1、休克救治 汪道文 休克定义 休克是一个综合征 休克：各种原因导致循环系统不能有效给 组织和细胞供给必需的血液（代谢和排泄 ），导致细胞膜功能失常、代谢异常、最 后死亡 表现：典型表现是低血压、高通气皮肤湿 冷紫绀、心动过速、尿少、意识障碍 休克原因 血管内容量降低 ： 1、急性失血 2、容量丢失：呕吐；腹泻 /出汗、多尿；腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎等；创伤 /烧伤 ； 3、容量摄入不足：疾病状态，包括感染 4、血管扩张（相对容量不足）：神经源性、代谢性 心脏源性 ： 1、急性心肌梗死 2、急性心肌炎、心肌抑制（如酸中毒、低氧、中毒性休克等） 3、急性瓣膜功能障碍、心肌穿孔 4、心律失常：严重缓慢性
2、和快速型心律失常 微循环内皮损伤 ： 过敏、 DIC、中毒性休克 细胞膜损伤 ： 中毒性休克、过敏、长时间缺血缺氧、胰腺炎 休克抢救的共同原则 救命原则 补充血容量 纠正酸中毒 血管活性药的应用 激素应用 抗生素应用 需要达到的基本目标 恢复血压至有效灌注水平 恢复组织的有效血流灌注 基本情况改善 尿量增多 要求： 时间就是生命 立竿见影 短时间达基本目标 进一步深入救治 休克救治时的典型错误 “ 温良恭俭让 ” ，延误了最佳救治机会 按照书本计算剂量 典型的本本主义， “ 斤斤计较 ” ，包括血管活性药、激素等 不懂基础，不知道长时间休克的后果 不能正确认识补容与纠酸的关系 碳酸 氢钠和低右
3、，究竟哪个更有效？ 不能正确把握 “ 战机 ” 实战案例 案案（一） 45岁男性，武汉建筑工地农民工（ 5年），三天 前开始畏寒发热，继而出现咳嗽，咳痰，食欲差， 用了感冒药未见好转，晚上来我院急诊科就诊，发 现急性重病容，血压 70/50mmHg，而以休克原因待 查收住院 病人 8:00pm入院， 9点开始上治疗。整晚上所用治疗包括： 2000ml 液体，含静脉滴入碳酸氢钠 125ml, 地塞米松 10mg, 头孢抗生素、多巴 胺静脉点滴。次日早晨 7点上级医师上班时请示，发现病人已经入膏肓 ，无回天之力 本例错误和正确的救治方法？ 病人诊断 : 严重感染（肺炎）并休克 医生既缺艺，也缺德
4、没有及时开始抢救，耽误了至少 40分钟 完全没有按照重症和休克治疗原则进行 正确的方法是 ： 1、及早给予碳酸氢钠 125-250ml静脉推注，随后续以其它液体 2、及时使用较大剂量的激素，可先给地塞米松 20mg,iv, 后可给甲强 3、给多巴胺 20mg iv，后续以静脉点滴；如 IV无效或反应不好，则多 巴胺加上阿拉明 iv 4、如果对升压药反应不敏感，则说明内环境很差，采取措施纠正 ，然后给升压药 5、及早使用强抗生素； 6、适时使用强心甙、东莨菪碱 病案（二） 24岁男性，腹胀伴活动后气急心慌一年余，分别在 亚心医院和协和医院诊断为特发性肺动脉高压，接 受了心导管检查，并给予 “万艾
5、可 ”治疗。但是病人 未规律用药，停药一月。病人的经验是如果腹胀用 速尿最见效。 4天前病人感冒不适，近几日食欲不 佳，由于干心慌气急等不适急诊入院 入院后发现四肢血压为 00/00mmHg，病人的要求是 什么药不要用，只给用速尿。我们一生的做法是： 什么药没有，就 IV速尿 20mg。这样的状况维持了 1 小时；第二作为是用了 “万艾可 ” 推测结果：？ 正确的处理方法 碳酸氢钠 IV，地塞米松 IV 大量补液 静脉用多巴胺 +阿拉明，使血压升至 90/60mmHg后，改为静脉滴注并维持血 压 适当使用抗生素 案例（三） 50岁男性，长时间发热使用激素有效。为明确 病因诊断而入住。入院后停用
6、激素观察，结果 病人高热达 39-40 ，医生在一天内先后 2次给 予同杜叮退热，病人较长时间大量出汗，血压 下降。在周六晚血压为 80mmHg，并未给予足 够重视，晚上继续下降，第二天会诊时病人昏 迷，气管插管使用呼吸机、血压为 0/0mmHg。 治疗方面：给与补液，纠酸 正确的救治方法：按照原则，早期施救 案例（四） 40岁男性，身体状况好，因为胸腔积液而 行胸腔穿刺，局部麻醉后近针病人即心慌 、发黑倒地。 医生束手无策，病人死亡 成功案例 案例（五） 60岁男性，有高血压史。这次因胸闷气短住院 。病人一般情况可。发现较大量心包积液，行 心包穿刺术 局部麻醉后穿刺，穿刺时病人突感胸闷加重，
7、气短心慌，眼前发黑，血压降至 60mmHg 救治：停止操作，立即静脉推注高糖 60ml，没 有反应，推碳酸氢钠 120ml，多巴胺 +阿拉明 没有反应 再推 120ml+地塞米松 20mg, 再用多巴胺 +阿拉 明 , 血压稳住了，紧接着补液。 30分钟后完全 纠正 案例（六） 下午六点，一阵紧急的电话，徐院长命尽快感到 结核病医院抢救一休克病人 27岁女性，使用半合成青霉素后过敏休克，到达 时病人已经抢救一小时，用过 肾上腺素，多巴 胺 +阿拉明快速滴注； 地塞米松 20mg； 碳酸 氢钠快速滴入； 低右滴入 病人血压 40mmHg，全身湿冷，花斑样、烦躁 救治经过 1. 嘱立刻静推多巴胺
8、20mg+阿拉明 10mg无 反应 2. 静脉推地塞米松 20mg，碳酸氢钠 120ml， 西地兰 0.2mg 3. 再推多巴胺 20mg+阿拉明 20mg.测血压为 70mmHg；东莨菪碱 10mg 4. 命继续上述治疗： 血管活性药、补液、纠酸 5. 专家休息讨论：经验 ? 教训？ 案例（七） 35岁女性，因呼吸道感染在急诊室给予青 霉素静脉点滴治疗，注射 2小时完成，拔针 后 20分钟返回，稍感胸闷不适，测血压 90/65mmHg。 如何处置？ 案例（八） 一 25岁女性，患有精神分裂症。某日上午 自服 60片氯丙嗪（每片 100mg），下午入院 时昏睡，血压 80/60mmHg。经过治
9、疗 3小时 后血压降至 40-50mmHg 为什么？应该如何治疗？ 案例（九） 35岁女性，患有肾病综合征而平时接受激 素和免疫抑制剂治疗，一般状况好。 3天前 感发热不适、进食差。因乏力等到急诊室 ，发现血压低 40-50mmHg而收入院（带多 巴胺） 入院后心率 150bpm，血压 40mmHg，积极 抢救休克：用多巴胺、阿拉明；低右；碳 酸氢钠 60ml病人情况越来越差，血压 0/0 一小时后的抢救措施 立即：静脉注射地塞米松 20mg 碳酸氢钠 120ml 西地兰 0.2mg 多巴胺 +阿拉明 血压回升至 50mmHg 持续纠酸、补液、加强 2天后病人好转，停药升压药、恢复进食 2周后
10、病人再度出现病情加重、休克、死亡 问题和教训 抢救休克不力，后得以纠正 对于病人的致病病因 (感染）的严重性缺乏 认识，最终死于感染休克 案例（十） 30岁男性，一周前感冒发热后出现胸闷气 短，三天后病情严重，出现 III度 AVB，应邀 植入起搏器，后病人出现严重呼吸困难， 休克，急诊转入同济医院 心律紊乱，血压 60/50mmHg，紫绀，呼吸 困难，昏迷，血氧饱和度 40-50%， TnI 100 ，肝肾功能严重受损，无尿 诊断：重症心肌炎并严重器官功能衰竭， 循环衰竭 救治策略 紧急多学科会诊，大协作：呼吸、消化、肾病 、感染科 插管，上呼吸机 大剂量激素、纠酸、补液 抗病毒、抗生素 血
11、液虑过排毒 丙球、血浆 结果：三天后病人清醒、血压回升； 7天后器 官功能恢复， 9天后出院 生命支持治疗 1、积极氧疗和使用呼吸机 减低病人劳力负荷 改善肺功能和防止肺结构塌陷 协助心衰治疗 呼吸支持的理由 Respiratory involvement during the H1N1 pandemic had 5 main forms of presentation: (1) viral pneumonitis or primary viral pneumonia with severe ARDS; (2) asthmatic exacerbation episodes; (3) COPD
12、 exacerbation episodes; (4) bacterial coinfection associated to viral infection; (5) bronchiolitis episodes in pediatric patients. 通常的重症病人 70%以上合并 ARDS，其中仅 40%有 X线表现，是早期多器官损害的结果 IABP ECMO: extracorporeal membrane oxygenation 包括周围型 (股 A股 V) 和中央型（右心房 主动脉） endovascular axial pump Impella Recover 100 (I
13、R 100; Impella Cardiotechnik AG, Aachen, Germany) paracorporeal devices 救 治 (2)生命支持治疗 救治要点总结 (2) 严格卧床休息、严密监护、细致护理、随时超 声检测 容量、酸碱平衡，营养 抗病毒治疗 -抗生素使用 大剂量激素应用 IVIG （ 10-40g/day) CRRT 生命支持：机械通气 循环支持： IABP, ECMO ECMO使用效果 Japanese Circulation Society. Circ J 2010; 74: 2193 2199 Japanese Circulation Society. Circ J 2010; 74: 2193 2199 爆发性心肌炎预后 N Engl J Med 2000;342:690-5 小 结 休克的救治最能产生成就感 休克的救治必须争分夺秒 有能力早期识别和预判 记住抢救的基本原则和核心病理生理，灵 活使用 特殊病例用最新理念和手段 极早与心血管科取得联系
