1、单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 1* 产程监护与处理 正常分娩定义与分类 定义： 妊娠满 28周（ 196天）及以 上，胎儿及其附属物从临产 开始到全部从母体娩出的过 程称为分娩 分类 早产： 28 36周末 足月产： 37周 41周末 过期产：满 42周及以上 决定分娩的因素 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的 力量。 产道：胎儿娩出的通道 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激 产 力 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全 过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点） -宫底中线 -宫体
2、-宫颈 极性：宫底 2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失 腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎 盘娩出 肛提肌收缩力： 协助胎儿先露部内旋转、仰伸及娩出；第三产程协助 胎盘娩出 产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分 骨产道 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分 娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度 软产道 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软 组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化 子宫下段形成 非孕时长约 1cm，临产后长达 7
3、 10cm 宫颈的变化 宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失， 宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫 口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容 一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达 10cm 胎儿因素 胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 (1)胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。 颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人 字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟 门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门） （ 2）胎头主要径线 双顶径 枕额径 枕下前囟径 枕颏径 胎位 纵产式（头先露或臀先露） ，胎体纵轴与骨盆轴相一致 ，容易通过产道 头先露 臀先露 横产
4、式：足月活胎不能通过 产道 肩先露 精神心理因素 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变 心率加快、呼吸急促、肺内气体 交换不足 子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力 消耗过多，神经内分泌发生变化 胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松 技术 开展陪伴分娩（ Doula制度） 分娩机制 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被 动进行的一连串适应性转动，以其最小径 线通过产道的全过程 衔 接 下 降 俯 屈 内旋转 仰 伸 复位及外旋转 胎身娩出 枕枕 先先 露露 分分 娩娩 机机 制制 必须指出：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿必须指出
5、：分娩机制各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿 于分娩全过程。于分娩全过程。 先兆临产 分娩发动前，往往出现一些预示孕妇不久 将临产的症状称先兆临产 (threatened labor) . （ 1）假临产 （ 2）胎儿下降感 （ 3）见红 假临产 (false labor) 特点： 宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则 ； 间歇时间长且无规律； 宫缩强度不 增强。常在夜间出现而于清晨消失； 宫 缩只能引起下腹部轻微胀痛； 宫颈管不 缩短，宫口扩张不明显； 给予镇静剂能 抑制宫缩。 见红是分娩即将开始的比较可靠征象。 临产的诊断 临产的标志： （ 1）规律且逐渐增强的子宫收缩，持续 30秒 或以
6、上，间歇 56分钟 （ 2）进行性宫颈管消失，宫口扩张 （ 3）胎先露部下降 总产程及产程分期 从规律宫缩开始至胎儿胎盘娩出为止，称分娩总 产程 (total stage of labor)。 产程分期 第一产程：宫颈扩张期，从开始出现间歇 56分 钟的规律宫缩，到宫口开全。初产妇约需 1112 小时 ，经产妇约需 6 8小时 。 第二产程：胎儿娩出期，从宫口开全到胎儿娩出 。初产妇约需 12小时， 经产妇一般数分钟即可 完成，但也有长达 1小时者 。 第三产程：胎盘娩出期，从胎儿娩出到胎盘胎膜 娩出。约需 515分钟，不应超过 30分钟。 第一产程的临床表现及处理 （一）临床表现 1 规律宫
7、缩 -产程开始时，出现伴有疼痛的 子宫收缩，习称 “ 阵痛 ” 2 宫口扩张 -可分二期：潜伏期及活跃期。 3 胎头下降 -决定能否经阴道分娩的重要观 察项目。 4 胎膜破裂 （二）产程观察及处理 -可采用产程图观察产程 1 子宫收缩：人工监护或用胎儿监护仪，纪录宫缩的 持续时间、强度、规律性及间歇时间。 胎儿监护 仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标。 2 胎心： 是产程中极重要的观察指标。 于潜伏期在宫 缩间歇时每 12小时听胎心一次，活跃期每 1530 分钟听一次，每次听诊一分钟，也可用胎儿监护 仪连续监测胎心率，同时可观察胎心率变异及其 与宫缩、胎动的关系，了解胎儿在宫内的安危程 度。
8、3 宫口扩张及胎头下降：通过肛门检查或阴道检查可 了解宫口扩张及胎头下降情况。描记宫口扩张曲 线及胎头下降曲线。 宫口扩张曲线 （将第一产程分为潜伏期和活跃期） ： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张 3cm。平均 8小时， 最大时限 16小时 活跃期：宫口扩张 3cm 10cm。需 4小时，最大时限 为 8小时。活跃期又分为 3期： 加速期：宫口扩张 3cm至 4cm，约需 1小时 30分钟； 最大加速期：宫口扩张 4cm至 9cm，约需 2小时； 减速期：宫口扩张 9cm至 10cm，约需 30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程 度 胎头于潜伏期下降不明显，
9、于活跃期下降加快，平均 每小时下降 0 86cm。 判断胎头高低 产程图 4 胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状、颜色和 流出量，纪录破膜时间。 5 精神安慰 6 血压：每 46小时测量一次。一般于第一产程期间 宫缩时血压升高 5 10mmHg，间歇期恢复原状。 7 饮食：少量多次进食。 8 活动与休息：宫缩不强且未破膜，产妇可在室内 适当活动，有助于产程进展。初产妇宫口近开全 或经产妇宫口扩张 4cm时，应卧床取左侧卧位。 9 排尿与排便：鼓励产妇每 2 4小时排尿一次。初产 妇宫口扩张 4cm，经产妇 2cm时可行温肥皂水灌肠 10 肛门检查：应适时在宫缩时进行 11 阴道检查：适用于肛查
10、不清、宫口扩张及胎头下 降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆 不称经试产 4小时产程进展缓慢者。 12其他：剃除阴毛。初产妇、有难产史的经产妇，应 再次行骨盆外测量。 第二产程的临床表现及处理 1.临床表现 (1)子宫收缩增强 每次持续 1分 钟或更长，间歇 1 2分钟。 (2)未破膜者人工破膜 (3)产妇有排便感，不自主地向下 屏气；会阴膨隆、变薄，肛门括约 肌松弛。 (4)胎儿下降及娩出 胎头拨露 胎头着冠 (5)胎头、肩和胎体相继娩出 （二）产程观察及处理 1 密切监测胎心： 510分钟听一次。发现胎心 减慢，应立即行阴道检查 2 指导产妇屏气 3 接产准备：仰卧于产床， 消毒外
11、阴。 4 接产 （ 1）会阴撕裂的诱因：会阴水肿、会阴过紧 缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩 出过快。 （ 2）接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈， 让胎头最小径线在宫缩间歇时缓慢通过阴道 口 （ 3） 接产步骤 （ 4）会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大， 估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有 病理情况急需结束分娩者 （ 5）会阴切开术：包括会阴后 -侧切开术，会 阴正中切开术。 脐带绕颈 若脐带绕颈过紧或绕颈 2周及以上，应快速 松解脐带 第三产程的临床表现及处理 胎盘剥离的征象： （ 1）宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上。 （ 2）阴道口外露的一段脐带自行延长 （ 3）阴道少量流血
12、（ 4）耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上 升而外露的脐带不再回缩。 分钟 （二）处理 1 新生儿处理： 清理呼吸道； 处理脐带； 新生儿 Apgar评分； 其他处理 。 新生儿阿普加评分 (Apgar score)及其意义 以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤 颜色 5项体征为依据，每项为 0 2分 。 8 10分属正常新生 儿； 4 7分为轻度窒息（青紫窒息）； 0 3分为重度窒息 （苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新 生儿，应在出生后 5分钟、 10分钟时再次评分，直至连续两 次评分均 8分。 一分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况。 5分钟 及以后的评
13、分则反映复苏效果与预后关系密切。 新生儿阿普加评分 体征 0分 1分 2分 每分 钟 心率 呼吸 肌 张 力 喉反射 皮肤 颜 色 0 0 松弛 无反射 全身 苍 白 100次 浅慢，不 规则 四肢稍屈曲 有些 动 作 躯干 红 ，四肢青紫 100 次 佳 四肢屈曲，活 动 好 咳嗽， 恶 心 全身粉 红 2 协助胎盘娩出 3 检查胎盘胎膜 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大 号刮匙清宫 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其 自然排出 4 检查软产道 5 预防产后出血 正常分娩出血量多不超过 300ml 6 观察产后一般情况 在产房观察 2小时 测血压、脉搏 注意子宫收缩、膀胱是否充盈
14、、阴道流血 量、会阴及阴道有无血肿等 将产妇、新生儿送回病房 分娩镇痛 必备条件 : 对产妇及胎儿不良作用小； 药物起效快，作用可靠，便于给药； 避 免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动； 产妇清醒，能配合分娩过程。 须将神经阻滞范围控制在胸 11-骶 4之间。 多数镇痛药均有直接抑制胎儿呼吸、循环 中枢作用，也能使产妇缺氧、发生低血压 和高碳酸血症而影响胎儿。 分娩镇痛时机：宫口开大 3-5cm开始用药。 给药途径：吸入、全身给药、局部用药。 以局部镇痛为首选，其中硬膜外镇痛被认 为是最有效的分娩镇痛方法。若选择药物 和剂量不当可能出现副作用（对宫缩的感 觉消失、低血压、尿潴留、寒战、腹肌收 缩无力等）
