1、诊断上的困难 l SIRS 的表征非常不特异， 而且很多非脓毒症的病人也会出现该表征 l 脓毒症 : 缺乏特异的临床症状 l 微生物学上对感染的检测通常是阴性， 或需要较长时间才获得结果 l 微生物培养时，不一定能反映全身炎症的主体反应或器官机能障碍的 出现 过度使用抗生素 使用抗生素疗程过长 病人 : 抗生素耐药 , 医院内感染 . 医院 : 病人留院，抗生素成本 如何克服这些困难 ? 有效指标协助临床判断 增加临床细菌感染诊断的准确性 更早作出适当的治疗决定 降钙素原的一般概况1 降钙素原的临床意义2 降钙素原指导抗生素使用的研究进展3 一、降钙素原的一般概况 降钙素原概况降钙素原概况 结
2、构结构 来源来源 代谢代谢 检测检测 PCT的发现 1993年，法国学者（ Assicot M ）第一个发现 PCT在严重细菌感染时显 著升高，而在不是细菌感 染时不升高或轻微升高， 从而可以在临床上鉴别细 菌感染和非细菌感染 PCT结构 降钙素原 (PCT)是无激素活性的降钙素前体 (116 AA;13 KD)，是 11号染色体上 (11p15， 4)降钙素 基因（ CALC-1）的表达产物 PCT来源 对照组：在不存在感染的 情况下，甲状腺外 CALCI 表达被抑制，而主要局限 于甲状腺和肺的神经内分 泌细胞有一定程度的表达 脓毒症组：在细菌感染时 可诱导全身各种组织多种 类型细胞 CAL
3、CI表达和 PCT连续性释放 PCT代谢 2-3h开始升高， 6-12h快 速升高， 24h达到峰值， 2 -3d正常 半衰期： 25-30h，且不受 肾功影响 血浆和血清中均易检测， 且在体内外都很稳定 PCT检测 l 德国 BRAHMS公司开发 的双抗体夹心免疫发光 法最常用 样本量： 20ul血浆或血 清 孵育：半定量 30min， 定量 2h 灵敏度： 0.1ng/ml 二、降钙素原的临床意义 对 象 PCT（ ng/ml） 健康人 0.1 慢性炎症反 应 性和自身免疫性疾病 0.5 病毒感染 0.5 轻 微至中度局部 细 菌感染 0.5 严 重 细 菌感染、 脓 毒血症、 MODS
4、0.5（常 为 10-100 ） 不同人群血浆 PCT的医学决定水平 Gramm HJ,Dollinger P,Beier w.procalcitonin:a new marker of inflammation Wirtsantwort Longitudinalstudien in patient with sepsis and peritonitisJ.Chir Gastroeterol,1995,11:5154 细菌感染后 PCT快速升高 PCT浓度同疾病严重程度紧密相关 50 40 30 20 10 0 No Sepsis Sepsis PCT (ng/ml) n = 19 n = 8
5、 n = 22 n = 96 Severe Sepsis Septic Shock Zeni et al. Clin Intens Care (1994), suppl. PCT的临床价值 鉴别诊断 发热 原因待 查 细 菌 or病毒、自身免疫性、 肿 瘤等 ARDS 细 菌性 or非感染性 脑 膜炎 细 菌性 or病毒性 急性胰腺炎 水 肿 性、无菌坏死性 or感染坏 死性 移植 术 后 细 菌感染 or排斥反 应 PCT的临床价值 临床监测 u 大手术和严重创伤患者细菌感染并发症监测 u 自身免疫性疾病和肿瘤患者细菌感染并发症监 测 u 其他：寄生虫感染、 ICU等 PCT的临床价值 提示
6、预后 u 脓毒症： PCT浓度升高提示预后不良 uMODS： PCT浓度持续升高暗示预后不良 u 感染：抗感染治疗有效， PCT几天内恢复正常 PCT与传统炎性指标的比较 WBC计数 :不同微生物感染时白细胞计数可以升高、降低 甚至缺乏，尚有许多因素能够影响 WBC计数，缺乏敏感 性和特异性 ESR： 可作为许多感染和非感染疾病诊断的辅助参考指标 ，但无特异性，影响因素多 CRP： 是一种急性时相蛋白，多种感染及非感染因素均可 引起 CRP升高。炎症发生 12h后才能检出。因此， CRP对 细菌感染诊断准确性较差。 IL6： 一种前炎症细胞因子，脓毒症时 IL6的水平可以诊断 感染及判定预后
7、,但其他非感染因素也会引起 IL6的非特异 性升高 PCT与其它炎症反应因子 CRP：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物：特异性低，仅仅是急性时相反应标志物 PCT：公认的细菌感染的生物标志物：公认的细菌感染的生物标志物 细菌感染引起的 PCT产生的高特异性 Beat Mller et al., J Clin Endocrinol Metabol, 2000, 86: 396-404 PCT 诊断的特异性与敏感性 Meta- analysis： 10篇 文献， 905个病人 PCT: 88%敏感性 81%特异性 CRP: 75%敏感性 67%特异性 Silmon K. et al.,Clin.
8、 Infect. s.2004,39:206-17 PCT水平增加但没有系统细菌感染的几种 情况： l 大创伤、大手术、烧伤、 OKT3-抗体治疗的前 几天 l 小细胞肺癌和甲状腺 c细胞癌 l 持续性或重症心源性休克，或持续性器官灌注 异常的病人 l 出生 48小时内的婴儿 l 长期血液透析患者血浆 PCT值可达 1.5ng/ml 三、降钙素原指导抗生素使用的研究进展 细菌耐药是当今抗菌治疗的一个重要问题 ，细菌耐药之所以日趋严重，与人们滥用抗生 素不无关系， PCT提供了一个非常可靠的指导 抗生素应用的指标。 Mirjam Christ-Crain等将 PCT值分成如下 数值，并且依据此标
9、准指导临床抗生素的 治疗 Christ-Crain et al., Lancet 2004 Effect of procalcitonin-guided treatment on antibiotic use and outcome in lower respiratory tract infections:cluster-randomised,single- blinded intervention trial l 随机单盲干预试验 l 研究对象： 2002年 12月 -2003年 4月瑞士巴塞尔大学附属 医院中的 243例怀疑下呼吸道感染患者 l 对照组： 119例； PCT组： 124例
10、 l 旨在基于一种以降钙素原 PCT为新的临床治疗策略，用来 减少临床怀疑下呼吸道感染（ LRTI）病人抗生素的使用， 以及临床效果的观察 。 Christ-Crain et al., Lancet 2004 l 结果：与常规抗生素治疗组相比， PCT指导组使 用抗生素患者的比例减少了 47%，平均每个患者 的抗生素花费减少了 52%；而两组临床预后指标 及长期预后指标相比无统计学差异。 l 结论：通过测定 PCT 水平以及在整个抗生素治疗 过程中的动态变化，可以有效的确定其抗生素治 疗的启用和持续时间，有效的控制抗生素的使用 , 但却可以达到同样的治疗效果。 降钙素原指导 ICU重症感染抗生
11、素应 用的 Meta分析 l Meta分析 l 国内外公开发表的临床随机对照试验 l 927例 ICU治疗的严重细菌感染的成年患者 l 干预措施 : 应用血清 PCT 浓度指导抗生素治疗方案对 比传统抗生素治疗方案。 l 测量指标 : 主要指标：抗生素使用率、抗生素使用疗 程 ; 次要指标 : 病死率、 ICU 治疗天数、住院天数。 邓佳，陈红，唐永江等 . 降钙素原指导 ICU 重症感染抗生素应用的 Meta 分析 J.中国呼吸 与危重监护杂志， 2011,10（ 2）： 176-180 l 结果显示：与对照组相比， PCT 组缩短抗生 素使用周期 (MD=-2.01， 95%CI(-2.3
12、7， -1. 64)， P 0.00001)， 而死亡率 OR=1.11， 95%CI( 0. 83， 1. 49) ， P = 0. 57及 ICU 治 疗天数 MD = 0. 49， 95%CI( -1. 44， 2. 42) ， P = 0. 62无显著差异。 l 结论： PCT 指导 ICU 严重感染的抗生素治疗 能有效减少抗生素的应用，并且是安全的。 Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infection
13、s: the ProHOSP randomized controlled trial. l 多中心随机对照试验 l 研究对象： 06年 10月 -08年 3月瑞士 6家医院共 1381名下呼吸道感染患者 l PCT组 671人，对照组： 688人 l 目的：评价 PCT能否降低抗生素的暴露率，而 不增加严重副作用的风险 JAMA， 2009， 302( 10) :1059-1066 研究结果 主要终点：两组 无明显差异。 PCT组在安全性 及有效性方面并 不亚于对照组。 次要终点： PCT组 比对照组减少了抗 生素的使用 基于降钙素原减少基于降钙素原减少 ICU患者的抗生素使用患者的抗生素使用 （ PRORATA试验）：一项多中心、随机对照试验试验）：一项多中心、随机对照试验 Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1 背景： 在重症监护室（ ICU）治疗中缩短抗生素疗程可能会造成具有多 重抗药性细菌的出现。 我们旨在建立一个有效的基于生物标记物降钙素 的运算法则以降低抗生素用量。 5所大学附属医院的 7 个 （ 5个内科， 2个外科 ）重症监护室 1所综合医院的 内外科 重症监护室 共计 630名 疑似细菌感 染的患者
