慢性阻塞性肺疾病版.ppt

1、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺 疾病 安徽省中医院呼吸内科 杨程 第一节 慢性支气管炎 慢性支气管炎 病因及发病机制 病理 临床表现 实验室及其它检查 诊断及鉴别诊断 治疗 概述 预后 目录 慢性支气管炎 概述 定义 慢性支气管炎（简称慢支）是指气管、支气 管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 慢性支气管炎 概述 特点： 以反复咳嗽、咳痰、喘息为主要临床表现。每年 发病持续三个月或更长时间，连续 2年或以上。 患病率随年龄而增加。 病情缓慢发展。慢支 阻塞性肺气肿 肺心病。 返回 慢性支气管炎 病因及发病机制 大气污染 吸烟 感染 过敏因素 机体本身的因素 1.自主神经功能失调 2.呼吸道防御免

2、疫 3.营养因素 4.遗传因素 返回 慢性支气管炎 病理 早期：上皮细胞纤毛倒伏、 脱失 ；变性 、坏死； 鳞状上皮化生 。 晚期：肺泡壁纤维组织弥漫增生，毛细 血管管腔纤维化，软骨萎缩变性，由于 肺组织结构的破坏，发展为阻塞性肺气 肿。 返回 慢性支气管炎 临床表现 症状 主要表现为咳、痰、喘 特点： 多见于老年人。 起病缓慢，反复发作而加重。 季节性发病或加重。 慢性支气管炎 症状： 临床表现 一、咳嗽 晨起、夜间睡前阵咳或排痰。 轻度：偶尔咳嗽 中度：阵发性咳 重度：持续性咳嗽 慢性支气管炎 症状： 临床表现 二、咳痰 白色粘液痰或浆液泡沫痰，偶可带血，合 并感染时，则变为粘脓痰。 小量

3、： 24h 20-50ml 中量： 24h 50-100ml 大量： 24h 100ml 慢性支气管炎 症状： 临床表现 三、喘息 部分患者有支气管痉挛 出现喘息，常伴有哮 鸣音。 慢性支气管炎 体征： 临床表现 早期无阳性体征。急性发作期时，可在背 部及肺底部听到干、湿性罗音。伴发哮 喘时可闻及广泛哮鸣音。 后期合并肺气肿时有相应体征。 慢性支气管炎 临床分型： 临床表现 单纯型： 咳嗽、咳痰 喘息型： 咳嗽、咳痰、喘息 慢性支气管炎 临床分期： 临床表现 急性发作期： 1周内出现上述症状或加重。 慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过 1个月以 上。 临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本

4、消失或偶 有轻微咳嗽和少量痰液，保持 2个月以上。 返回 慢性支气管炎 血液检查： 实验室及其它检查 急性发作期白细胞计数增高，中性粒细 胞比例增加，部分出现核左移。喘息型 患者嗜酸性粒细胞计数增高。 缓解期多无明显变化。 慢性支气管炎 痰液检查： 实验室及其它检查 痰液培养常可以找到致病菌。 常见的是：肺炎球菌、链球菌、克雷伯 杆菌、流感嗜血杆菌等。 药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。 慢性支气管炎 X线检查： 实验室及其它检查 早期无变化。 中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺 较明显。 慢性支气管炎 X线表现： 实验室及其它检查 肺纹理增多、增 粗、紊乱，急性 发作期时，两下 肺沿支

5、气管周围 有斑点或斑片状 阴影 慢性支气管炎 X线表现： 实验室及其它检查 肺纹理增多、增 粗、紊乱，急性 发作期时，两下 肺沿支气管周围 有斑点或斑片状 阴影。 慢性支气管炎 X线表现： 实验室及其它检查 发展到后期出现 肺气肿征：两肺 野增大、透亮度 增加，肋间隙增 宽，心界缩小。 慢性支气管炎 呼吸功能： 实验室及其它检查 早期无异常 若病情进展，（第一秒用力呼吸容积） FEV1/（用力肺活量） FVC 70%提示已发 展为慢性阻塞性肺疾病 慢性支气管炎 诊断标准： 诊断及鉴别诊断 1. 排除其它心、肺疾病。 2. 临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或 伴喘息，每年发病至少持续 3个月，并

6、连续 2年或以上者即可作出诊断。 3. 如果每年发病持续不足 3个月，而有明 确的客观依据（ X线、呼吸功能等）亦 可以作出诊断。 慢性支气管炎 鉴别诊断： 诊断及鉴别诊断 肺结核 支气管哮喘 支气管扩张症 返回 慢性支气管炎 急性加重期和缓解期治疗 ： 治疗 抗感染 根据药敏试验选用有效抗生素，感染 控制后及时停药。切勿长期预防用药。 祛痰镇咳 平喘 对症治疗 慢性支气管炎 临床缓解期治疗： 治疗 去除病因：戒烟，避免吸入有害气体和 其他有害颗粒，及时治疗感染。 增强机体免疫防御力：定期选用免疫增 强剂。加强体能锻炼，如太极拳、气功 ，进行呼吸和耐寒锻炼。 返回 慢性支气管炎 预后 如无并发

7、症，预后良好。如发病因素持 续存在，病情迁延不愈，反复发作，逐 渐发展为阻塞性肺气肿、肺心病。 返回 第二节 慢性阻塞性肺疾病 学习要求 掌握： COPD的临床表现、实验室检查和其 他检查、诊断、严重度分级及鉴别诊断 熟悉： COPD的并发症、预防和治疗原则 了解： COPD的病因、发病机制、病理改变 主要内容 COPD概况 定义和发病机制 病理生理和病理 临床表现 诊断和鉴别诊断 病情分级 治疗 预防 COPD概况 在美国， COPD是第四位的死亡原因（仅次 于心脏疾病、癌症和脑血管疾病）。 2000年， WHO估计全世界有 274万人死于 COPD。 1990年， COPD在疾病造成的负担

8、中位居第 12位，预计到 2020年将达到第五位。 中国 COPD的流行病学调查 城市 农村 总体 12.1 4.9 7.8 12.7 5.4 8.8 12.4 5.1 8.2 0 2 4 6 8 10 12 14 男性 女性 总体 COPD 患病率 (%) * # 男性 vs女性： P0.01 城市 vs农村： P0.01 Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760 19.30% (1.4M)肿瘤肿瘤 19.10% (1.4M)脑血管疾病脑血管疾病 17.60% (1.28M)COPD 15.0% (1.0M)心血管疾病心血管疾病 1.2% (90,000)糖

9、尿病糖尿病 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 20% 死因死因 % （ 2000年）年） COPD的死亡率 COPD是中国主要致 死性疾病 (2000年） MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in China. 2006. 2005 Report in NCDC Annual Conference. CODP概况 流行和死亡情况在近几十年内还会增加 早期诊断困难，尚未引起足够重视 尽管 发病机制仍不甚清楚，但目前已具备能干预 COPD的 临床手段 是全世界普遍存

10、在的一个公共卫生问题，一定要通过国际 协作努力来逆转这种状况 GOLD（ Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease） 制定 : 由世界卫生组织 (WHO)及美国国家心 ,肺 ,血液研究 所 (NHLBI)共同发起 目的 :1.引起医务人员及广大公众对 COPD所带来的严重问 题的重视 . 2.制定了 COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少 COPD的发病率及死亡率 . 3.推动对 COPD的研究。 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseas

11、e 慢性阻塞性肺疾病全球防治创议 主要内容 COPD概况 定义和发病机制 病理生理和病理 诊断和鉴别诊断 临床表现 病情分级 治疗 预防 COPD的定义的定义 COPD是一种可以预防、可以治疗的疾 病，以气流受限为特征，气流受限不完 全可逆，并呈进行性发展，与肺部对香 烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎 症反应有关。 COPD主要累及肺脏，但也可引起全 身（或称肺外）的不良效应 正常 COPD COPD规范化诊断和治疗 COPD的定 义 可以 预 防、可以治 疗 的疾病 以气流受限 为 特征 气流受限不完全可逆，并呈 进 行性 发 展 与肺部 对 有害气体或有害 颗 粒的异常炎症反 应 有关

12、主要累及肺 脏 ,但也可引起全身（或称肺外）的不良效 应 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) COPD的定义 最新的 COPD定义强调 COPD是 可以预防和可以治疗 的 COPD主要累及肺，也可以 引起全身的不 良效应 为战胜 COPD 建立信心 采取更积极的态度 COPD是个全身 系统疾病 气流受限 COPD的气流受限呈 不完全可逆性 吸入支气管舒张剂后， FEV1/ FVC 70% 肺功能检查

13、对确定气流受限有重要意义 气流受限 注意 诊断 COPD的肺功能中所指的 FEV1均为使用支气管 扩张剂后的值 用支气管扩张剂后 FEV1 / FVC 仍 2 mm的支气管） 炎症细胞： 巨噬细胞、 CD8+T淋巴细胞 结构变化： 杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 COPD大气道的病理改 变 病理学 （ Pathology) 电镜下正常气道粘 膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 肺泡附着破坏 腔内炎性渗出 支气管周围纤维化 淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞浸润 Source: Peter J. Barnes, MD COPD小气道病理改 变 外周气道（内径 CD 4+) 纤维母细胞

14、 结构变化： 气道壁增厚 ,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出 ,气道狭窄 病理学 （ Pathology) 病理学 （ Pathology) 表现为慢性气道炎 症 n 支气管粘膜内 炎性细胞浸润 n 支气管粘液腺 体增生 n 支气管粘膜毛 细血管充血 病理改变 慢性支气管炎病理变化 肺气肿病理变化 小叶中央型： 终末细支气管或一级呼吸性细支气管炎症 导致管腔狭窄，远端二级呼吸性细支气管呈囊状扩张，囊装扩 张的二级呼吸性细支气管位于二级小叶的中央区 全小叶型： 呼吸性细支气管狭窄引起所属终末肺组织即 肺泡管肺泡囊及肺泡的扩张，气肿囊腔较小，遍布肺小叶内 混合型： 两型同时存在一个肺内 肺泡壁破坏

15、 弹性丧失 肺泡毛细血管床减少 炎性细胞 巨噬细胞 , CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD COPD 的肺实质改变 病理学 （ Pathology) 镜下肺泡壁变 薄、胀大、破 裂或形成大泡 ，弹力纤维网 破坏 ， 如同 破损的渔网 COPD的病理生理 气流受限和气体陷闭 气体交换异常 粘液高分泌 肺动脉高压 COPD (1)粘液过度分泌和纤毛功能障碍： COPD 首发生理学异常 粘液过度分泌原因：粘液腺肥大、分泌增加， 纤毛功能障碍是由于上皮细胞的鳞状化生 。 炎症 气流受限 病理生理 小气道疾病 气道炎症 气道重建 肺实质破坏 肺泡牵拉作用消失 弹性

16、回缩力下降 (2) 气流受限和过度充气： -呼气气流受限（不可逆气流受限）是典型生理特 点。 -气流受限的部位是直径小于 2 mm 的传导气道， 原因气道重塑（纤维化和狭窄）。 -加重气流受限因素： 弹性回缩消失（肺泡壁破坏 ），肺泡支撑（肺泡附着）的破坏，炎性细胞的聚 集，支气管内粘液和浆液渗出，及平滑肌收缩和运 动时肺动态性过度充气。 气流受限用肺功能仪测量，诊断 COPD关键。 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的 收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 病理生理 不可逆因素 气道纤维化性缩窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱

17、肺泡支撑破坏使小气道关闭 (3)气体交换障碍： 发生在 COPD 进展期病例，特点为低氧血症伴 有或不伴有高碳酸血症。 COPD 气体交换异常的主要原因是 通气血流 比例失调。 (4) 肺动脉高压： 发生于 COPD 晚期，出现严重的气体交换障碍后 肺动脉高压的原因： 血管收缩（主要由于低氧）， 内皮细胞功能障碍， 肺动脉重塑， 肺泡毛细血管床的破坏。 这些因素共同作用下导致右室肥厚和功能障碍（ 肺心病）。 气道炎症 中央气道 外周气道 杯状细胞、黏液腺肥大增生 黏液分泌亢进 气道狭窄 （ 部分可逆） 损伤 修复 气道重构 （ airway remodeling） ECM 、平滑肌增生、黏液腺

18、化生 固定性气道阻塞（不可逆） 阻塞性肺气肿 / COPD 肺血管内膜增生、纤维化、闭塞 肺血管结构重组 吸烟、感染等 肺构形重建（ lung structural remodeling） 慢性支气管炎 主要内容 COPD概况 定 义 和 发 病机制 病理生理和病理 临 床表 现 诊 断和 鉴别诊 断 病情分 级 治 疗 预 防 COPD的病史特征 吸烟史： 长 期大量吸烟史 职业 性、 环 境有害物 质 接触史 家族史： COPD 家族聚集 倾 向 发 病年 龄 及好 发 季 节 ：中年 发 病，好 发 于秋冬寒冷季 节 ，反复呼吸道感染及急性加重史。随病情 进 展，急性 加重愈 渐频 繁

19、COPD临 床表 现 -症状 慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困 难 ： 标 志性症状 喘息和胸 闷 全身性表 现 ： 体重下降 食欲减退 外周肌肉萎 缩 和功能障碍 精神抑郁和 (或 )焦 虑 等 COPD的全身效应 (systemic effects) 低体重（ BMI下降） 人体组成改变（ FFM 下降） 骨骼肌功能障碍 全身炎症反应 其它系统：心血管， 神经，骨骼等 COPD的 临 床表 现 -体征 早期体征不明显。 疾病进展后体征： 视诊 胸廓形态异常：胸部过度膨胀、胸廓前后径增大、剑 突下胸骨下角增宽，桶状胸。呼吸变浅，频率增快， 辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参入呼吸，重症可 见缩唇呼

20、吸 前倾坐位 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水 肿、肝脏增大 COPD的 临 床表 现 -体征 触诊：双侧语颤减弱 叩诊： 心浊音界缩小 ,肺肝界降低 ,肺叩诊呈过度清音 听诊： 两肺呼吸音可减低 ,呼气相延长 平静呼吸时可闻干性啰音 ,两肺底或其他肺野可闻湿 啰音 心音遥远，剑突部心音较清晰响亮 实验室和其他辅助检查： 肺功能检查 判断气流受限的客观指标 重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后 及治疗反应等均有重要意义 气流受限程度判断： FEV1占预计值的百分比 :是中 ,重度气流受限的良好指标 .变异性小 ,易 操作 ,为 COPD肺功能检查的基本项目 FEV1/FV

21、C 之比 : 是一项敏感指标，可检出轻度气流受限 吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 70，可确定为不能完全可逆的 气流受限 典型的 轻 、中度 COPD患者的肺功能曲 线 COPD影像学 检查 胸部 X线检查 目的 :确定肺部并发症及与其他疾病 (如肺间质纤维化 , 肺结核等 )鉴别 早期胸片 :无明显变化 后期胸片 :肺纹理增多、紊乱等非特征性改变 胸部 CT检查： HRCT对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的 大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大疱切除术 或外科减容手术等的效果 主要 X 线征：肺过度充气 肺容积增加，胸腔前后径增 大，肋骨走向变平，肺野透亮 度增高

22、横膈位置低平 ,心脏悬垂狭长 , 肺门血管纹理呈残根状 肺野外周血管纹理纤细稀少 等 肺气肿和肺大泡形成 COPD晚期并发肺动脉高 压和肺原性心脏病 肺动脉高压和右心增大 的 X线征： 肺动脉圆锥膨隆 肺门血管影扩大 右下肺动脉增宽等 COPD的血气 检查 FEV1 40%预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭者应 做血气分析 表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展低氧血症 加重 ,出现高碳酸血症 呼吸衰竭的血气诊断标准 静息状态海平面呼吸室内空气时 动脉血氧分压 (PaO2)50mmHg 主要内容 COPD概况 定义和发病机制 病理和病理生理 临床表现 诊 断和 鉴别诊 断 病情分 级 治 疗 预 防 暴

23、露于危险因子 烟草 职业 室内 /室外污染 肺功能测定 症状 咳嗽 咳痰 呼吸困难 COPD的 诊 断依据 COPD的 诊 断 COPD 的诊断 COPD诊断 :根据危险因素接触史、临床评估及肺功能 检查等综合分析确定 存在 不完全可逆性气流受限 是诊断 COPD的必备条件 肺功能检查是诊断 COPD的金标准 应用支气管扩张剂后 FEV1/FVC%70%可确定为不完 全可逆性气流受限 两点注意 少数患者无咳嗽、咳痰症状，仅在肺功能检查时 FEV1/FVC70%,而 FEV180% 预计值，在除外其他 疾病后，亦可诊断为 COPD. 应用支气管扩张剂后测定肺功能 , FEV1/FVC0.7定义为

24、气 流受限。应用这一固定比值 ( FEV1/FVC) 可能在老年人群 中导致诊断过度。因为正常情况下随着年龄的增长 , 肺容 积和气流可能受到影响 , 从而某些老年人有可能被诊断为 轻度的 COPD, 相反 , 年龄 45岁的成人有可能导致 COPD的 诊断不足。 COPD和哮喘的鉴别诊断 COPD 哮喘 中年后起病 青少年发病 (常在儿童期 ) 症状缓慢进展 活动后呼吸困难 每日症状变化大 常在夜间或者清晨出现症状 可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹 长期吸烟史 哮喘家族史 气流受限 ,大部分不可逆 气流受限 ,大部分可逆 COPD和哮喘的鉴别诊断 哮喘 致敏因素 哮喘型气道炎症 CD4+T淋巴

25、细胞 嗜酸粒细胞 COPD 有害物质 COPD型气道炎症 CD8+T淋巴细胞 巨噬细胞和中性粒细胞 可 逆 气流受限 不完全可逆 哮喘和 COPD虽然都是慢性气道炎症性疾病，但其炎症本质不同 COPD 中性粒细胞 部分气道高反应 支气管舒张剂反应差 糖皮质激素疗效差 10% 哮喘 嗜酸粒细胞 气道高反应 支气管舒张剂反应好 糖皮质激素疗效好 既往：喘息性支气管炎 现在：支气管哮喘合并 COPD 支气管哮喘和 COPD重叠综合征 大约 10%的 COPD患者同时患有哮喘，所以有共同的病理特征 COPD和哮喘的鉴别诊断 充血性心衰 肺基底部可闻及细湿罗音 ;胸片示心脏扩大 ,肺水肿 ;肺功能示 :

26、限制性通气障碍 (非气流受限 ) 支气管扩张 大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或 CT示 :支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病 ;胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发 闭塞性 细支气管炎 发病年龄较轻 ,不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或 烟雾接触史 ;CT检查在呼气相显示低密度影 弥漫性泛 细支气管炎 大多为亚洲男性非吸烟者 ;患者均有慢性鼻窦炎 ;胸片 和高分辨率 CT 显示弥漫性小叶中央结节影和过度充 气征 和其他疾病的鉴别诊断 主要内容 COPD概况 定 义 和 发 病机制 病理生理和病理 临 床表 现 诊 断和 鉴别诊 断 病情分期与

27、分 级 治 疗 分期 COPD的 病程分期： 急性加重期 ：指在疾病过程中，短期内出现 咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重 ,痰量增 多，呈脓性或黏液脓性痰，或伴发热等症状。 稳定期 ：患者咳嗽、咳痰、气短和（或） 喘息症状稳定或症状轻微。 COPD病情分期、分级 COPD病情分 级 原 则 COPD严重度分级是基于气流受限的程度，目前 分为 4级 气流受限是诊断 COPD的主要指标，也反映了病 理改变的严重度 FEV1下降与气流受限有很好的相关性， FEV1变化 是严重度分级的主要依据 同时结合临床症状及合并症的程度 一点更新 COPD严重程度的肺功能分级 分级 特征 I:轻度 FEV1 /F

28、VC70% FEV1 80%预计值 II:中度 FEV1 /FVC70% 50%FEV1 80%预计值 III:重度 FEV1 /FVC70% 30%FEV1 50%预计值 IV:极重度 FEV1 /FVC70% FEV1 30%预计值 ,或 FEV1 50%预计值合并慢 性呼衰 MMRC 呼吸困难评分呼吸困难评分 评 分 呼吸困难严重程度 0 仅在用力运动时出现呼吸困难 1 平地快步行走或步行爬小坡时出现气短 2 由于气短，平地行走时比同龄人慢或者需要停下来休息 3 在平地行走 100米左右或数分钟后需要停下来喘气 4 因严重呼吸困难以至于不能离开家，或在穿衣服、脱衣 服时出现呼吸困难 中华

29、结核和呼吸杂志。 慢性阻塞性肺疾病诊治指南 .2007;30(1)： 8-17 Modified Medical Research Council Dyspnea Scale 患者综合 评估分组 特 征 肺功能分 级 上一年急 性加重次 数 mMRC 首选治疗药物 A组 低风险，症状少 1-2级 1次 0-1级 SAMA或SABA,必要 时 B组 低风险，症状多 1-2级 1次 2级 LAMA或LABA C组 高风险，症状少 3-4级 2次 0-1级 ICS加LABA,或 LAMA D组 高风险，症状多 3-4级 2次 2级 ICS加LABA,或 LAMA 稳定期 COPD患者病情严重程度的综

30、合性评估及其主要治疗药物 并发症 自发性气胸 慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 主要内容 COPD概况 定 义 和 发 病机制 病理生理和病理 临 床表 现 诊 断和 鉴别诊 断 病情分期与分 级 治 疗 治疗（ Therapy)- 稳定期治疗 防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量 治疗目标 稳定期的治疗 COPD稳定期治疗 疾病教育：戒烟、脱离污染环境 药物治疗 非药物治疗 减少危险因素： 关键点 戒烟是最有效和花费最少的干预、减少 COPD发病，和进展的单项措施。 减少对烟草烟雾、职业性粉尘和化学介质 以及室内外的空气污染对防止 COPD的发病 和进展均有

31、重要的意义。 COPD稳定期治疗 -药物治疗 支气管舒张剂 :稳定期的主要用药。 2 受体激动剂 :沙丁胺醇、特布他林、沙美特 罗、福莫特罗 抗胆碱能药 :异丙托溴铵、噻托溴铵 茶碱类 :氨茶碱、多索茶碱 支气管扩张剂的评价 祛痰剂 祛痰剂：对于痰不易咳出者可应用 祛痰药种类 :氨溴索（沐舒坦）、 N-乙酰半胱氨酸 （富露施）、羧甲司坦 另外，镇咳药及免疫调节剂不常规推荐应用 糖皮质激素 糖皮质激素的评价 糖皮质激素评价 应用指证 长期家庭氧疗 长期家庭氧疗（ LTOT） ： 提高生活质量和生存率 氧疗指征： 1. PaO255mmHg 或 SaO288% 2. PaO2 5070mmHg 或

32、 SaO2 89%，并有肺动 脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症。 给氧流量： 12L/min ； 吸氧时间： 15h/d 呼吸肌功能锻炼 缩唇呼吸 腹式呼吸 营养与饮食：高热量、高蛋白、高维生素 及高微量元素，保证蛋白摄入， 1g/d 急性加重期（ AECOPD)治疗 Acute Exacerbation COPD 患者的呼吸困 难、咳嗽和 /或咯痰 比平时加重或痰量增 多或脓性痰，或在需 要改变治疗方案。 *急性加重原因： 感染性的或非感染性 的。 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气 胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、 镇静剂或利尿药，呼 吸肌疲劳等病。 AECOPD定义、原因和评估 药

33、物之一 支气管扩张剂 药物之二 糖皮质激素 药物之三 抗生素 氧疗和其他 低流量吸氧 无创通气指征 有创通气优缺点 有创通气适应症 合并症的治疗 新版十大合并症 （ 1）心血管系统疾病是最重要的合并症，也是导致 COPD患者死亡的首 要原因。合并心血管病的 COPD患者病死率高于未合并心血管病者。 （ 2）骨质疏松症是 COPD主要合并症，经常诊断不足。研究表明， COPD 的早期即可存在骨质疏松。 （ 3）肺癌常见于 COPD患者，且为轻度 COPD患者的最常见死因。 （ 4） COPD患者鼻部症状或鼻部炎症性疾病与病情加重及恶化存在相关 性。 （ 5） COPD患者常发生急性和慢性下呼吸道

34、感染。 （ 6） COPD并发肺动脉高压。 COPD十大合并症 （ 7） AECOPD常合并静脉血栓栓塞性疾病。严重 AECOPD患者出现难治 性低氧血症时，应考虑肺栓塞的可能性。 （ 8）临床上常见合并肺气肿的 COPD患者同时合并肺纤维化，此类患 者肺容积相对正常而弥散能力显著下降，肺动脉高压发生率较高。 （ 9） COPD患者常见骨骼肌无力，可早于恶病质。研究表明，晚期 COPD患者骨骼肌明显萎缩，与呼吸功能、活动耐量、健康状况和死亡 率增加相关。系统性炎症是 COPD患者体重减轻和肌肉萎缩的重要原因 （ 10）抑郁也是常见合并症，提示预后不佳。 COPD的预防 避免发病高危因素，急性加重的诱因及体育 锻炼 -戒烟：重要，尽早，任何时期 -控制职业和环境污染 -预防婴幼儿和儿童期的呼吸道感染 -流感疫苗和肺炎疫苗的注射 -加强体育锻炼，增强体质 -肺功能的检测，早期干预 复习思考题 n试述 COPD诊断要点？ n试述 COPD的防治原则？