1、2018 年医院质量与安全管理委员会工作计划 2015 年医院工作的重点是迎接等级医院评审，继续深入开展医 院管理年活动、医疗质量万里行活动和创造平安医院活动，按照以 上活动方案的要求，医疗质量管理委员会的总体和重点工作依然是 对医疗质量的管理和持续改进。进一步加强制度建设，对我院医疗 质量进行科学化、规范化、制度化管理。 1、深化“医疗质量安全百日活动” ，坚持质量管理的规范化和 持续改进。 （1）督促科室严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。医务 人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和操 作常规。 （2）狠抓医疗质量管理制度的落实，特别是三级医师查房制度、 疑难病例讨论制
2、度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等医疗核心 制度的执行，科室质量管理小组必须定期对科内医疗质量进行总结 评价，医疗质量监控人员认真履行职责，发现问题及时制止，提出 改进措施。 （3）加强重点环节、重点部门的管理，对医疗缺陷易发人员、 环节做好重点防范工作。 （4）加强运行病历质量监控。医疗文书书写及时、准确、完整、 规范，疾病诊断分类和手术分类符合规定要求。认真执行病历书写 惩罚办法。 （5）严格“三基” 、 “三严”考核和考试，激发医务人员学习理 论知识、努力钻研业务技术的积极性，把“三严”作风贯彻到各项 医疗业务活动中，不断提高整体业务素质。每半年全院进行一次 “三基”理论考试，合格率达
3、 100%。每年开展好继续医学教育，坚 持自学与科室集中定期学习相结合（每周不少于 1 小时集中学习） 。 2、加强环节质量管理，保障医疗安全。 （1）加强门、急诊质量管理和持续改进，强化门急诊工作人员 的技术培训和院前急救，不断改进门、急诊诊疗流程，使其趋于合 理化；规范门、急诊医疗文件书写，完善门、急诊工作制度，完善 “急诊绿色通道” ，急救设备整齐、完整，急诊服务及时、安全、便 捷、有效。 （2）住院。住院患者诊断明确，有适宜的诊疗计划，治疗安全、 及时、有效、经济。手术科室实行手术分级管理制度、重大手术报 告审批制度、大中型手术术前讨论制度，加强围手术期管理。采取 有效措施缩短患者平均
4、住院日。为出院病人提供较详细的出院医嘱 和康复指导。 （3）医院将为等级医院评审做准备，全院上下要高度重视医疗 安全及医疗服务工作，提高风险意识，并以东莞市二级医院医疗 质量和医疗服务评价标准（试行） 为契机，全面规范提高医院的管 理和技术，把东莞市二级医院医疗质量和医疗服务评价标准（试 行） 作为促进、提高、规范医院工作的有力手段，通过检查促进医 院各项工作的规范化、制度化，促进医院管理，促进各级医务人员 整体素质的提高，提高质量、提升服务。 （4）麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及 时、正确，麻醉复苏实施全程观察等。 3、加强传染病和突发公共卫生事件管理。 严格执行传染病防
5、治法 、 突发公共卫生事件应急条例及相关 法律法规，开展全员培训，今年组织两次突发性公共卫生应急演练 和急诊急救演练，坚持传染病报告制度化、规范化。 4、加强医技科室质量管理。 （1）临床检验。执行医疗机构临床实验室管理办法等有关 规定，完善质量管理体系，开展室内质控、参加室间质评。统一标 准，统一质控，保证质量。临床检验项目满足临床需要，检验报告 及时、准确、规范，出具报告必须审核。 （2）医学影像。执行放射诊疗管理规定等有关规定，实行 技术操作规范和科学的质量控制标准，能提供 24 小时急诊检查服务。 开展临床随访，定期进行质量评价。医学影像资料质量符合临床工 作要求，报告及时、准确、规范
6、，出具报告必须审核。环境保护与 个人防护符合要求。 （3）病理。执行临床技术操作规范病理分册，建立病理质量 管理制度，病理报告及时、准确、规范，有审核制度，开展临床随 访。常规组织技术和特殊染色，以及实验室生物安全符合相关技术 的基本要求。 （4）临床药事。执行药品管理法 、 麻醉药品和精神药品管 理条例 、 处方管理办法等有关规定。药学部门要建立“以病人 为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学 工作。制定、落实药事质量管理规范和考核办法。加强对特殊管理 药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、 使用与安全保管，开展处方点评，落实抗菌素药物分级管理。继续
7、 开展药品不良反应监测和报告工作。 （5）临床用血。执行献血法 、 医疗机构临床用血管理办法 、 临床输血技术规范等有关规定，完善血液管理制度，做到管理 到位，记录齐全，按规定做完输血前各项检查，坚决避免和杜绝了 经输血传染的疾病，输血前检查完成率 100%，达到全血和成分输血 适应症合格率90%。 （6）医院感染。执行病原微生物实验室生物安全管理条例 等有关规定。推进医院感染管理规章制度的落实，开展医院感染全 员教育与培训，执行无菌操作、消毒隔离技术、标准预防、手卫生 规范、落实医院感染的监测、诊断和报告。手术室和中心供应室的 管理符合要求。医院感染指标符合规定要求。 5、加强医疗安全管理，
8、构建和谐医患关系。 （1）开展全院医疗服务安全培训，落实异常医疗情况报告制度、 危重患者访视制度及值班与交接班制度等医疗安全和危机管理制度， 及时预防和处理医疗风险，防范医疗安全事故。加强医疗质量关键 环节、重点部门、重要岗位的管理。切实把危重病人管理、围手术 期管理、输血和不良反应管理、有创诊疗操作程序等关键流程管理 好。 （2）教育职工尊重和维护患者的知情同意权、隐私权等权利， 认真履告之义务，增进医患沟通。和谐医患关系，防范因医疗纠纷 引发的群体性事件。 （3）危险物品、特殊药品和重要部门的安全管理规范有序，严 防安全事故。 6、做好带教工作，通过科室会诊，临床大查房、病案讨论，学 术讲座等多种形式，丰富实习生、进修生的临床医学知识，同时认 真完成 好基层医生的培训任务和对口支援工作。 医疗质量管理委员会 二 0 一七年十二月
