1、高危产科的麻醉高危产科的麻醉 北京大学第一医院麻醉科 白勇 危险因素 过度肥胖 身材矮小 插管困难 甲状腺肿大 哮喘 /其他肺疾患 心脏病 麻醉意外史 出血倾向 重度先兆子痫 /子痫 其他 麻醉相关产妇死亡的原因 产科的生理和药理 心血管系统变化 血容量（ +35%） 血浆容量（ +45） RBC容量（ +20%） HCT（稀释性贫血） CO（ +40%） SV（ +30%） HR（ +15%） 股静脉压（ +15torr ） TPR（ - 15%） MAP（ - 15torr） SBP（ - 0-15torr） DBP（ - 10-20torr ） CVP（ 不变） 妊娠期体位对心血管系统的
2、影响 仰卧综合征 宫缩的影响 呼吸系统变化 肺泡通气量增加 70% 功能残气量降低 20% 气道水肿 PaCO2降低 30% 胃肠道改变 胃排空时间延长 贲门括约肌张力降低（ heartburn） 对药物反应变化 对吸入麻醉药需求降低 对局麻药需求降低 生理变化对麻醉影响 功能性残气量（ FRC） 减少和肺泡通气量的增加 提高了母体对吸入性麻醉剂的 摄取和排出。 FRC减少和基础代谢率（ BMR） 增加使产妇易于 发生与气管插管相关的呼吸暂停期间的动脉低 氧血症。 气道血管的淤张使产妇在被置入鼻咽通气道、 鼻胃管或气管导管时易于出血。 胎盘循环 麻醉用药对胎儿的影响： 多数麻醉药（阿片类、局麻
3、药、吸入麻醉药）可 容易地越过胎盘屏障。 影响 胎盘 药物 转运 的 因素。 胎儿和新生儿：胎儿循环的特征可延迟胎儿动 静脉血之间平衡，由此延迟了麻醉药的抑制性 影响。 胎儿循环的特征对药物的影响 胎儿肝脏是 脐静脉灌注 的首要器官 。 胎儿胃肠道 、头部和下 肢的血液对 脐静脉血的 稀释作用。 胎盘转运的决定因素（ 1） 药物的物理化学特征 分子量（ 5g/天） 浮肿 少尿 肺水肿及充血性心衰 HELLP综合征（ Hemolysis of red blood cells, Elevated Liver enzyme levels, and Low Platelet count） 视觉或 CN
4、S功能障碍 上腹或右上腹部疼痛 胎儿发育迟缓 非妊娠、正常妊娠和先兆子痫病人的比较 一般处理： 预防和控制惊厥（硫酸镁对肌松剂的影响） 纠正血管内液容量（ CVP or PCWP 5-10mmHg； 尿量 0.5- 1ml/kg/h） 纠正血压（ hydralazine， nitroprusside） 纠正凝血机制异常 连续硬膜外阻滞（ n=12） 硬膜外阻滞对胎盘血流影响（ n=9） 全麻（ n=8） 麻醉处理： 血容量正常病人左侧卧位时，硬膜外麻醉（凝血机制无 异常）不一定引起低血压，而且可明显改善胎盘灌注。 腰麻由于突发交感神经阻滞可引起剧烈的心血管动力学 变化。 腰硬联合（ CSE）
5、全麻适于急诊剖腹产，避免麻醉诱导和气管插管的血压 剧烈变化，以及硫酸镁和肌松剂的相互作用。 低血压时应用麻黄素剂量应降低（先兆子痫和子痫病人 对血管收缩药敏感）。 产科出血 产前出血 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 产后出血 宫缩无力 产科出血分级 I级： 失血量 15%（ 900ml） 无明显低血容量症状和体征 II级： 失血量 20-25%（ 1200-1500ml） 心率增快、低血压、脉压变窄 III级： 失血量 30-35%（ 1800-2000ml） 低血压、明显心动过速、皮肤湿冷 IV级： 失血量 40% 深度休克、需强力容量复苏 前置胎盘 妊娠 7个月后无痛性出血（鲜血） 胎盘早剥
6、 表现为子宫强烈收缩，伴随阴道出血（暗红），胎 儿死亡率极高。 胎盘早剥的症状和体征 阴道流血 腹痛 子宫张力过高 胎儿窘迫 胎儿死亡 子宫破裂 不常见原因 产妇和胎儿死亡率高 原因： 瘢 痕子宫（ 剖腹产史、肌瘤剔除术） 缩宫素使用 创伤（如助产） 胎儿：多胎、头盆不称、巨大儿 产前出血的麻醉 准备 两条输液途径 输液泵 备血 口服抗酸药 吸氧 非去极化肌松剂（ 箭毒 3mg） 助手待命 出血和剖宫产 纠正低血容量 麻醉诱导（ Ketamine1mg/kg和 Scoline1.5mg/kg ） 插管（环状软骨加 压） 纯氧或 1:1N2O:O2 维持至胎儿娩出 清醒拔管 心脏疾患 无论何种原
7、因所致心脏病，妊娠引起的心血管改 变对本来就脆弱的心脏是过重负担，甚至失代偿 。 主要问题： 瓣膜疾患 先天性 心律失常 缺血性心脏病 心肌病 产前评估 心脏储备 心电图 /超声心动图 /心导管 用药情况 有心脏外科条件下分娩 麻醉选择 适量镇静：降低心血管应激 椎管内麻醉：代偿期风心和先心病（左右分流 ） 全麻（非标准产科全麻）：失代偿风心和右左 分流先心病 有创监测： AL, CVP, PA及 ECG、尿量等 高年医师咨询 术后 ICU 肥胖产妇的麻醉 肥胖产妇的妊娠并发症 并发症 发生率（） 高血压 23-41 糖尿病 4-18 尿路感染 5-10 臀先露 2-21 胎儿过大 16-21
8、 产科并发症：羊水栓塞 羊水栓塞的监测和治疗 l 气管插管， 100%O2通气，维持 PEEP。 l 如脉搏消失，胸外心脏按压。 l 开放两条粗静脉，置 CVP或 PA导管，置尿管，直接 动脉测压。 l 监测 ECG和 HR， 肺和体循环 BP， CNS功能 l 查凝血机能、配血和血气分析；告之血库可能需 要 RBC、 冻干血浆和血小板。 l 纠正酸中毒 l 尽快娩出胎儿和胎盘。 l 应用拟交感胺降低肺动脉高压和增加心输出量和 外周血管阻力（异丙肾 0.05-0.1ug/kg/min， 多巴 胺 2-5ug/kg/min， 正、付肾）。 l 如果 CVP增加，可给地高辛 0.5mg和速尿 10-40mg l 静注氢考 1.0g， 每 6h一次至 48h l 转入 ICU， 使病人尽快接受监测和治疗 l 输晶体液维持血管内容量；依据病人的临床情况 和一系列凝血检验，应用 RBC、 冻干血浆和血小板 治疗 DIC和出血。 谢谢谢谢 ！ 总总 结结
