1、关于修订医疗安全核心制度 汇编的通知 医院各单位： 为进一步落实医院医疗安全规章制度和技术操作规范、 加强医疗质量管理，消除医疗隐患和预防事故发生，切实保 障患者生命健康安全，根据医疗质量管理办法（中华人民 共和国国家卫生和计划生育委员会令第 10 号）和国家卫生 健康委员会关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知 相关要求，对我院院医疗质量管理规章制度进行了修订，形 成医疗安全核心制度汇编，经 2018 年 5 月 10 日党政联席 会审议通过，现予以印发，请遵照执行。 附件：1首诊负责制度 2三级查房制度 3会诊制度 4. 分级护理制度 5. 值班和交接班制度 6疑难病例讨论制度 7急危重患
2、者抢救制度 8术前讨论制度 9死亡病例讨论制度 10查对制度 11手术安全核查制度 12手术分级管理制度 13新技术和新项目准入制度 14危急值报告制度 15病历管理制度 16抗菌药物分级管理制度 17临床用血审核制度 18信息安全管理制度 附件 1 首诊负责制度 第一章 总 则 第一条 首诊负责制度是指患者首位接诊医师（首诊医 师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患 者全程诊疗管理的制度。 为保证来我院就诊患者得到及时救治，医院和科室严格 执行首诊负责制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 病人首先就 诊的科室为首诊科室，接诊医师为 首诊医师，须及
3、时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与 处理，并认真书写病历。 第四条 诊断为非本科疾患，需 请其它科室会诊。若属 危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医 师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 第五条 被邀会 诊的科室医师须 按时会诊，执行医院会 诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 第六条 首诊医师请其它科室会 诊必须先经本科上级 医师查看病人并同意。被邀科室须有主治医师以上人员参加 会诊。 第七条 两个科室的医 师会诊意 见不一致时，须分别请 示本科室上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致 意见，可请示医务处处长，在尚未制定由哪一科室主管之前， 首诊医生科室
4、负责诊治，不得推诿。 第八条 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明 确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有 关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不 得擅自离去。 各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 第九条 危重患者检查、转科、住院，均需有医护人员 陪同。 第十条 患者或家属自动要求转院、离院的，首诊医师 应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。 第十一条 非本院 诊疗科目范围内疾病，应告知患者或 法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。 第十二条 凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未 执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科 室的责任。
5、 第三章 附 则 第十三条 本制度由医务处负责解释。 第十四条 本制度自印发之日起施行。 附件 2 三级查房制度 第一章 总 则 第一条 三级查房制度是指患者住院期间，由不同级别 的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、 观察诊疗效果等医疗活动的制度。 为保证我院就诊患者得到及时救治，医院严格落实三级 查房制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 三级查房医师包括但不限于主任医师或副主 任医师-主治医师- 住院医师。 第四条 遵循下级 医师服从上级医师，所有医师服从科 主任的工作原则。 第五条 查房周期： （一）工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至
6、少查房 1 次。 （二）住院（进修）医师每天对所管病人进行查房，熟悉病 人病情，解决一般问题，上、下午至少各查房一次。 （三）主治医师每周至少查房 3 次。主治医师首次查房记 录应当于患者入院 48 小时内完成。 （四）副高及以上职称医师每周至少查房 2 次。科主任或 副主任医师首次查房记录应当于患者入院 72 小时内完成。 （五）术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。 第六条 医师的医疗决策和实施权限： （一）住院（进修）医师解决一般性问题。 （二）主治医师查房记录内容应包括内容包括查房医师 的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴 别诊断的分析及诊疗计划等。 （三）科主任
7、或具有副主任医师以上专业技术职务任职 资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术 职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或副主任医师以 上职称查房每周至少一次。 第七条 查房医师要定期查房，如有特殊情况可根据科 室实际情况执行查房替代制度，由替代人查房。查房时注意 仪表，佩戴胸卡，尊重患者，保护隐私。同时加强沟通，争得 患者或家属理解和支持。 第八条 对危重病人，住院医 师应随时观察病情变化并 及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师随 时检查病人。 第九条 上级医师查 房的意见和决定，要详细记录在当 日的病程记录中。上级医师查房前，住院（进修）医师须认真 准备，并把所需各
8、种资料备齐。查房时，经治医师报告简要 病史、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师 的提问。主任医师、副主任医师或主治医师根据情况做必要 的检查和病情分析，做出指示，并结合病员病情介绍国内外 本学科的新进展、新的学术观点和新疗法等。科主任、主任 医师、副主任医师或主治医师查房时，下级医师、护士长和 有关人员须参加。 第十条 护理、药师查房的可参照上述规定执行。 第三章 附 则 第十一条 本制度由医务处负责解释。 第十二条 本制度自印发之日起施行。 附件 3 会诊制度 第一章 总 则 第一条 会诊是指出于 诊疗需要，由本科室以外或本机 构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活
9、动。规范会诊行为的 制度称为会诊制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 第四条 会诊医师须做到： （一）详细阅读病历，了解患者的病情，亲自检查患者； （二）详细书写院内统一会诊记录单，填写要规范。内容 包括会诊意见和建议、会诊医师的科室、会诊时间及会诊医 师职称、签名等； （三）严禁会诊医师不亲自查看病人电话会诊； （四）原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情 况应当在会诊单中记录。会诊意见的处置情况应当在病程中 记录。 第五条 按会诊范围，会诊分为医院内会诊和医院外会 诊。医院内多学科会诊应当由医务处组织。 （一）院内会诊
10、1. 普通会 诊：会诊由病房主治医师决定，经治医师填 写会诊单，须严格填写申请单、书写申请会诊记录，简要重 点描述患者的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申 请时间具体到日。申请科室负责将申请单送达被邀请会诊科 室。应邀会诊医师须为主治及以上职称医师。普通会诊应当 在会诊 发出后 24 小时内完成。 2. 急会诊：如病人病情紧急，需请他科会诊时，申请科 室须填写急会诊申请单，时间具体到分钟，注明急会诊，送 达被邀请会诊科室；危重病人可由值班医师或护士电话邀请 有关科室来会诊。被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊。急 会诊必须在 10 分钟内到位。 3.院内大会诊：类同院内疑难病历讨论，由科主任
11、提出， 确定会诊时间、地点和需要参加的科室（或医师），报医务处， 由医务处负责通知有关科室（或医师）参加。会诊由医务处主 持，必要时，请外院专家参加。经治医师记录发言情况，书写 会诊讨论记录。 （二） 院外会诊：应当严格遵照国家有关规定执行。 本院不能诊治的疑难病例，经科主任同意，由科室填写 会诊邀请书，经医务处同意，通知被邀请医院医务处，协商 会诊时间及会诊医师。由被邀请医师书写会诊记录。 第三章 附 则 第六条 本制度由医务处负责解释。 第七条 本制度自印发之日起施行。 附件 4 分级护理制度 第一章 总 则 第一条 指医护人员根据住院患者病情和（或）自理能 力对患者进行分级别护理的制度。
12、 按照国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作 标准，制定我院分级护理制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 医护人员应当根据患者病情和（或）自理能力 变化动态调整 护理级别。 第四条 患者护理级别应当明确标识。 第五条 患者在住院期 间，医护人员根据患者病情和生 活自理能力，确定并实施不同级别的护理。护理分为四个级 别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。 (一）特级护理： 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理。 1.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患 者。 2.重症监护患者。 3.各种复杂或者大手术后的患者。 4.严重创伤或大面
13、积烧伤的患者。 5.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。 6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护 生命体征的患者。 7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。 护理要求： 1.将患者安置在监护室，抢救患者安置于抢救室，备好 急救药品和物品。 2.做好护理评估，按护理常规落实护理措施，做好护理 记录。 3.定时监测生命体征，严密观察患者病情变化，及时准 确记录。 4.正确执行医嘱，认真落实各项治疗措施。 5.按医嘱准确测量出入量，做好各种管道的护理，详细 记录各种导管的出入液量。 6.认真做好基础护理及专科护理。 （1）卧位合理，舒适安全，符合治疗需要。 （2）保
14、持床单位整洁，有污染及时更换。 （3）保持口腔清洁，做好口腔护理，每日给予口腔护理 2 次，预防感染；保持胡须、头发整齐，洗脸。 （4）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，预防压疮发生。 每天床上擦浴，包括洗脚及会阴护理；协助病人翻身，至少 2 小时一次，病情危重限制翻动者例外，仔细观察、评估皮肤 情况，并记录，做好床旁交接班。 （5）做好患者气道管理，气管切开患者按照专科护理常 规执行，及时有效吸痰，保持呼吸道通畅。 （6）按医嘱给予饮食，保证进食安全，防止误吸、呛咳等。 （7）做好大小便护理。留置尿管的病人保持尿道口清洁， 每日会阴护理 12 次。 7.对患者的重点治疗、护理内容实施班班床头
15、交接。 （二）一级护理： 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者。 2.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。 3.生活完全不能自理且病情不稳定的患者。 4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。 护理要求： 1.每小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据医嘱正确实施治疗、给药措施。 3.按病情需要，配备急救用物以备必要时应用。 4.按照护理常规落实护理措施，加强基础护理和专科护 理，防止并发症： （1）保持床单位整洁，有污染及时更换。 （2）保持口腔清洁，需要时做好口腔护理，每日 2 次。 （3）保持皮肤清洁、干燥，做好皮肤护理，协助患者翻身，
16、 2 小时一次，观察、评估皮肤情况，并记录，做好交接班，预 防发生压疮。 （4）做好大小便护理，留置尿管的病人保持尿道口清洁， 每日会阴护理 12 次。 （5）做好生活护理，协助自理缺陷患者喂水、喂饭，送药 到口。 6.认真做好心理护理，提供护理相关的健康指导。 （三）二级护理： 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: 1.病情稳定，仍需卧床的患者 2.生活部分自理的患者 护理要求： 1.每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。 5.提供护理相关的健康指导。
17、（四）三级护理： 指征 ：具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1.生活完全自理且病情稳定的患者 2.生活完全自理且处于康复期的患者 护理要求： 1.每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。 2.根据患者病情，测量生命体征。 3.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。 4.提供护理相关的健康指导。 记录要求参照护理文件书写规范。 第三章 附 则 第四条 本制度由护理部负责解释。 第五条 本制度自印发之日起施行。 附件 5 值班和交接班制度 第一章 总 则 第一条 指医院及其医务人员通过值班和交接班机制 保障患者诊疗过程连续性的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第
18、三条 医师值班与交接班： 4. （一）各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师， 可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班； （二）值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办 的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并 做好床前交接； （三）各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理 事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应 作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志； （四）值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情 况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的 医疗处置； （五）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医 师处理； （六）当值医务
19、人员中必须为本机构执业的医务人员，非 本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗， 休息时应 当在指定的地点休息。如有事离开时，必须向值班 护士说明去向； （七）各级值班人员应当确保通讯畅通。 （八）四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交 班。 （九）值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。 （十）交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人 员共同签字确认。 （十一）每日晨，值班医师将病员情况重点向主诊医师或 主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待 处理的工作。 第四条 药房、 检验、超声、医学影像等以及提供 诊疗支持的后勤部门科室应根据情况设有值班人员，并 努力完成
20、在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺 利进行，并做好交接记录。 第三章 附 则 第五条 本制度由医务处责解释。 第六条 本制度自印发之日起施行。 附件 6 疑难病例讨论制度 第一章 总 则 第一条 指为尽早明确 诊断或完善诊疗方案，对诊断或 治疗存在疑难 问题的病例进行讨论的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 我院疑难 病例的范围，包括但不限于出现以下 情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾 病在应 有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院 和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重 损害 的并发症等。 第四条 凡遇确诊 困难或
21、疗效不确切病例，必须进行病 例讨论。 第五条 我院有统 一疑难病例讨论记录的格式和模板。 讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应 当记入病历。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及 专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。 第六条 参加疑难病例讨论成员中应当至少有 2 人具有 主治及以上专业技术职务任职资格。 第七条 我院疑难病历讨论分为院级疑难病例讨论和 科内疑难病历讨论。 （一）院级疑难病例讨论：包括全院或多科参加的病例讨 论。由科室向医务处提出，由医务处主持，确定病例讨论的 时间、地点、参加人员、讨论目的、注意事项等，并提前通知 相关科室作好充分准备。 (二）科内病
22、例讨论：原则上应由科主任主持，全科人员 参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。 讨论时由主管医师汇报病历，提出当前诊断、诊断依据、 初步治疗方案；主治医师发表意见；各级医师自下而上依次 发表意见；主持者（或科主任）作总结性发言，最终确定诊疗 方案。伴他科疾病需要同时讨论时，可邀请相关科室医师参 加。 第八条 病例讨论，须做详细记录，包括时间、地点、主 持人及参加人员的姓名和专业技术职称、个人发言、最后结 论、记录者的姓名及签名，主持人需审核并签字。 第三章 附 则 第九条 本制度由医务处负责解释。 第十条 本制度自印发之日起施行。 附件 7 急危重患者抢救制度 第一章 总 则 第一条
23、急危重患者 抢救制度是指为控制病情、挽救生 命，对急危重患者进行抢救并对抢救流 程进行规范的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情 形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现 重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。 第四条 医院建立 绿色通道机制，确保急危重患者优先 救治。非我院诊疗范围内的急危重患者 的转诊提供必要的 帮助。 第五条 各单元抢 救设备和药品可用。各病房的抢救设 施和器械须有专人负责，处于良好的备用状态。设备要求齐 全、有效，药品数量充足、种类齐全，实行“四定” （定位放置、 定量补
24、给、定人管理、定期检查）制度，抢救的设备和药品不 得挪用或外借。 第六条 抢救时须 如实向患者家属交代病情、治疗情况 及预后，了解患者家属的意见，发出病危通知书，医师和家 属双签字，完成告知义务。 第七条 临床科室急危重患者的 抢救，由现场级别和年 资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重 患者的抢救，不受其执业范围限制。 危重症抢救应及时通知副主任医师（工作日）以上或二 线（晚间、周末或节假日）人员在场指挥抢救。及时向患者家 属交代病情，告知内容须记录在病历上，必要时签署知情同 意书。 条 8 条 医院建立 统一的抢救记录模板，按模板要求书 写抢救记录，要求及时、准确、完整。注明
25、病情变化情况，抢 救时间（精确到分）、抢救经过、检查和治疗的时间、参加抢 救人员及技术职称、上级医师意见及执行情况、是否下达病 危通知书，有无知情同意书及家属签字等；死亡患者须注明 死亡时间和死亡原因。 抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历，记录时 间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。 第九条 抢救过程中遇到特殊情况 须及时向上级医师、 科主任或行政主管部门报告。 第十条 抢救过程中，需要进行辅助检查时，医技科室 相关人员须全力支持抢救，不得以任何借口拒绝、延误抢救。 第十一条 抢救过 程中需其他科室参加的，须立即通知 医院总值班协助抢救，若需专科参加抢救，被请科室接到邀 请
26、后，需立即派出专科医师参加抢救，任何医师均不得以任 何借口拒绝参加抢救，会诊科室医师须共同参加抢救，不得 离开，擅自离开或拒绝参加抢救的医师对其行为引起的相应 后果承担责任。 第十二条 急、危、重症患者离开病房检查治疗或进入 手术室的途中，须有医务人员陪同，根据患者情况，携带必 要的抢救设备及药品。 第十三条 拒绝抢 救的患者，须有详细记录及患者直系 亲属代表签字。一定要详细交代检查、抢救与治疗的必要性、 可能的作用、副作用，强调拒绝抢救的后果。 第三章 附 则 第十四条 本制度由医务处责解释。 第十五条 本制度自印发之日起施行。 附件 8 术前讨论制度 第一章 总 则 第一条 术前讨论 制度
27、指以降低手术风险、保障手术安 全为目的，在患者手术实施 前，医师必 须对拟实施手术的手 术指征、手术方式、预期效果、手术 风险 和处置预案等进行 讨论的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 除以紧急 抢救生命为目的的急诊手术外，所有 住院患者手 术必须实施术前讨论，术者必须参加。 第四条 科室开展的各级手术术前讨论应当明确讨论 的范围，我院术前讨论的范围包括手术组讨论和全科讨论。 （一）手术组讨论：由手术组组长或指定人主持，必要时 请科主任、护士长或其他手术组相关成员参加。 （二）全科讨论：全科讨论由科主任或其授权的副主任主 持，全科各组相关成员、护士长参加，必
28、要时邀请医务处、血 库、麻醉科及其他相关科室参加。 参加手术的医师包括术者和助手都必须参加术前讨论。 患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当 邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。 第五条 术前讨论 由主管医师报告病历，对拟实施的手 术方式和手术中可能出现的问题及应对措施进行讨论、记录， 内容包括：术前准备情况（患者术前身体状况、必要的各项检 查结果、影响手术的不利因素包括感染、血压、血糖等）、手 术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。 第六条 术前讨论要详细记录，不能只记综合意见。内 容包括：参加人员姓名、专业技术职称、讨论时间、发言详细 内容、主持人总结发言、
29、记录者签名。 主持人对术前讨论记录审阅签名。 第七条 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手 术知情同意书。 第三章 附 则 第八条 本制度由医务处责解释。 第九条 本制度自印发之日起施行。 附件 9 死亡病例讨论制度 第一章 总 则 第一条 死亡病例讨论制度指为全面梳理诊疗过程、总 结和积累诊疗经验、不断提升诊疗 服务水平，对医疗机构内 死亡病例的死亡原因、死亡诊断、诊疗过 程等进行讨论的制 度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 患者死亡后 应在 1 周内进行讨论，特殊病例应 及时讨论；尸检病例，待得到病理报告后 1 周内进行讨论，不 得遗漏。 第四条 死亡病
30、例 讨论应当在全科范围内进行。死亡病 例讨论由科主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室 参加。 第五条 死亡病例 讨论应按医院统一的模板书写。记录 内容包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、 具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名、主持人审 核签名等。 第六条 每一死亡病例均要求有死亡病例讨论记录，并 提出持续改进意见。特殊病人的死亡讨论，应将讨论结果上 报医务处备案。 第七条 死亡病例讨论要记录每一位发言人的具体内 容，重点包括诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、注意 事项等。死亡病例讨论另立专页记录。 第三章 附 则 第八条 本制度由医务处责解释。 第九条 本制度自
31、印发之日起施行。 附件 10 查对制度 第一章 总 则 第一条 查对制度指为防止医疗差错，保障医疗安全， 医务人员对医疗行为和医 疗器械、设 施、药品等进行复核查 对的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 查对制度范 围应当涵盖患者身份识别、临床诊 疗行 为、设备设施运行和医疗环境安全等相关方面。 第四条 每项医疗行为都必须查对患者身份。应当至少 使用两种身份查对方式，严禁将床号作为身份查对的标识。 为无名患者进行诊疗活动时，须双人核对。用电子设备辨别 患者身份时，仍需口语化查对。 第五条 临床科室： （一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性 别、床号
32、、住院号（门诊号）； （二）执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药后查；服药、注 射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药 的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期； （三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有 效期和批号，如不符合要求，不得使用； （四）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药 时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松 动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌； （五）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时 须注意观察，保证安全; （六）手术病人要进行手术安全核查，由手术医师、麻醉 医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离
33、 室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风 险、手术使用物品清点等内容进行核对并记录，输血的病人 还应对血型、用血量进行核对，并由手术医师、麻醉医师和 巡回护士三方确认签字。 第六条 药房： （一）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医 师签名是否正确; （二）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是 否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有 无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注 意事项。 第七条 血库： （一）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签” ，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对； （二）发血时，要与取
34、血人共同查对科别、病房、床号、姓 名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。 第八条 医学检验科： （一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的； （二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量 和质量； （三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符， 以及标本的质量； （四）检验后，查对目的、结果； （五）发报告时，查对科别、病房。 第九条 病理科： （一）收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固 定液； （二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量； 1. （三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊 断； （四）发报告时，查对单位。 第十
35、条 医学影像科： （一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、 目的； （二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、 角度、剂量； （三）使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏； （四）发报告时，查对科别、病房。 第十一条 特殊检查室（心电图、脑电图、超声波等）： （一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的； （二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果； （三）发报告时查对科别、病房。 第十二条 医 疗器械、设施及其他科室的查对要求按照 国有关规定和标准执行。 第三章 附 则 第十三条 本制度由医务处负责解释。 第十四条 本制度自印发之日起施行。 附件 11 手术
36、安全核查制度 第一章 总 则 第一条 手术安全核 查制度指在麻醉实施前、手术开始 前和患者离开手术室前对患者身 份、手 术部位、手术方式等 进行多方参与的核查，以保障患者安全的制度。 第二条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 管理要求 第三条 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实 施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和 手术部位等内容进行核查的工作。 第四条 本制度适用于各 级各类手术，其他有创操作可 参照执行。 第五条 手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息 的标识以便核查。 第六条 手术安全核 查由手术医师或麻醉医
37、师主持，三 方共同执行并逐项填写手术安全核查表。 第七条 实施手术安全核查的内容及标准化流程。 （一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患 者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮 肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结 果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。 （二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、 年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。 手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师 和麻醉医师报告。 （三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓
38、名、 性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手 术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流 管，确认患者去向等内容。 （四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 第八条 手术安全核 查必须按照上述步骤依次进行，每 一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。 第九条 术中用药 、输血的核查：由麻醉医师或手术医 师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与 麻醉医师共同核查。 第十条 住院患者手术安全核查表应归入病历中保 管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。 第十一条 手术科室、麻醉科与手 术室的负责人是本科 室实施手术安全核查制度的第
39、一责任人。 第三章 附 则 第十二条 本制度由医务处负责解释。 第十三条 本制度自印发之日起施行 附件 12 手术分级管理制度 第一章 总 则 第一条 指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂 程度、难易程度 和资源消耗不同，对手 术进行分级管理的制 度。 第二条 本办法所称手术是指医疗机构及医务人员使 用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损 伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功 能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。 第三条 本制度适用于医院所有科室。 第二章 手术分级及授权管理 第四条 我院建立手术分级管理制度和手术分级管理 目录，手术医师应严格按照手术授权资
40、质进行各级手术。 根据各种手术的风险性和难易程度不同，手术分为四个 级别： 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通 手术。 二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定 技术难度的手术。 三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。 四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 第五条 根据医师专业 技术职称及实际工作能力，医师 手术资质分为四个级别： 1一级手术资质：取得执业医师资格的住院医师，并有 相应的临床工作能力。 2二级手术资质：主治医师或高年资住院医师，并有相 应的临床工作能力。 3三级手术资质：副主任医师或高年资主治医师，并有 相应的临床工作能力。 4四级
41、手术资质：主任医师或高年资副主任医师，并有 相应的临床工作能力。 第六条 各级医师手术范围 1一级手术资质医师：具有一级手术资格，可在上级医 师指导下开展二级手术。 2二级手术资质医师：具有一、二级手术资格，可在上 级医师指导下开展三级手术。 3三级手术资质医师：具有一至三级手术资格，可在上 级医师指导下开展四级手术，特别优秀者可经科室考核，医 务处审核批准可开展新手术或引进的新手术。 4四级手术资质医师：具有一至四级手术资格，并可完 成新开展的手术或引进的新手术。 5当医师需变更手术级别范围时，应办理审批手续，经 同意后方可实施。 第七条 手术医师资格准入审核程序 1手术医师提出申请 医师根
42、据个人专业技术职称及工作能力提出申请，填写 手术医师资质准入审批表（附件 1），申请变更手术资质的 医师，填写手术医师资质再授权审批表（附件 2）。 2科室意见 各科室结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围手 术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定 其手术级别，由科室主任签字确认。 3手术医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会组织进行手 术技术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、手术 技能熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展手术级别和 种类，对资格准入或再授权申请进行审批。 4审定后的手术医师资质表或再授权表下发手术室及 麻醉科，并报医务处备案。 第八条
43、科室安排手术时应严格按照医师手术资质安 排手术人员，由麻醉科负责监督执行，不符合手术资质的医 师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，由此产生的后果由 相关科室和当事医师负责。 第九条 医务处定期 对手术医师资质进行调整，对手术 医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时送 交麻醉科。 第十条 手术中出 现异常情况，主刀医师不能继续胜任 手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成 的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处 理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要 积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织 相关科室会诊处理。 第十一条 特殊情况的
44、处理 1急诊手术时值班医师资质不够，若病情紧急，值班医 师可以决定进行手术，但是应在准备手术的同时与上级医师 联系，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。 2由外院专家指导开展新技术、新项目的手术，若由低 于手术要求资质的医师承担，必须在外院专家担任术者，本 院医师担任第一助手，并完成一定手术量的基础上方可申请 相应手术的资质准入。 3拟开展的新技术新项目，须按照医院有关新技术新项 目管理规定执行。 第三章 麻醉分级及授权管理 第十二条 麻醉与镇痛病人的分类 1参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准分为五个 级别： 第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器 质性病变。 第二级：有
45、轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段。 第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段。 第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段。 第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。 2特殊手术麻醉及操作技术 包括心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨 大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发 严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器 官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻 醉，控制性降压，低温麻醉等。 第十三条 麻醉与镇痛医师级别 1一级麻醉资质：取得执业医师资格的住院医师，并有 相应的临床工作能力。 2二级麻醉资质：主治医师或高年资住院医师，并有
46、相 应的临床工作能力。 3三级麻醉资质：副主任医师或高年资主治医师，并有 相应的临床工作能力。 4四级麻醉资质：主任医师或高年资副主任医师，并有 相应的临床工作能力。 第十四条 各级麻醉医师麻醉与镇痛权限 1一级麻醉医师资质：经过北京市住院医师规范化培训 并取得合格证书的一级麻醉医师，可独立开展 ASA 分级 1 2 级手术病人的神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉；在上级医师 指导下进行部分全麻，1、2 级手术麻醉，气管插管术等。 2二级麻醉医师资质：可独立开展 ASA 分级 13 级手 术病人的麻醉、13 级手术的麻醉、在上级医师指导下进行 特殊手术麻醉及操作技术，轮转疼痛门诊。 3三级麻醉医师资
47、质：可独立开展 ASA 分级 14 级手 术病人的麻醉、14 级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技 术，处理下级医师麻醉操作意外，轮转疼痛门诊，疼痛门诊 疑难病人诊治等。 4四级麻醉医师资质：可独立开展 ASA 分级 14 级手 术病人的麻醉、14 级手术的麻醉、特殊手术麻醉及操作技 术，处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治， 开展新项目、极高风险手术麻醉等。 5当医师需变更麻醉级别范围时，应办理审批手续，经 同意后方可实施。 第十五条 手术中出 现异常情况，麻醉医师不能继续胜 任麻醉时，应及时要向上级医师报告，如不请示上级医师所 造成的后果由麻醉医师负责。麻醉发生意外，麻醉医师应及
48、时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主 任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处 组织相关科室会诊处理。 第十六条 特殊情况的处理 1急诊手术的麻醉：预期手术的麻醉级别在值班医生麻 醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出 自己麻醉权限级别时，应紧急报告麻醉二线值班医生审批， 必要时向科主任上报。 2若病情危重，需紧急抢救生命的情况下，在上级医师 暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医 生口头 指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的 抢救，不得延误抢救时机。上级医师应在接到报告后尽快参 加手术麻醉。 3拟开展的新技术新项目，须按
49、照医院有关新技术新项 目管理规定执行。 第十七条 麻醉医师资格准入审核程序 1麻醉医师提出申请 麻醉医师根据个人专业技术职称及工作能力提出申请， 填写麻醉医师资质准入审批表（附件 3），申请变更麻醉资 质的医师，填写麻醉医师资质再授权审批表（附件 4）。 2科室意见 麻醉科结合申请者基本情况、实际技术操作水平、医德 医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其麻醉级别，由 科室主任签字确认。 3麻醉医师资质审定 结合科室意见，由医院医疗质量管理委员会进行麻醉技 术考核，主要考核内容包括沟通能力、术前准备、麻醉技能 熟练程度、无菌操作等方面，提出同意开展麻醉级别和种类， 对资格准入或再授权申请进行审批。 4审定后的麻醉医师资质表或再授权表下发手术科室 及麻醉科，并报医务处备案。 第十八条 科室安排手术麻醉时应严格按照医师麻醉 资质安排人员，由手术科室负责监督执行，不符合麻醉资质 的麻醉医师进行麻醉，手术科室有权拒绝手术，产生的后果 由麻醉科和当事麻醉医师负责。 第十九条 医务处 定期对麻醉医师资质进行调整，对麻 醉医师资质变动情况进行再授权，并将调整后的资质表及时 送交麻醉科及手术科室。 第四章 监督管理
