1、外科休克病人的护理 第一节 概述 一 、定义 休克是机体遭受强烈的致病 因素侵袭后，由于 有效循环血量 锐减，重要脏器组织中的微循环 灌流不足，细胞代谢紊乱和全身 各系统的机能障碍为特征的一种 临床综合征。 所谓 有效循环血量 ，是指单位 时间内通过心血管系统进行循环的 血量（不包括贮存于肝、脾的淋巴 血窦中或停留于毛细血管中的血量 ）。 有效循环血量 依赖于： 充足的 血容量 、 有效的心搏出量 和 完善的 周围血管张力 三个因素。 二、病因与分类 低血容量休克 (创伤性、失血性休克） 感染性休克 心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 按原因分类，有利于及时消除原因、 进行诊断和治疗。 三、
2、休克的主要病理生理变化 休克的病理生理变化大致可分为两类： 休克代偿期（休克前期） 血液动力改变 失代偿期一休克抑制期（休克期）。 组织 灌流不足、缺血缺氧 概括起来主要是 微循环的变化、代 谢的改变和内脏器官的继发性损害 等三 个方面。 内脏器官继发性损害 内脏器官持续缺血缺氧， 组织细胞变性、出血、坏死，脏 器功能障碍衰竭。甚至出现多系 统器官衰竭。休克持续时间超过 10小时，容易继发内脏器官损害 。是休克病人主要的致死原因。 1肺 ARDS（急性呼吸窘迫综合症） ： 临 床上出现进行性呼吸困难的一系列 症状。 当严重休克经抢救，循环稳 定和情况好转后，出现逐渐加重的 呼吸困难，并在以后的
3、 48 72小时 内，达到最严重的程度。 因休克而死亡的病人中约 1 3死 于此症。 2肾 休克早期循环血量不足加上抗利尿 激素和醛固酮分泌增多，可产生肾前性 少尿。如果休克时间短，经输液治疗血 压恢复后，肾功能多能恢复。 若休克持续时间长，肾缺血超过 3小 时，可发生肾实质的损害，严重时并发 肾功能衰竭 。 其原因除主要由于组织 血 液灌流不足 外，与某些物质（如血红蛋 白，肌红蛋白）沉积于肾小管形成管型 的机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管 上皮细胞 的损害亦有关。 3心 冠状动脉灌流量的 80发生于舒张 期。 舒张压下降，可使冠状动脉灌流量减 少，心肌缺血缺氧受损，造成心功 能不全。 代谢
4、性酸中毒及高血钾 ，也可损害心 肌。 心脏微循环内血栓 ，可引起心肌局灶 性坏死，进一步发展为心力衰竭。 4脑 休克时，因动脉压过低致脑血流量降 低。脑内小动脉的平滑肌的舒缩，受着 血液二氧化碳分压和酸碱度变化的影响 。当二氧化碳分压升高或酸碱度值降低 时，脑血流量增加。 然而，这种调节机能要有一定的心排 出量和平均动脉压才能起作用。因此， 持续性低血压引起脑的血液灌流不足， 使毛细血管周围胶质细胞肿胀，同时由 于毛细血管通透性升高，血浆外渗至脑 细胞间隙，引起 脑水肿 和 颅内压增高 。 5.肝脏 休克时，内脏血管发生痉挛 ，肝脏血流减少，引起肝脏缺血 、缺氧、血液淤滞，肝血管窦和 中央静脉
5、内微血栓形成，造成肝 小叶中心坏死，甚至大块坏死， 使肝脏受损。肝脏代谢和解毒功 能不全，导致 肝功能衰竭 。 6.胃肠道 胃肠道缺血、缺氧，引起 粘膜糜烂出血，肠粘膜屏障碍功 能受损 ，并发急性胃粘膜糜烂 或应激性溃疡，临床上表现为 消 化道出血。 四、 临床表现 代偿期 (休克早期 ) 临床表现 (休克期 ) 抑制期 (休克晚期 ) 五、诊断 依据： 1、 病因诊断 2、典型 表现 3、辅助检查 详询病史（伤因、病因）经过，抓紧 时间作全面查体，甚至一边治疗一 边反复观察病情和查体。在前后对 比中总是可以找出休克的病因。做 好连续性的病情观察与记录则十分 重要。例如 腹、胸腔的内出血 ，
6、骨 盆骨折致腹膜后软组织内血肿 、 包 膜下脾破裂 、 手术后继发性出血 等 应特别警惕其延迟发生休克。 主要临床表现（一般监测） （一）表情淡漠，或烦燥不安， 但神志尚清楚。这是大脑缺氧的 表现。严重休克时，意识逐渐模 糊，乃至昏迷。 （二）皮肤和粘膜苍白、潮湿， 有时可发绀。肢端发凉，末梢血 管充盈不良。周围静脉收缩塌陷 ，重者硬如索状。 （三）血压变化：血压变化有重要的 参考价值但不能以血压下降做为诊 断休克的唯一标准。在代偿早期， 由于周围血管阻力增加，还可能有 短暂的血压升高，但舒张压升高更 明显，因而脉压差小（ 2 7Kpa以下 ），这是 休克早期较为恒定的血压 变化 。只有失代偿
7、时，才出现血压 下降。 （ 四 ） 脉搏细弱而快：，由于血容量 不足，回心血量下降，心脏代偿增 快，以维持组织灌流，但每次心搏 出量甚少。以后更由于心肌缺氧、 收缩乏力，致脉搏无力细如线状， 桡动脉、足背动脉等周边动脉摸不 清。 休克指数：脉率 收缩压（ mmHg） 正常为 0.5； 1.01.5休克为 ； 2.0为 严重休克 （五）呼吸快而深：是缺氧和酸 中毒的代偿表现。早期尚可有呼 吸性碱中毒。除胸部损伤或并发 心、肺功能衰竭外，呼吸困难者 少见。 （六）尿量减少：早期为肾前性 ，反映血容量不足、肾血液灌流 不良；后期还可能是肾实质性损 害。 早期诊断 当有交感神经一肾上腺功能亢进征 象时
8、，即应考虑休克的可能。早期症状 诊断包括： 血压正常或升高而脉压差减少 心率增快 口渴 皮肤潮湿、粘膜发白、肢端发凉 皮肤静脉萎陷 尿量正常或减少（ 25 30ml/L） 确定诊断 ：存在下列征象时，则可肯定休克诊 断。 （一） 收缩压 10 7kpa（ 80mmHg） ， 脉压 2 7kpa(20mmHg)。 （ 二） 有组织血灌流不良的临床表现，如表情 淡漠、烦燥不安、肢体湿冷皮肤苍白或发绀 等； （三） 尿量明显减少（ 25ml 每小时）； （四） 出现代谢性酸中毒，动脉血乳酸量超过 15mg dl。 六、治疗 休克的治疗原则是尽早去 除引起休克的原因，尽快恢复 有效循环量，纠正微循环障
9、碍 ，增进心脏功能和恢复人体正 常代谢。 （一）、一般措施 体位 ，头和胸部抬高 20 30度，下肢抬高 15 20度 吸氧 （ 40%50% 的氧浓度， 68升 /分钟的流 量），增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧 。 止血 。 保暖 ，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响 生命器官的血流量和增加氧的消耗。 建立 静脉通道 。 （二）、补充血容量 补充血容量（扩容），是抗休克 的基 本措施。扩容越早，效果越好，休克 期后的并发症越少。休克时不仅要补 充已丢失的血容量，还要补充扩大的 毛细血管床的容量；休克时间愈长， 症状愈严重，需补充血容量的液体也 愈多。 严重感染性休克病人病情复杂，又常 有心肌损
10、害和肾脏损害，过多补液 将导致不良后果。因此，为了掌握 血容量补充和观察心脏对输液的负 荷情况，可监测血压、中心静脉压 、尿量等作为调节补液量的依据（ 必要时再测定肺动脉楔入压）。 （三）、病因治疗 外科病人休克常常需要手术处理原发病 变，这同补充血容量一样重要。在快速 补充有效循环量后，应抓紧时机施行手 术去除原发病变，才能从根本上控制休 克。 应掌握扩容和手术治疗的时机选择问题。 外科感染性休克中，原发病灶的 存在是引起休克的重要原因。应 尽量手术处理，才能纠正休克和 巩固疗效。经过 1 2h积极治疗 休克未见好转，亦应进行手术处 理原发感染灶；并根据感染的种 类和性质，和强有力有抗生素在
11、 围手术期 大剂量静脉滴注。 （四）纠正酸碱平衡失调 休克早期因过度换气可出现呼吸 性碱中毒，无氧代谢灌流不足等 可导致酸中毒。 轻度酸中毒 可先不用碱性药物。 重度休克 并酸中毒需使用。 七 预 防 休克的预防应采取综合措施 。对有可能发生休克的伤病员， 应针对病因，采取相应的预防措 施。对外伤病员要进行及时而准 确的急救处理。活动性大出血者 要确切止血；骨折部位要稳妥固 定；软组织损伤应予包扎，防止 污染；呼吸道梗阻者需行气管切 开； 需后送者，应争取发生休克前后送 ，并选用快速而舒适的运输工具。 运输时病人头向车尾或飞机尾，防 行进中脑贫血。后送途中要持续输 液，并做好急救准备。 严重感
12、染病人，采用敏感抗生 素，静脉滴注，积极清除原发病灶 （如引流排脓等）。对某些可能并 发休克的外科疾病，抓紧术前准备 ， 2小时内行手术治疗，如坏死肠段 切除。 必须充分做好手术病人的术 前准备，包括纠正水与电解质紊 乱和低蛋白血症；补足血容量； 全面了解内脏功能；选择合适的 麻醉方法。还要充分估计术中可 能发生休克的各种因素，采取相 应的预防低血容量休克的措施。 第二节 低血容量休克 1 急性大量出血（如上消化道出血， 肝脾破裂、宫外孕及外伤性大出血 等）引起，临床上称为失血性休克 。有时可伴其他因素，如单纯的胃 出血，机体还可重吸收其分解毒素 引起肝脏等器管的损害。 2 大量血浆丧失（如严重烧伤时）引 起，临床上称烧伤休克，主要由于 大量血浆样体液丧失所致。 第三节 感染性休克（中毒性休克 ） 由于严重的细菌感染（如败血 症，阻塞性胆管炎及腹膜炎等）引 起，多见于严重的革兰氏阴性杆菌 ，也可见于革兰氏阳性菌，以及霉 菌，病毒和立克次体的感染。
