1、第四十九章：骨与关节感染病人的 护 理 第一节化脓性骨髓炎 是骨膜、骨密质、骨松 质及骨髓受化脓性细菌 感染引起的炎症 一、急性血源性骨髓炎 病因：致病菌是溶血性金 黄色葡萄球菌其他为溶 血性链球菌，嗜血属流 感杆菌，大肠杆菌， 产气荚膜杆菌等。 发病前有身体其他病灶 如疖、咽喉火、中耳炎 。儿童生长快，干骺端 毛细血管网丰富弯曲成 襻血流缓慢，病灶处理 不当或抵抗力下降，致 病菌入血停滞于长骨骺 端毛细血管内繁殖而发 病 病理：早期骨质破坏坏死 为主，晚期新生骨形成 为主。 急性血源性骨髓炎 菌栓入长管状骨的干骺 端 阻塞小血管，骨坏死 形成局限性骨脓肿。脓 液沿哈佛管蔓延进入骨 膜 下间隙
2、引起骨膜下脓 肿，致骨密质外层坏死 。脓液穿破骨膜流向软 组织筋膜间隙成为深部 脓 肿。脓肿穿插破皮肤 形成窦道。脓液入骨 髓腔破坏骨髓、骨 松 质、骨密质血液供应形 成大片死骨。病灶周围 骨膜因炎症充血和脓液 刺激产生新骨包围骨干 外 “骨性包壳 ”，将死骨 、脓液和炎性肉芽组织 包裹，成为感染的骨性 死腔，进入慢性骨髓炎 期 临床表现 （一）症状：起病急，高 热、寒战、脉快、患 急性血源性骨髓炎 肢 疼痛进行性加重，儿童 烦躁不安，呕吐，昏迷， 休克 （二）体征：患肢主动与 被动活动受限，局部皮 温高，红、肿，干骺处 局限深压痛，骨膜 下脓 肿疼痛加剧。软组织深 部脓肿时，疼痛减轻 ， 红
3、、肿、压痛更明显 。 脓肿穿破皮肤形成窦道 体温下降。有病理性骨 折可能 辅助检查 （一）实验室检查：白细 胞和中性粒细胞增高， 血沉快，血细菌培养阳 性 （二）局部分层穿刺：抽 出脓液作细菌培养和药 敏试验 急性血源性骨髓炎 （ 三）影像学检查（ 1 ）早期 X线片无特殊 表现。 2周后干骺区 散在性虫蛀样骨破坏 向髓腔扩散，骨密质 变薄，出现内层与外 层不规则有死骨 （ 2） CT见骨膜下脓肿见骨膜下脓肿 （ 3） 48小时后核素骨显示 小时后核素骨显示 阳性阳性 诊断：症状、诊断：症状、 体征、体征、 辅助检查结果确诊辅助检查结果确诊 处 理 原 则 （ 一）非手术治疗 1、抗生素：联合
4、大量应用 ，体温下降后至少用 3周 2、全身辅助治疗：降温、 补液、补维生素；纠正 水电解质酸碱紊乱，输 鲜血 3、局部辅助治疗：患肢持 续皮肤牵引或石膏固 定于功能位 （ 二）手术治疗：早期 抗生素治疗 2-3日无效， 局部分层穿刺抽得脓液 ，作钻孔引流或开窗减 压术。骨腔内放 2根引流 管持续冲洗引流。近端 放细引流管接冲洗的输 液瓶， 24小时连续滴入 加抗生素的溶液 1500- 2000 ML远端放粗引流管接引 流瓶，冲洗 3周， 3次细 菌培养阴性拔管 三、护 理 护理评估 （一）术前评估 1、健康史 2、身体状况（ 1）局部： 反复发作不愈；功能障 碍表现，治疗方法及效 果（ 2）
5、全身：中毒症状 ，局部感染、用药及效 果 （ 3）辅助检查：血 常规、血沉、细菌 培养、 X线摄片 3、心理和社会支持状况 病人和家属情绪反应， 对疾病认知程度 （二）术后评估 1、手术状况 2、身体状况：症状是否缓 解，引流通畅、患肢固 定、治疗效果情况 3、心理和认知状况：对病 、治疗、护理了解程度 护 理 护理诊断 （一）体温过高 （ 二）疼痛：炎症刺激及 骨髓腔内压力增加有关 （三）躯体移动障碍 （四）皮肤完整性受损： 与炎症、溃疡、窦道有 关（五）焦虑 预期目标：上述护 理问题得到解决 护理措施 （一）术前护理 1、降温（ 1）观察生命体 征（ 2）体温高于 39度给 物理和药物降温
6、（ 3）多 饮水、补液、及时擦洗 、更衣、保温 2、控制感染：用抗生素 3、缓解疼痛（ 1）制动： 皮牵引或石膏托固定 护 理 （ 2）抬高患肢 （ 3）保护患肢：减少物理 刺激，搬动时支托上下 关节动作轻 （ 4）床上安护架防被压迫 患处加重疼痛 （二）术后护理 1、引流管护理：持续冲洗 引流通畅，滴入管高 出床面 60-70CM， 引 流瓶低于患肢 50CM 术后 12-24小时快速滴入 以后减慢至 50-60滴 /分， 观察记录引流色、量、 性质 2、促进皮肤愈合：石膏、 敷料干燥、整洁、防压 疮 3、预防肢体畸形：功能练 习，按摩患肢 4、心理支持：分散注意力 ，用除臭剂维持空气清 新
7、 护 理 护理评价 （一）体温是否维持正常 （二）患肢疼痛是否减轻 （三）肢体是否维持功能 位，有无畸形 （四）皮肤感染得到控制 （五）是否获得社会支持 ， 焦虑、恐惧减轻 健康教育 （一）向病人及家属解释 彻底治疗必要性，强调 出院继续用抗生素的重 要性 （二）指导伤口护理及饮 食调节 （三）有计划进行功能锻 炼，防意外伤害及病理 性骨折 作 业 1、说出颈椎病的病因 病理？ 2、叙述临床表现 和诊 断，处理原则？ 3、详述颈椎病的护理 ？ 4、了解急性骨髓炎的 病因和病理？ 5、叙述急性骨髓炎的 临床表现，辅助检查 处理原则？ 6、详述急性骨髓炎的 护理？ 第二节化脓性关节炎 病因：身体其
8、次部位或邻 近关节的化脓性病灶内 细菌通过血循环或直接 蔓延至关节腔；或开放 性关节伤继发感染。多 数为金黄色葡萄球菌感 染 病理 （一）浆液性渗出期：滑 膜充血、水肿；关节 腔有白细胞浸润 及 浆液性渗出物，含大量 白细胞 （二）浆液纤维素性渗出 期：炎症加重，渗出物 增多、混浊、有白细胞 及纤维蛋白。白细胞释 放大量溶酶体类物质破 坏软骨基质；纤维蛋白 沉积，关节粘连和软骨 破坏，功能障碍 化脓性关节炎 （ 三）脓性渗出期：渗出 液转为脓性，炎症浸入 软骨下骨质，滑膜和关 节软骨被破坏。关节囊 和关节周围软骨发生蜂 窝织炎。关节重度粘连 ，骨性强直，功能障碍 临床表现 （一）症状：起病急
9、， 全身不适，乏力，食 欲不振，高热，昏迷 关节疼痛 （二）体征：关节功能障 碍，浅表关节见红、肿 、热、痛、积液表现。 浮髌试验阳性。关节半 屈曲位，以松驰关节囊 ，增大关节腔容量，缓 解疼痛。深部关节炎症 表现不明显，关节处屈 曲、外展、外旋位。拒 绝检查 化脓性关节炎 辅助检查 （一）实验室检查：白细 胞和中性粒细胞增高， 血沉增快，穿刺抽出浆 液性、纤维蛋白性或脓 性液，镜下见脓细胞， 寒战时抽出液细菌培养 阳性 （二） X线检查：关 节周围软组织肿胀， 间隙增宽；骨质疏松 ； 后期间隙变窄或消失 关节面毛糙，骨质破坏 或增生，关节挛缩畸形 诊断：感染病史、症状 和体征，辅助检查确诊
10、处理原则 （一）抗生素：早期、足 量、全身性使用 （二）支持治疗： （三）关节腔内注射抗生 素每日一次至积液消失 体温正常，无效行灌洗 或切开引流 处理原则及护理 4、关节腔灌洗：表浅大关 节，两个不同点穿刺经 套管置入灌注管和引流 管。滴入抗生素溶液 2000-3000ML至引流清 ，细菌培养阴性停。症 状和体征消失拔管 （二）手术治疗 1、关节切开引流： 难行穿刺插管的较大 关节化脓者，消除坏 死 组织、纤维素沉积物 ，盐水冲洗后置管灌洗 2、关节矫形术：关节融合 术或截骨术 护理要点 （一）卧床休息：抬高患 肢，功能位 （二）功能锻炼 （三）牵引或石膏固定护 理 第三节骨与关节结核 病理
11、：结核杆菌经血循环 或淋巴管达骨与关节， 初期单纯骨或滑膜结核 。后期骨端、软骨和滑 膜 受累为全关节结核 一、脊柱结核 病理 （一）中心型椎体结核： 多见胸椎， 10岁下儿 童，始于骨松质，骨 质破坏为主，有死骨 空洞，椎体压缩成楔形 多为一侧椎体，可侵犯 间盘及邻近椎体 （二）边缘型椎体结核： 好发腰椎、成人多见， 局限椎体上下缘，溶骨 性破坏，死骨少、小或 无，侵犯间盘和相邻椎 体，椎间隙狭窄，椎体 楔形。形成寒性脓肿后 ，汇集椎体周围形成椎 旁脓肿 脊 柱 结 核 椎旁 脓肿沿骨膜下向后 方蔓延进入椎管内压迫 脊髓或神经根；脓肿增 大内压高，突破椎体骨 膜沿筋膜间隙向下方流 注形成流注
12、脓肿（ 1）颈 椎结核有咽后壁脓肿流 注至锁骨上窝（ 2）胸椎 结核椎旁脓肿经肋骨横 突间隙或肋间神经流 注至背部 （ 3）胸腰段结核同时有椎 旁和腰大肌脓肿 （ 4）腰椎结核脓液汇集腰 大肌内沿髂腰肌流注到 腹股沟、大腿外侧（ 5） 腰骶段结核同时有腰大 肌和骶前脓肿。可形成 窦道； 内瘘 临床表现和诊断 （ 一）全身症状：低热、 脉快、食欲减退、盗汗 、无力、消瘦。儿童急 躁、夜啼或呆滞 （二）局部症状与体征 1、疼痛：局部隐痛或钝痛 。活动、劳累、咳嗽、 持重加重，休息减轻。 颈 椎结核向枕部或上肢 放射。神经根受压疼 痛剧烈。胸椎结核背 痛向上腹放射 腰椎结核疼痛向下肢放 射，不能弯腰
13、；腰肌隆 起、僵硬；常双手托腰 ，头及躯干后倾，重心 后移减轻对病变椎体压 力；从地上拾物需屈膝 、屈髋、挺腰下蹲，称 拾物试验阳性 2、脊柱畸形：椎体棘突后 凸或侧凸畸形。卧或站 位触及椎旁肌痉挛，腰 生理前凸消失。胸腰段 结核有驼背畸形 脊 柱 结 核 3、寒性脓肿及窦道：颈椎 结核咽后壁或食管后脓 肿，影响呼吸及吞咽， 睡眠时鼾声大，呼吸困 难。腰大肌脓肿，腰三 角、髂窝或腹股沟处看 到或触及脓肿。破后形 成体表窦道。 4、截瘫：由脓液、 干酪样物质、死骨、 坏死椎间盘及脊柱畸 形 压迫损伤脊髓所致 早期为肢体无力、易跌 倒，晚期感觉和括约肌 功能障碍。排尿费力、 便秘、肢体僵硬、截瘫
14、（三）影像学检查 1、 X线：骨质破坏及椎间 隙狭窄。 2、 CT： 示椎体、椎间盘病 变，椎体附件结核及椎 体周围软组织病变 脊 柱 结 核 3、 MRI： 观察病变部位及 受压情况 处理原则 （一）非手术治疗：局部 固定、制动，休息，加 强营养，用抗结核药。 颈椎结核用枕颌带或颅 骨牵引；胸椎结核用石 膏背心及石膏腰围带 一腿固定 3个月。卧 硬板 床。增加热量，蛋 白及维生素，药物主张 2 -3种联合应用，持续 2年 （二）手术治疗：切开排 脓、病灶清除术及矫形 手术。术前用抗结核药 2 周，术后卧床休息 3-6个 月，继续用药至治愈 二、髋关节结核 病理：早期单纯滑膜或 骨结核。骨结核
15、好发股 骨头、股骨颈、髋臼的 骼骨部分。骨质破坏， 形成死骨、空洞；后期 产生寒性脓肿，侵入关 节腔形成全关节结核， 向周围流注成为臀部及 盆腔内寒性脓肿，发 生病理性髋关节脱位 临床表现和诊断 （一）全身症状：低热、 疲乏、盗汗、食欲不振 、消瘦、贫血 （二）局部症状和体征： 早期髋部疼痛，劳累后 加重 。放射至膝部，儿 童诉同侧膝痛。小儿夜 啼。病情重有跛行。晚 期腹股沟内侧与臀部形 成寒性脓肿，破后形成 窦道。股骨头破坏有病 理性脱位 髋 关 节 结 核 愈 后有 各种畸形，如髋 关节屈曲、内收、内旋 、患肢缩短。 （三）影像学检查：早期 片见局限性骨质疏松， 关节囊肿胀，间隙变窄 及边
16、缘性骨破坏。晚期 见死骨、空洞、股骨头 影消失、病理性后脱 位 。 CT与 MRI示髋 关节内积液及小病灶 处理原则 （一）单纯滑膜结核：全 身抗结核治疗及关节穿 刺注药，皮牵引及石膏 固定 （二）单纯骨结核：病灶 清除、骨松质植骨。皮 牵引或髋人字石膏固定 （三）全关节结核：早期 病灶清除术，皮牵 3周。 晚期病灶清除、髋关节 融合术，石膏固定 3-6月 。或全髋关节置换术 三、膝 关 节 结 核 病理：早期为滑膜结核， 炎性浸润和渗出有积液 。发展侵犯骨骼，边缘 性骨腐蚀，沿软骨下潜 行，大块关节软骨板剥 落，全关节结核。后期 形成寒性脓肿、窦道、 病理性脱位。膝关节纤 维性或骨性强直屈曲
17、挛 缩， 儿童影响下肢发育， 肢体短缩关节畸形 临床表现 （一）症状：膝关节疼痛 及轻度活动受限。滑膜 增厚累及全关节，疼痛 和功能障碍更明显 （二）体征：膝关节呈梭 性肿胀，局部压痛、皮 温升高；周围肌肉萎缩 ；浮髌试验阳性。关节 屈曲畸形、关节脱位、 膝外翻畸形。患肢缩短 畸形。寒性脓肿，窦道 。 膝 关 节 结 核 辅助检查 （一）实验室检查：血沉 快 （二） X线：早期滑膜结核 X线表现不明显，仅髌上 囊肿胀及骨质疏松。单 纯骨结核病变位于中心 者，有磨砂玻璃样改变 ，见死骨、空洞。后期 见 关节间隙狭窄、消失 或半脱位。感染见骨 硬 化 （ 三）关节镜：早期滑膜 结核有重要诊断价值，
18、 行活组织检查及滑膜切 除术 诊断：根据病史、症状、 体征、辅助检查确诊 处理原则 （一）单纯滑膜结核：抗 结核药、手术切除滑膜 、早期功能锻炼 膝 关 节 结 核 （ 二）单纯骨结核：病灶 清除术后作骨松质植骨 ，管形石膏固定 3个月 （三）全关节结核：早期 病灶清除。 15岁以上、 关节破坏重清除病灶后 作关节加压融合术， 4周 后拔除加压钢针，用管 形石膏固定至少 2月 四、护理 护理评估 （一）术前评估 1、健康史 2、身体状况（ 1）全身： 结核中毒症状（ 2）局部 疼痛时间、部位、性质 、程度、诱发、加重、 缓解因素，放射痛；局 部肿胀与脓肿发生时间 、部位、程度、范围、 性质、压
19、痛及波动感 护 理 局部溃疡及窦道。膝关 节浮髌试验是否阳性。 脊柱活动受限，跛行。 拾物试验、 “4”字试验及 托马斯征是否阳性。脊 柱有无畸形，骨关节有 无屈曲、强直及短缩畸 形；脊髓受压引起的截 瘫症状和体征 （ 3）辅助检查：血沉 快、关节穿刺、关节 镜、 X线、 CT检查 3、心理社会支持状况：焦 虑、恐惧、悲观，家属 认知情况 （二）术后评估 1、手术情况 2、身体状况：生命体征、 症状是否改善、肢体感 觉、运动、功能恢复。 固定和锻炼情况 护 理 3、心理和认知状况：病人 、家属对手术、康复、 疾病复发、后遗症认知 和心理状态 护理诊断 （一）营养失调 （二）疼痛 （三）活动无耐
20、力 （四）皮肤完整性受 损 （ 五）潜在并发症 （六）知识缺乏 预期目标：护理问题得 到解决 护理措施 （一）术前护理 1、改善营养状况：高 蛋白、高热量、高维 生素食物 护 理 适合病人口味饮食多样 化。贫血者输鲜血或铁 剂 2、缓解疼痛（ 1）局部固 定、制动，减轻疼痛， 防骨折或截瘫。作好牵 引或石膏固定护理（ 2） 一般情况欠佳，椎体不 稳定者卧床休息、少 活动，用放松疗法 3、有效控制感染（ 1）病 房整洁、安静、空气流 通、充足阳光、休息 （ 2）用抗结核药，加用维 生素 B6， 注意肝功、多 发性神经炎、听力改变 （二）术后护理 1、病情观察（ 1）测生命 体征，观察肢体血运，
21、尿量（ 2）观察呼吸：胸 闷、术侧呼吸音减弱， 叩诊鼓音为胸膜破损 护 理 积 气量大可闭式抽气， 大量血气胸行闭式胸膜 腔引流（ 3）观察有无泌 尿系感染 2、抗结核治疗：继续用抗 结核药 3-6月。混合感染 用抗生素 3、并发症预防 （ 1）截瘫 ： 防翻身不当加重截瘫。 移 动病人保持颈部后伸 ， 防意外。小儿加约带 。 （ 2）压疮：加强皮肤护理 （ 3）肺部感染：深呼吸、 咳嗽、翻身拍背。呼吸 或吞咽困难者，喂饭应 慢、每次少量，避免误 入气管引起窒息 （ 4）肌肉萎缩及关节僵直 ：截瘫或脊柱不稳者行 被动锻炼，除此外均应 主动锻炼 。 护 理 护理评价 1、营养状况是否改善 2、疼痛是否改善或控制 3、肢体功能是否能最大程 度恢复 4、皮肤是否完整 5、有无并发症 6、病人掌握有关疾 病预防康复知识和方 法 健康教育 （一）加强防治宣传工作 （二）坚持抗结核治疗， 教会观察药物副作用 （三）加强营养 （四）用药 2年，出院后每 3个月复查一次 作 业 1、叙述化脓性关节炎 的病理，临床表现， 处理原则，护理？ 2、说出脊柱结核的病 理变化？ 3、叙述脊柱结核的临 床表现，处理原则？ 4、叙述髋关节结核 和膝关节结核的临 床表现和处理原则 ？ 5、详述骨与关节结 核的护理？
