1、1 六枝特区家庭医生签约服务工作开展情况汇 报 六枝特区卫生和计划生育局 2018 年 6 月 29 日 尊敬的各位领导、专家们： 根据安排，现将六枝特区家庭医生签约服务工作向各位领 导和专家作简要汇报，不当之处，敬请批评指正。 六枝特区自 2016 年启动家庭医生签约试点工作以来，始终 得到党中央、省委、市委和各级卫计部门的亲切关怀和高度重 视。为进一步健全医疗卫生服务体制机制，传递以签约服务促 进健康管理的理念和思路，把家庭医生签约服务工作抓得更规 范、更扎实，让群众不出家门就能享受更优质、安全、高效、 经济和便捷的医疗服务和差异化政策。 一、基本情况 六枝特区现有医疗卫生机构 335 个
2、，批准编制床位数 3593 张，开放床位 2707 张，卫生技术人员 2407 人，执业（助理） 医师 944 人，执业护士 1509 人。每千人执业（助理）医师 1.87 人，每千人执业护士 2.99 人,每千人卫生技术人员 4.77 人，每千人床位数 5.37 张。截至目前，全区家庭医生共签约 20.57 万人，签约率 41.02%；其中建档立卡农村贫困人口签约 107303 人（总建档立卡农村贫困人口 127995 人，整户外出和 2 死亡人口 20692 人） ，签约率 100%，纳入计划生育家庭特别扶 助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻签约 163 人，签约率 100%，重点人群签
3、约 87772 人，签约率为 60.01%，其中高血压 病签约 19896 人，签约率 56.25%；糖尿病病人签约 6355 人， 签约率 55.95%；65 岁以上老年人签约 27025 人，签约率 54.9%，严重精神障碍患者签约 1420 人，签约率 72.15%，肺结 核患者签约 270 人，签约率 87.38%，0-6 岁儿童签约 25175 人， 签约率 54.6%，孕产妇签约 1045 人，签约率 64.11%。 二、主要做法 （一）强化组织保障，增强服务动力。按照“做实签约、 夯实服务、健全机制”的工作原则，以签约为主要任务，以服 务为主要目的，组建由特区政府分管副区长任组长
4、，卫计等有 关部门负责人为成员的工作领导小组，健全家庭医生签约服务 体制机制，从经费保障、绩效考核、激励机制、技术支撑等方 面增强家庭医生签约服务动力，完善服务模式，形成“小病不 出村，常见病、多发病不出乡，大病不出县，康复回基层”的 就医格局。 （二）聚焦重点人群，创新健康服务理念。通过建立“分 层分类、点面结合”的签约服务模式，在家庭医生签约团队中 配备县、乡、村三级全科、公卫、护士、村医等医务人员，鼓 励县级退休医师、药师、健康管理师、心理咨询师等加入团队 参与开展家庭医生签约服务，有效满足居民不同层次的服务需 3 求，确保签约服务工作做细做实。 一是遵循分类服务、循序渐进的原则，根据不
5、同人群的健 康需求以及家庭的自然属性，将社区居民分为四类。一类是建 档立卡贫困人群。二类是 65 岁以上的老年人、慢性病患者、孕 产妇、儿童、残疾人等重点服务对象；三类即是二类人群的家 庭成员；四类即除去一、二、三类的其他普通人群。对于一、 二类人群，实施“三对一”签约、 “一对一”重点服务，确保责 任到人，优先解决医疗需求；对于三类人群，按网格分区，责 任包干，做好慢病筛查管理。 二是根据健康家庭、高危家庭、慢病家庭、残疾家庭等不 同类型，成立 21 个家庭医生工作小组，制定家庭医生工作手 册 家庭医生管理手册 ，采取集中签约、就诊签约、上门服 务签约、手机 APP 签约等方式，为因病致贫、
6、因病返贫的签约 家庭提供全覆盖、全方位、全生命周期的健康管理服务。结合 残疾人康复、流动人口服务等工作，开展家庭医生进社区活动， 在人流量较大的小区建立“家庭医生工作室” ，目前，已加入家 庭医生团队的医务人员达 1093 名。同时，订制家庭医生签约服 务爱心联系卡张贴于签约家庭醒目处，实行家庭医生电话 24 小 时对签约居民开放，确保签约对象第一时间联系到家庭医生， 并获得帮助和指导。 三是精心设计培训项目，加大临床技能系列培训，由区域 医共体龙头医院有针对性地开展常见病诊治、高血压、糖尿病、 4 冠心病和呼吸系统疾病等培训，提升乡村两级业务能力。 （三）深化医共体建设，增强服务内生动力 一
7、是将医共体成员单位工资、绩效交由医共体理事会统一 管理，采取“68%基本工资+32%绩效工资+年终目标考核奖”的 方式，由龙头医院统一考核发放。将基层医疗卫生机构本年度 公共卫生、医疗业务等收支结余的 60%作为年终目标考核奖励 基金，30%作为事业基金用于医院发展，10%作为风险基金，有 效提升了医务人员签约服务工作积极性和主动性。 二是将 DRGs（疾病诊断相关分组）支付方式和新农合总额 预付相结合。将新农合基金按当年全市新农合基金平均使用比 例进行总额预算及支付，按照“超支不补、结余留用、逐月预 拨、年终决算”的原则，打包交由两家龙头医院统筹管理，结 余资金由区乡村三级医疗卫生机构按 6
8、:3:1 比例进行分配，进 而提高县、乡、村三级医务人员待遇，充分调动工作积极性。 既合理有效使用医保基金，又节约了医疗资源，同时减轻群众 看病就医负担，达到医疗、医保、患者三方共享改革发展成果 的目的。 三是改革创新用药机制，确保群众就诊便利。对于服务依 从性好、病情稳定的慢性病签约居民，家庭医生可一次性开具 1-2 个月药量，采取有效措施对签约居民进行用药后的跟踪随 访，在保证医疗安全与效果的基础上，减轻患者往返就医负担。 经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回到社区就诊时， 5 家庭医生可延用上级医院专科医生所开具处方中相同的药品 （包括社区本地药库中没有的非基本药品） ，有效实现慢性
9、病用 药“长处方 ”及处方延伸。 四是实施两个“1+1+1”模式，提高签约服务质量和水平。 一方面，实行一名县级医生带一名乡镇、社区医生，一名乡镇、 社区医生带一名村医的“1+1+1”模式，确保签约家庭医生医德 医风良性发展，增强群众信任度和满意度。另一方面，实行县、 乡、村医疗机构上下转诊的“1+1+1”模式，有效盘活基层医疗 资源，三级医生在服务过程中如发现患有重大疾病或经济困难 的家庭，可在第一时间开通绿色通道，依据病情转诊至县、乡 两级医院。大病患者在县级医院诊治后，下转至乡镇卫生院进 行康复治疗，出院后由村卫生室做好跟踪随访。 （四）依托大数据平台，实现公共卫生与医疗业务有机融 合
10、一是创新优质资源共享。以信息化为载体，建立影像、检 验、心电、视频等县级“远程会诊中心”和全民健康信息平台， 使签约居民在家门口的基层医疗卫生机构可享受到上级医院专 家的远程诊疗服务。二是畅通技术通道。建立连接省、市、县 级医院和基层医疗卫生机构的双向转诊平台，完善转诊预约、 转诊检查、电子病历上载下传、转诊满意度评价等功能。搭建 医生与居民互动交流管理平台，逐步实现家庭医生签约手机 APP 与 PC 端签约系统无缝对接，有效提供医患沟通、随访管理、 6 转诊管理、健康管理等电子化服务。三是全面开展预约挂号、 健康教育、数据管理、满意度调查等服务，确保管理者、团队 负责人及时掌握最新动态，精准
11、指导签约团队开展工作。四是 以全民健康信息平台为载体，推进公共卫生与医疗业务有机融 合，在龙头医院和民营医院创新开设健康管理中心，开展公共 卫生工作，实现数据共享和对全民健康信息进行动态分析管理， 减轻基层医疗卫生机构工作量，降低公共卫生工作成本，开启 全区卫生健康工作新局面。 三、取得的成效 （一）通过深化医共体建设，形成了县、乡、村“上下一 条心、权责一家人、管理一张网、服务一体化”的工作格局， 以县级医务骨干下沉到乡镇卫生院任职为中转站，及时为有需 求的签约群众提供服务，进一步提高了家庭医生服务质量和水 平。群众看病就医更安心、舒心、放心，真正实现让群众少得 病、防未病，达到“少付费、少
12、跑路、治好病”的目的。2017 年，银壶社区卫生服务中心荣获“全国优秀家庭医生签约团队、 全国优质卫生服务中心”两个荣誉称号。 （二）通过在龙头医院和民营医疗机构设置健康管理中心， 对公共卫生项目及签约内容进行全方位的健康管理服务，有效 减轻基层公共卫生工作负担，节省大量的人力物力。 （三）多渠道加大家庭医生签约服务宣传，提高群众签约 知晓率。各乡（镇、社区）通过设立宣传栏、印制宣传折页、 7 宣传单、滚动播放 LED、乡村“组组响”等方式宣传家庭医生 签约服务内容，特别是乡村“组组响” ，事先录制家庭医生签约 服务项目和内容，在早、中、晚的茶余饭后播放，提高群众签 约知晓率，群众由被动签约变
13、主动签约。 四、存在的问题 一是家庭签约医生和全科医生数量不足，信息化建设亟待 完善，且外出务工人员较多，家庭留守人员多为老年人和儿童， 信息沟通不畅，影响签约服务质量。二是偏远地区交通条件受 限，履约成本过高，加上群众对家庭医生签约服务认识不足， 影响履约率。三是由于各地对家庭医生签约服务经费投入不一， 目前我区家庭医生签约服务经费是从基本公共卫生服务经费里 列支，家庭医生签约积极性不高。 五、下步工作打算 一是加快完善以居民健康卡为基础的家庭医生签约服务平 台，全面开展“引进一批、提高一批、回来一批、下沉一批、 利用一批”五大基层人才提升行动。完善基层绩效分配、签约 服务收费、医保基金支持
14、等政策，对常见慢性病（如：高血压、 糖尿病、冠心病、脑梗死、血脂异常、骨质疏松症等）实施规 范化管理，对签约居民健康档案实行动态管理，提供双向转诊 和预约服务，追访转诊结果。充分发挥各区、街道、居委会的 协同作用，细化考核指标，将有序诊疗、重点人群管理、普通 签约居民管理、慢病患者家庭签约管理质量、控费、签约服务 8 知晓率和满意度等纳入考核体系，委托第三方定期进行签约服 务满意度测评，激励与考核挂钩，保证签约服务质量。 二是构建不同层次的服务需求。按照“家庭服务与个体服 务相结合、劳务服务与检查项目相结合、病情监测与并发症监 测项目相结合”的原则，形成不向群众收费的基础包和按服务 项目确定价
15、格的个性化服务包。根据家庭重点成员对健康的需 求，由服务对象按照“知情、自愿、自费”的原则自行选择个 性化服务包，针对存在健康问题、需求较多、有对应个性化服 务包的对象进行重点宣传，不盲目推介。 三是加强居民健康管理和慢病防控工作。充分发挥乡村医 生作为居民健康“守门人”职责，夯实分级诊疗基础，引导居 民合理就诊，加强对重点人群的健康管理服务，让居民“不生 病、晚生病、生小病” 。 各位领导，我们的工作虽然取得一定成效，但离国家、省、 市的要求还有一定差距，离人民群众不断增长的健康需求还有 一些距离。下一步我们将以此次督导为契机，进一步探索家庭 医生签约服务新格局，为人民群众提供便捷、可及、优质的家 庭医生签约服务，保障人民群众健康，为医疗健康精准脱贫工 作打下坚实的基础。 汇报完毕。谢谢！
