯硝西泮。 对精神运动性发作 的疗效近似于卡马西平。 对其他药物未能控制的顽 固性癫痫有时奏效。临床广泛用于各种类型的癫痫。 l3、作用机制： l 通过抑制 GABA转氨酶使脑内 GABA积聚，增加 谷氨酸脱羧酶活性，降低神经元的兴奋性 ;抑制突触前 膜对 GABA的再摄取，提高突触间隙 GABA浓度，阻 止异常放电的扩散发挥抗癫痫作用，但不能抑制癫痫

21、灶异常放电。 l4、不良反应 ： l 胃肠反应 恶心、呕吐及食欲不振等（发生率约 20%，非常低）。中枢神经系统 嗜睡、震颤、共济失 调等，多与剂量过大有关，减量后可减轻。肝损害约 15%30%的患者服药数日后出现肝功能异常，并已有 少数患者发生肝功能衰竭而致死的报道，故用药期间 应定期检查肝功能。 l【 药物相互作用 】 l (1) 丙戊酸钠可使苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺的血 液浓度增加 , 合用时减少后者的剂量。 (2) 与苯妥英钠合用时 ,可使后者的血药总浓度降 低 ,而游离血浓度与总浓度之比增加。 (3) 苯妥英钠、苯巴比妥、扑米酮、乙琥胺等均 可诱导肝酶使丙戊酸钠的半衰期缩短 ,血药浓

22、度下 降。 (4) 阿司匹林能降低丙戊酸钠的代谢 , 并使游离部 份增加 , 提高其作用及毒性。 苯二氮卓类 l地西泮（ diazepam） l 静脉注射是控制癫痫持续状态的首选药之一，特点 是快速有效、安全，但剂量过大，静脉注射速度过快也 可引起呼吸抑制，宜缓慢注射（ 1mg/min）。 l硝西泮（ nitrazepam） l 对肌阵挛发作、不典型小发作和婴儿痉挛有较好疗 效。因硝西泮影响舌咽，可引起流涎和食物吸入，故有 被氯硝西泮取代的趋势， l氯硝西泮（ clonazepam） l 是本类中抗癫痫谱较广的药物， 对肌阵挛发作、不 典型小发作疗效强而快，静脉注射可用于癫痫持续状态 ，与其他

23、药合用对局限性发作和大发作也有一定疗效， 但不宜与丙戊酸钠同时使用，因可诱发小发作持续状 态。 新型抗癫痫药物的应用 目前国内外临床研究的抗癫痫新药主要用于难治性 癫痫，人们从癫痫机制方面来定向设计和筛选新型抗癫 痫药物，主要通过以下三个途径： 增强 氨基丁酸 及其受体的功能，加强中枢抑制功能； 降低中枢兴奋 性氨基酸及其受体的功能，降低神经细胞的兴奋性； 作用于离子通道。 新型抗癫痫药物主要有 托吡酯（ Topiramate,TMP） 拉莫三嗪（ Lamotrigine, LTG）、 加巴喷丁（ Gabapentin, GBP）、 氨已烯酸（ Vigabatrin, VGB）、 奥卡西平（

24、Oxcarbazepine， OCBZ）等 l（ 1）托吡酯（ TMP） l商品名妥泰， 1996年开始在美国临床应用，化学结构为 氨基磺酸取代的单糖，口服吸收快，生物利用度为 80% ，达峰浓度时间为 2小时，半衰期儿童为 15小时。托吡 酯的作用机制包括阻断电压依赖型钠离子通道；增强 GABA介导的抑制作用；通过对谷氨酸受体的拮抗作用 ，抑制谷氨酸介导的神经兴奋作用等。 l临床双盲联合用药研究证实托吡酯为广谱抗癫痫新药， 对难治性部分性癫痫及全身性癫痫均有效，对 Lennox- Gastaut综合征和婴儿痉挛症也有效，对常规抗癫痫或 其他抗癫痫新药无效的病人， 2/3可用托吡酯治疗。 l儿

25、童使用托吡酯治疗时，剂量应逐步加量，托吡酯无严 重的副作用，最常见副作用是疲劳、注意力不集中、词 语困难、情绪不稳、厌食、体重减低，也可有出汗减 少、低热，以小婴儿多见。该药与其他抗癫痫药物无相 互作用，但苯妥英钠、卡马西平可降低托吡酯的血药浓 度达 4840%。 l（ 2）拉莫三嗪（ LTG） l 商品名为利比通，美国于 1995年上市。拉莫三嗪口服吸收完全， 2.5小时达峰浓度，生物利用度 100%。蛋白结合率为 55%，大部 分由肝脏代谢，半衰期为 2429小时。拉莫三嗪可能作用于谷氨 酸相关的神经递质，通过阻断电压依赖性钠通道而产生抗癫痫作 用，类似于苯妥英钠及丙戊酸钠，对反复发作有阻

26、滞作用。 l 对儿童癫痫，拉莫三嗪为广谱抗癫痫药，对所有发作类型均有效 ，尤其对失神、非典型失神及失张力发作效果好。 l 不良反应有疲倦、皮疹、呕吐、和发作频率增加，还有复视、共 济失调、头痛，皮疹发生率为 10%。与丙戊酸钠合用时发生率增 加。 LTG不影响其他抗癫痫药的代谢，卡马西平、苯妥英钠、苯 巴比妥可使其半衰期缩短为 15小时，而丙戊酸钠可延长其半衰期 至 59小时， LTG与丙戊酸钠合用有联合作用。 l（ 3）加巴喷丁（ GBP） l 1994年用于临床。作用机制不清楚，实验显示，它 可能作用于受体，通过与神经细胞膜上的一种与氨基 酸转运有关的肽相结合，影响细胞膜氨基酸的转运而 起

27、作用。其生物利用度为 60%，达峰时间为 24小时 ，不与血浆蛋白结合， l实验证实它对部分性和继发全身性癫痫都有效。主要 用于 12岁以上及成人的局限型癫痫。 l它的毒性很小，副作用与剂量有关，主要有嗜睡、头 昏、共济失调、疲乏等。 GBP与其他抗癫痫药物的 相互作用不明显。 l（ 4）氨已烯酸（ VGB） 商品名为喜保宁， 1995年用于临床。口服吸收快，达 峰时间 2小时，半衰期 68小时。作用机制是通过抑制 GABA转氨酶，增加脑内 GABA的浓度，而加强抑制 作用。 l早期主要用于成人难治性部分性癫痫，儿童抗痫谱要 宽些，对儿童部分性发作、全身性发作、症状性婴儿 痉挛症都有效。 l不

28、良反应少，有疲倦、多动、皮疹、个别病例有严重 皮疹和血管神经性水肿。 VGB对丙戊酸钠、卡马西平 血药浓度没有影响，但可降低苯妥英钠血浓度 2030% 。丙戊酸钠可使其半衰期延长。 （ 5） 奥卡西平 （ oxcarbazepine， OXC） l OXC是 CBZ的一种 10酮衍化物。作用机制与 CBZ相 同，临床适应证与 CBZ相似。其优点为仅稍有肝酶诱 导作用，没有药物代谢的自身诱导作用及极少药代动 力学相互作用。此外， OXC在体内不转化成 CBZ或 CBZ环氧化物。对 CBZ有变态反应的患者中 2/3能耐受 奥卡西平。以奥卡西平取代 CBZ可使发作频率减少及 精神症状减轻，并能改善警

29、觉状态及认知。当以奥卡 西平取代 CBZ时可立即替换，但用量要增加 50%。 l在较大常见的不良反应有眩晕、听觉障碍、复视、疲 乏、嗜睡、恶心、呕吐、头痛、震颤等。变态反应性 皮疹罕见。 第三节 抗癫痫药的合理应用 l1药物的选择 l 根据病情、癫痫发作类型来合理选药。一般规律是： l 大发作首选苯妥英钠，次选丙戊酸钠、卡马西平、 苯巴比妥、扑米酮。 l 小发作首选乙琥胺，次选丙戊酸钠或 BZ类氯硝西 泮。 l 单纯局限性发作首选卡马西平，次选苯妥英钠。 1药物的选择 l 精神运动性发作可选用苯妥英钠、卡马西平或扑米 酮。 l 癫痫持续状态是危重急症，首选地西泮 510mg缓 慢静脉注射，次选

30、苯巴比妥肌内注射或苯妥英钠缓慢 静脉注射。 l 肌阵挛性发作首选丙戊酸钠，次选氯硝西泮。 l 婴儿痉挛症可用氯硝西泮。 l 混合性发作宜联合用药或选抗癫痫谱较广的药。 2药物的用法和用量 l 不同病人对药物反应的个体差异较大，所以治疗 方案应个体化，剂量与疗程应根据病人的反应而定。 l 初期：一般从小剂量开始，逐渐增量，直至产生最 好疗效而不出现严重不良反应。应先选用一种有效药 ，如疗效不佳，可加用其他药物，症状控制后改维持 量治疗。 l 治疗过程中：不能随意更换药物，必须换药时应采 用过渡方式，可在原药基础上加用新药，待后者发挥 疗效后，再逐渐撤掉原药。 2药物的用法和用量 l 长期：即使症

31、状完全控制后，至少应维持治疗 23年后方可逐渐停药， 癫痫治愈后复发受多种 因素影响，一般 3年内复发率 30%左右。 l 切忌骤然停药：久服抗癫痫药骤然停药，加剧 癫痫的发作，或导致癫痫持续状态，有些病例需 终生用药。至少应维持治疗 23年后方可在 12 年内逐渐减量制止完全停药。 l3. 尽量采用单药治疗 l 药物在体内吸收、转运与分解代谢过程中 ,可能 互相影响。血药浓度监测表明 ,多种抗癫痫药物联合 应用时 ,相互之间易产生复杂的作用 ,可能升高或降低 某种药物浓度 ,影响疗效 ,甚至引起或加重不良反应。 因此认为抗癫痫药物的相互作用 ,是治疗过程中疗效 下降或产生毒性反应的主要因素。

32、而约 65% 的癫痫 患者单药治疗有效 , 且比药物合用副反应少 ; 无药物 相互作用 ; 依从性比药物合用好 ; 费用相对较少。所 有新诊断的癫痫患者只要可能都应选用单药治疗。 l4. 联合用药的原则 l 在临床上，对于混合型癫痫或当单药治疗确实 不能控制发作时的难治性癫痫 ,可考虑联合用药。联 合用药要根据癫痫的类型、药物抗癫痫作用机理、 药物在人体内相互作用及药物毒副反应等选择药物 ，具体应注意以下几点： l 1) 选用对发作类型最有效药物； 尽量选择抗癫痫作用机理不同的药物；尽量避免选 用在体内相互干扰代谢的药物，若需要选用就要根 据相互干扰的特点减少或增加给药剂量，如服用丙 戊酸钠的

33、患者再添加拉莫三嗪就要减少后者的用量 ；尽量避免使用毒副作用相似的药物。 l l 抗癫痫药物联合应用要达到安全和有效的目的，需 要了解所用药物的药理学特点，包括其抗癫痫作用机 制、药动学与不良反应特点以及与其他药物相互作用的 性质和机制。联合用药时理解各种药物可能的作用机制 对于合理配伍用药甚为重要。 2）一般不应将有相同作用机制的药物联合应 用。 例如，苯妥英钠和卡马西平都是单一作用于钠通道 的药物，可用于癫痫部分性发作，两药合用不仅达不到 提高控制发作的目的，反而增加了发生不良反应的危 险。所以，当单独用苯妥英钠或卡马西平无效时应当加 用苯巴比妥、托吡酯等可以治疗部分性发作的其他药 物。

34、l 3）提倡将具有不同作用机制的抗癫痫药物 配伍使用。 l 如传统药物中可以采取卡马西平加丙戊酸钠、苯 巴比妥加丙戊酸钠、卡马西平加苯巴比妥、丙戊酸钠 加苯妥英钠、丙戊酸钠加苯二氮卓类等等。上述配伍 虽然从药理学作用机制上看比较合理，但卡马西平、 苯巴比妥及苯妥英钠都是肝药酶诱导剂，与其他抗癫 痫药物之间有较为复杂的相互作用，丙戊酸钠和苯妥 英钠存在血浆蛋白的相互取代影响。新型抗癫痫药物 大多具有与传统药物不同的作用机制，并且多无肝药 酶诱导作用，因此认为将传统药与新药配伍应用更为 合理。 一般可加入作为辅助的抗癫痫药：拉莫三嗪、 加巴喷丁、托吡酯。 l5. 监测血药浓度，及时调整剂量 l 苯

35、妥英钠、卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫药的有 效浓度和中毒浓度接近，并且有些药物的血药品浓度 的个体差异较大，故用药时最好监测血药浓度。根据 血药浓度，结合病人对药物的反应调整用药剂量。 l6.警惕药物的毒副作用，注意药物的相互 作用 l 均有毒性，且长期用药，因此要密切观察，定期 检查。注意抗癫痫药物的肝药酶诱导作用对很多药物 代谢的影响 。 l7.基础病因明确，对应治疗 l脑占位性病变首选手术，术后需药物治疗； 低血糖和低血钙引起的发作应及时纠正。 l8.提高患者用药的依从性 l 应与患者及家属沟通，了解相关知识、药物 治疗的疗程和按时规律用药的重要性。 本章重点内容 l癫痫的概念和分类 l苯妥英钠的药理作用、药物相互作用、不 良反应 l抗癫痫药物的合理应用：不同类型癫痫的 临床用药选择（根据病情、发作类型和药 物特点选药）； l治疗癫痫病联合用药的原则