1、高血压的诊治与再认识高血压的诊治与再认识 王正亚王正亚 新疆医科大学第一附属医院新疆医科大学第一附属医院 神经外科神经外科 2012年年 8月月 原发性高血压原发性高血压 n原发性高血压原发性高血压 （ primary hypertension） n 是以原因不明的动脉血压升高为主要表现的临是以原因不明的动脉血压升高为主要表现的临 床综合症。床综合症。 n 高血压（高血压（ hypertension）是一种以体循环动脉）是一种以体循环动脉 压升高为主要特点，由多基因遗传，环境压升高为主要特点，由多基因遗传，环境 及多种危险因素相互作用所致的全身性疾及多种危险因素相互作用所致的全身性疾 病。病。
2、 n 原发性高血压占高血压的原发性高血压占高血压的 95%，继发性高，继发性高 血压占高血压的血压占高血压的 5%。 n 诊断标准诊断标准 高血压的标准：高血压的标准： 收缩压收缩压 （ Systolic pressure ） 140mmHg和和 /或或 舒张压舒张压 （ Diastolic pressure) 90mmHg 高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（ WHO/ISH， 1999年血压的定义和分年血压的定义和分 类，见表类，见表 1） 欧洲高血压指南欧洲高血压指南 （ 2003) 血压分级（血压分级（ mmHg) 类别类别 收缩压收缩压 舒张压舒张压 理想血压理想血压 南南 方
3、）、职业、膳食（食盐摄入较多）、遗传、肥方）、职业、膳食（食盐摄入较多）、遗传、肥 胖、吸烟、精神心理因素等。胖、吸烟、精神心理因素等。 高血压高血压 就在你我身边就在你我身边 n 我国高血压病患者数量已达我国高血压病患者数量已达 2.5亿，每年增亿，每年增 加加 300多万人多万人 n 在我国，每三个家庭就有一个高血压病患在我国，每三个家庭就有一个高血压病患 者者 我国的发病及患病情况： 总体上升： 估计目前患者超过 1亿人！ 地区差异：地区差异： 北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异： 高原少数民族患病率高高原少数民族患病率高 性别差异不大。性别差异不大。 病病 因因 遗
4、传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗 传传 。 环境因素：环境因素： 饮食饮食 l 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群； l 钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关； l 多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关； l 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激精神应激 l 脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者； l 精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高； l 噪声。噪声。 其他因素：其他因素： 体重体
5、重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。 发病机制发病机制 交感神经活性亢进交感神经活性亢进 皮层下神经中 枢功能变化 神经递质浓度 与活性异常 交感神经系统 活性亢进 血浆儿茶酚胺 浓度升高 小动脉阻力 增加 高血压 各种病因 肾性水钠潴留肾性水钠潴留 各种病因 肾性水钠潴留 为避免组织过度 灌注机体代偿 小动脉阻力 增加高血压 肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（ RAAS）系统激活）系统激活 血管紧张素原 血管紧张素 肾素 血管紧张素 ACE AT1 小动脉收缩醛固酮分泌 激活交感神经 高血压 心、血管重构 细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常
6、 细胞膜通透性增强 钙泵活性降低 钠泵活性降低 细胞内 Na+、 Ca2+升高 血管收缩 心、血管重构 高血压 胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（ insulin resisitance,IR) 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 交感神经活性亢进 肾脏钠水潴留 高血压 近年认为近年认为 血管重建血管重建 和和 内皮细胞功能受损内皮细胞功能受损 也是高血压发病的重要机制。也是高血压发病的重要机制。 大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 的主要机制。的主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病总之，高血压是一组异质性疾病，病因
7、发病 机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。 原发性高血压发生的主要机制原发性高血压发生的主要机制 n 精神因素精神因素 遗传因素遗传因素 摄盐过多摄盐过多 遗传后天因素遗传后天因素 肥胖肥胖 n n 膜离子转运异常膜离子转运异常 肾排钠降低肾排钠降低 n 高胰岛素血症高胰岛素血症 VSMC内内 Na+潴留潴留 高胰岛素血症高胰岛素血症 n 交感兴奋性升高交感兴奋性升高 细胞内细胞内 Ca+升高升高 VEC功能紊乱功能紊乱 n VSMC缩血管反应增强缩血管反应增强 血管重建血管重建 n VSMC收缩增强收缩增强 PVR升高升高 血管内经缩小顺应性降
8、低血管内经缩小顺应性降低 n n 血压升高血压升高 病病 理理 小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ； 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。 心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。 脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。 肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头
9、 水肿。水肿。 临床表现及并发症临床表现及并发症 症状症状 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。 体征体征 血压升高；血压升高； A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。 恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 病情进展急骤；病情进展急骤； 舒张压持续舒张压持续 130mmHg； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或心衰。 并发症并发症 高血压危象（高血压危象（
10、 Crisis of hypertension） l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外 周阻力周阻力 突然上升。突然上升。 l 症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心症状：血压明显升高，伴靶器官损害者可出现心 绞痛，左心衰或高血压脑病。绞痛，左心衰或高血压脑病。 高血压脑病（高血压脑病（ Hypertensive brain disease） l 机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制， 脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起脑水肿。脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起
11、脑水肿。 l 症状：出现颅内压增高的临床表现。症状：出现颅内压增高的临床表现。 脑血管病脑血管病 心力衰竭心力衰竭 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 主动脉夹层主动脉夹层 l 其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素 男性男性 55岁、女性岁、女性 65岁；岁； 吸烟；血胆固醇 吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L； 糖尿病； 糖尿病； 早发心血管疾病家族史（发病年龄 早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女 65岁岁 男男 55岁）岁） 。 l 靶器官损害靶器官损害 左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 蛋白尿和或血肌酐轻度升高； 超声或 超声
12、或 X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块； 视网膜局灶或广泛狭窄。 视网膜局灶或广泛狭窄。 l 并发症并发症 心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力 衰竭）；衰竭）； 脑（卒中或 脑（卒中或 TIA）；）； 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177mol/L） ; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）； 视网膜病变 视网膜病变 级。级。 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 诊断依据：诊断依据： 安静休息、坐位、非降压药物状态下安静休息、坐位、非降压药物状态下 2
13、次次 2次以上非同日测定的血压平均值高于正常。次以上非同日测定的血压平均值高于正常。 分层依据：分层依据： l 血压升高水平；血压升高水平； l 其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素； l 靶器官损害情况；靶器官损害情况； l 并发症。并发症。 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史 高血压 其他危险因素和病史 高血压 级 级 级 级级 级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危 中危 高危高危 个危险因素 中危个危险因素 中危 中危中危 极高危 3个以上危险因素个以上危险因素 或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，
14、或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危 10年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为 15、 15 20、 20 30及及 30。 鉴别诊断： 见继发性高血压 n 鉴别诊断鉴别诊断 n 1 慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病 n 2 嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤 n 3 原醛症原醛症 n 4 睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 n 5 肾血管疾病肾血管疾病 n 6 库欣综合症库欣综合症 n 7 主动脉缩窄主动脉缩窄 n 8 药源性高血压药源性高血压 实验室检查实验室检查 常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电
15、。血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。 特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内 层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。 诊断性评估诊断性评估 引起高血压的常见原因引起高血压的常见原因 1睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症 （ SAS ） 8甲状腺或甲状旁腺疾病甲状腺或甲状旁腺疾病 2药物相关性药物相关性 9肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤肾素瘤、生长激素瘤或泌乳素瘤 3慢性肾脏疾病和肾血管疾病慢性肾脏疾病和肾血管疾病 10糖尿病糖尿病 4原发性醛固酮增多症（原醛症原发性醛固酮
16、增多症（原醛症 ） 11女性避孕药性高血压女性避孕药性高血压 5先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 12代谢综合症代谢综合症 （ MS） 6长期糖皮质激素治疗和库欣综合症长期糖皮质激素治疗和库欣综合症 13主动脉缩窄主动脉缩窄 7嗜络细胞瘤嗜络细胞瘤 n 影响预后的因素影响预后的因素 n 心血管疾病的危险因素心血管疾病的危险因素 n 1 收缩压和舒张压的水平（收缩压和舒张压的水平（ 13级）级） n 2 男性男性 55岁岁 n 3 女性女性 65岁岁 n 4 吸烟吸烟 n 5 血脂异常血脂异常 ： TC6.1mmol/L或或 LDL 3.3mmol/L或或 HDL 1.0mmol/L
17、 n 6 腹型肥胖：腰围男腹型肥胖：腰围男 85cm女女 80cm n 7 早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄 50岁）岁） n 8 C反应蛋白（反应蛋白（ CRP） 1mg/dl n 靶器官损害靶器官损害 n 1 左心室肥厚（心电图，超声心动图，左心室肥厚（心电图，超声心动图， X线线 ） n 2 颈动脉超声颈动脉超声 IMT内膜中层厚度内膜中层厚度 0.9mm 或周围血管超声或或周围血管超声或 X线证实有动脉粥样硬化线证实有动脉粥样硬化 斑块。斑块。 n 3 血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 :男男 15133umol/L 女女 107124umo
18、l/L n 4 微量白蛋白尿：微量白蛋白尿： 30300mg/d白蛋白白蛋白 / 肌酐比：男肌酐比：男 22mg女女 31mg n 合并症的状况合并症的状况 n 脑血管疾病脑血管疾病 n 1缺血性脑卒中缺血性脑卒中 n 2脑出血脑出血 n 3短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（ TIA） n 心脏疾病心脏疾病 n 1心肌梗死心肌梗死 n 2心绞痛心绞痛 n 3冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 n 4充血性心力衰竭充血性心力衰竭 n 糖尿病糖尿病 n 空腹血糖空腹血糖 7.0mmol/L n 外周血管疾病外周血管疾病 n 视网膜病变视网膜病变 ： 出血、渗出或视乳头水肿出血、渗出或视乳头水肿 n
19、 肾脏疾病肾脏疾病 n 1 糖尿病肾病糖尿病肾病 n 2 肾功能受损：血清肌酐肾功能受损：血清肌酐 n 男男 133mmol/L n 女女 124mmol/L n 3 蛋白尿蛋白尿 n 4 肾衰竭：血肌酐肾衰竭：血肌酐 177mmol/L n 确诊为高血压确诊为高血压 n 改变生活方式改变生活方式 n 未达到目标血压未达到目标血压 n 初始药物治疗初始药物治疗 n 无其他临床状况无其他临床状况 合并其他临床状况合并其他临床状况 期高血压：多数考虑期高血压：多数考虑 期高血压：多需期高血压：多需 根据临床合并状况选择根据临床合并状况选择 用噻嗪类利尿剂亦可用噻嗪类利尿剂亦可 要两种药物，一般要两
20、种药物，一般 适当的药物，必要时可适当的药物，必要时可 用用 ACEI、 ARB、 受体受体 以利尿剂为基础以利尿剂为基础 加其他药物加其他药物 受体阻剂、钙拮抗剂受体阻剂、钙拮抗剂 加用其他药物加用其他药物 仍未达目标血压仍未达目标血压 增加剂量或合并应另一种或两种降压药，直到达标增加剂量或合并应另一种或两种降压药，直到达标 降压治疗的流程图降压治疗的流程图 n 治疗目标 n 降低血压，使血压降至正常范围 ( 一般至少 140/90mmHg,糖尿病或肾病者 130/80mmHg n 防止或减少心、脑、肾并发症， 降低病死率和病残率 治治 疗疗 降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张
21、控制血压主张控制血压 140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压 130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在 140 150mmHg， DBP 90mmHg ，但不低于，但不低于 65 70mmHg。 降压治疗的基本原则降压治疗的基本原则 n 根据高血压病危险度分层选择治疗方式根据高血压病危险度分层选择治疗方式 n 低度危险组低度危险组 以改善生活方式为主，如以改善生活方式为主，如 6 个月后无效个月后无效 ,再予药物治疗再予药物治疗 n 中度危险组中度危险组 改善生活方式药物治疗改善生活方式药物治疗 n 高度危险组高度危险组 必须立即
22、给予药物治疗必须立即给予药物治疗 n 极高度危险组极高度危险组 必须立即给予强化治疗必须立即给予强化治疗 改善生活行为改善生活行为 适用于：适用于： 所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。 n非药物治疗 n 意义：所有高血压病的治疗基础 n 措施：低盐含盐 脑间质压 血管床液体外渗 迅速出现脑水肿 111:1121-1127 n 23.Chobanian A.V,Bakris CL,Black HR,et al.Seventh Report of the J
23、oint National Committee n on Prevention,Detection,Evaluation,and Treatment of High blood Pressure. Hypertension n 2003;42:1206-1252 n 病案一病案一 n 李李 X男男 55岁农民。平素吸烟每天一包，饮酒每岁农民。平素吸烟每天一包，饮酒每 天半斤，诊断高血压天半斤，诊断高血压 3+年，经利血平、罗布麻治年，经利血平、罗布麻治 疗，血压仍在疗，血压仍在 160/85mmHg，如何处理？，如何处理？ n 病案二病案二 n 张张 X女女 40岁教师，无不良嗜好，应感冒就诊
24、岁教师，无不良嗜好，应感冒就诊 ，查血压，查血压 146/85mmHg，经过几天诊治感冒后，经过几天诊治感冒后 ，复查血压仍在，复查血压仍在 140/81mmHg，如何处理？，如何处理？ n 病案三病案三 n 朱朱 X男男 80岁农民吸烟饮酒少量，诊断高血压岁农民吸烟饮酒少量，诊断高血压 20+年，一直服用（利血平、罗布麻、丹参片、年，一直服用（利血平、罗布麻、丹参片、 硝苯地平片）血压仍在硝苯地平片）血压仍在 165/98mmHg停药后血停药后血 压复升至压复升至 188/96mmHg，如何处理？，如何处理？ n 病案四病案四 n 赵赵 X 女女 68岁岁 农民农民 无不良嗜好，肥胖，血压一
25、直为无不良嗜好，肥胖，血压一直为 210/102mmHg，曾在诊所给予（倍他乐克、吲达帕，曾在诊所给予（倍他乐克、吲达帕 胺、脉通）治疗血压一直在胺、脉通）治疗血压一直在 156/86mmHg如何处理？如何处理？ n 病案五病案五 n 杨杨 X 男男 70岁岁 工人，无不良嗜好，体型偏廋，半年前工人，无不良嗜好，体型偏廋，半年前 因头痛就诊，查血压因头痛就诊，查血压 158/86mmHg，一直口服倍他乐，一直口服倍他乐 克每天一片，于一月前一天突然头痛难忍，神昏，就诊克每天一片，于一月前一天突然头痛难忍，神昏，就诊 急查血压急查血压 220/120mmHg，如何处理？，如何处理？ n 病案六病案六 n 罗罗 X 女女 18岁岁 学生，在一次健康检查时血压为学生，在一次健康检查时血压为 165/89mmHg，如何处理？，如何处理？ n 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说 “书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识， 培养逻辑思维能力； 通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平， 培养文学情趣； 通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操， 给我们巨大的精神力量， 鼓舞我们前进 。
