1、痰饮咳嗽病脉证并治第十二 概述 痰饮病 由体内水液代谢紊乱，水液停 留于局部所致，与阳气虚弱、肺脾肾三焦 气化失司有关，根据水停部位的不同，又 有四饮之分类，治疗以温药为治本之图， 汗吐下为治标之法。 一、成因、脉证与分类 （一）成因与脉证 夫病人饮水多，必暴喘满；凡食少饮 多，水停心下，甚者则悸，微者短气。脉双 弦者，寒也，皆大下后善虚；脉偏弦者，饮 也。 (十二 ) 脉浮而细滑，伤饮。 (十九 ) 【 提要 】 论述广义痰饮病的病因与脉症。 【 释义 】 饮水过多 水湿不运 停聚于胃，上逆犯 肺，壅塞气机，肺失宣降 突然气喘胸满 中焦阳虚，脾阳不运，胃纳不佳 食少 气化失常，气不布津，津不
2、上承 口渴多饮 （轻者）妨碍呼吸 短气 （重者）水气凌心 心悸水饮停于心下 【 释义 】 双弦 主寒，大下后，脾胃大伤 偏弦 主饮，饮邪多侵犯局部，偏注一侧脉 （二）四饮与主症 问曰：夫饮有四，何谓也 ?师曰：有痰饮，有悬 饮，有溢饮，有支饮。 (一 ) 问曰：四饮何以为异 ?师曰：其人素盛今瘦，水 走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；饮后水流在胁下，咳 唾引痛，谓之悬饮；饮水流行，归于四肢，当汗出而 不汗出，身体疼重，谓之溢饮；咳逆倚息，短气不得 卧，其形如肿，谓之支饮。 (二 ) 【 提要 】 以上两条论述痰饮的分类和四饮的主证。 【 释义 】 痰饮 悬饮 溢饮 支饮 痰饮（广义） (三 )五脏水
3、饮 水在心、心下坚筑，短气，恶水不欲饮。 ( 三 ) 水在肺，吐涎沫，欲饮水。 (四 ) 水在脾，少气身重。 (五 ) 水在肝，胁下支满，嚏而痛。 (六 ) 水在肾，心下悸。 (七 ) （四）留饮与伏饮 夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。（八） 留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已。 一作转 甚。 (九 ) 胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉 沉者，有留饮。 (十 ) 膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼， 目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮。 (十 一 ) 二、治疗原则 【 原文 】 病痰饮者，当以温药和之。 (十五 ) 【 提要 】 本条论广义痰饮病的治疗大法。 【 释义 】 成因： 阳
4、气衰弱，饮停不化，随体虚之部位而潴留 治疗： 饮为阴邪，得阳则化，宜温药以振奋阳气 【 释义 】 温药 ：针对痰饮病的治疗提出总的原则。用药 以 “温 ”为度，不可过热，刚燥伤阴，即使养 阴亦不可滋腻遏阳，清热不可寒凉伤人阳气。 和之 ：治疗的具体方法要以 “和 ”为贵。 “和 ” 有和其不和之义。具体方法：如行、消、开、 导等，以恢复人体阳气，使五脏得温，阳气恢 复，功能正常，是其法度。 【 按语 】 痰饮病的治疗，不可违背 “温 ”的总原则。 或行、或消、或开、或导，总以使水液代谢正 常，水饮不得停留为目的。所以 “和 ”有调和、 平和、协调、相应等义，仲景治饮诸法均可以 “和之 ”概括。
5、如苓桂术甘汤可谓是温脾以和 之；肾气丸可谓补益肾气以和之；十枣汤可谓 峻泻悬饮以和之；大小青龙汤 “当发其汗 ”以 和之等等。所以治饮当是原则性与灵活性的有 机结合才能达到真正饮去正复的治疗目的。 三、四饮证治 （一）痰饮 1饮停心下 心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘 汤主之。 (十六 ) 苓桂术甘汤方： 茯苓四两 桂枝 白术各三两 甘草二两 上四味，以水六升，煮取三升，分温三服， 小便则利。 【 提要 】 本条论述痰饮停留心下的证治。 【 释义 】 脾胃阳虚，饮停中州，阻碍升降之机 清阳不升，浊阴上蒙清窍 头昏目眩 升降失常 浊阴不降，弥漫于胸胁部 胸胁支满 【 治则 】 温阳化饮，健脾
6、利水。 【 方药 】 苓桂术甘汤。 茯苓 健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱 桂枝 温阳化气，与茯苓相伍温化渗利 白术 健脾益气，培土利水 甘草 和中益气 【 方歌 】 金匮方歌括 病因吐下气冲胸，起则头眩身振从， 茯四桂三术草二，温中降逆效从容。 【 按语 】 苓桂术甘汤是治疗温阳化饮的主要方剂， 也是 “ 温药和之 ” 的具体运用。本证主要临床 表现除胸胁支满、目眩外，从方后注云 “ 小便 则利 ” 可知，当有小便不利。 小便通利，是 气化得行，阳气恢复的指征。目前临床应用本 方可治胃肠病、心脏病、慢性肾炎等。 2饮及脾肾 夫短气，有微饮，
7、当从小便去之，苓桂术 甘汤主之； 方见上。 肾气丸亦主之。 方见脚 气中。 (十七 ) 【 提要 】 本条论述微饮在脾、在肾的不同证治。 【 释义 】 水饮内停，妨碍气机升降 短气 微饮 （水饮之轻微者） 气化不行 小便不利 治法 当从小便去之 中阳不运，不能运化水湿，水停为饮 其本在脾 下焦阳虚，不能化气行水，水泛心下 其本在肾 成因 【 治则 】 化气利小便。 【 方药 】 苓桂术甘汤（其本在脾者，调理后天以断其饮 ） 肾气丸（其本在肾者，温补先天以绝饮源） 【 方歌 】 金匮方歌括 温经暖肾整胞宫，丹泽苓三地八融。 四两萸薯桂附一，端教系正肾元充。 【 按语 】 原文虽曰 “ 当从小便去
8、之 ” ，但从本条所 指出的两方功效来看，并非单纯利小便，而是 温阳化气。本条一病二方，虽都符合 “ 温药和 之 ” 之意，然而治脾治肾，又各有侧重。临床 实践，对于痰饮病人，或消或导等诸法治疗之 后，往往微饮难除，病根难拔，仲景立此二法 ，可谓求本之治。 3下焦饮逆 假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此 水也，五苓散主之。 (三十一 ) 五苓散方： 泽泻一两一分 猪苓三分 (去皮 ) 茯苓 三分 白术三分 桂枝二分 (去皮 ) 上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服， 多饮暖水，汗出愈。 【 提要 】 本条论述下焦水逆的证治。 【 释义 】 膀胱气化不利，冲脉气逆 脐下悸动 下焦水饮 水逆于胃
9、吐涎沫 饮阻清阳，清窍失聪 头目眩晕 【 治则 】 化气行水，复升降之机。 【 方药 】 五苓散。 茯苓 健脾渗湿，化饮降浊，益肺于上源， 补脾于中部，令脾肺之气从上顺下， 通调水道以输膀胱 猪苓 利水渗湿，但补益之力不及茯苓 白术 健脾利水 泽泻 直达膀胱，利水渗湿，利水不伤阴 桂枝 辛温通阳以化气 【 按语 】 关于五苓散的服法： 白饮和服：以白饮和服，乃有桂枝汤啜粥之义， 以助脾气，脾机一转，使水津四布，五经并行。 多饮暖水： “ 暖水乃充肤热肉，淡渗皮毛之助也 ，散曰汗出愈。 ” ( 伤寒论章句 )此乃暖水以行药 力，行津助汗，故汗出。汗出说明内停之水饮已因三 焦膀胱气化得行，与其相应
10、的腠理毫毛外窍亦通，故 见汗出而邪解。 【 按语 】 有无表证皆可用：五苓散之称，苓者，令也，行肺 治节之令，行三焦、膀胱之气。利膀胱则能利三焦，利 三焦则能利肺气，可见五苓散能利小便，通水道，因此 内有水气，小便不利者，均可用，故不必非有表证不可 ，如无表证时，亦可应用。 关于桂枝与肉桂问题：对于五苓散中之桂，有用桂 枝者、有用肉桂者，意见不一。张璐曰： “ 桂枝味辛， 所以散邪和荣也，欲兼温表，必用桂枝；专用利水，则 宜肉桂，妙用全在乎此。 ” 又有 名医方论 主张桂枝 、肉桂，辨证选用。此说皆可参考。 4饮逆致呕 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏加茯苓 汤主之。 (四十一 ) 小半
11、夏加茯苓汤方： 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温再服 。 【 提要 】 本条论述水饮上逆致呕的证治。 【 释义 】 脾不散津，津不上承 先为口渴 饮停心下 渴而饮水，水停心下，水饮上逆 呕吐 【 治则 】 降逆止呕，引水下行。 【 方药 】 小半夏加茯苓汤。 半夏 化痰降逆止呕 生姜 辛散水气，和胃降逆止呕 茯苓 健脾利水，导浊阴之邪从小便而走 【 方歌 】 金匮方歌括 呕吐悸眩痞又呈，四苓升夏八姜烹。 膈间有水金针度，淡渗而辛得病情。 【 按语 】 刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量 均应在 15g以上，茯苓用 30g，量少则难以取效。刘老在 治疗
12、过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一 定要加足量，每片以 5分钱币大小厚薄为宜。如某病人 服前两剂药后病情大减，第 3剂因家人代其煮药未放生 姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不 放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮， 足见生姜作用之重要。 5留饮欲去 病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续 坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。 (十八 ) 甘遂半夏汤方： 甘遂（大者）三枚 半夏十二枚 (以水一升，煮 取半升，去滓 ) 芍药五枚 甘草（如指大）一枚 (炙 ) 上四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半 升，和药汁煎取八合，顿服之。 【 提要 】 本条论述留饮
13、欲去的证治。 【 释义 】 水饮停留，阳气不通，脉道不利 脉伏 正气驱邪外出，饮邪有外出之机 其人欲自利 下利本伤气阴，而此下利反映水饮随利而部分得泄， 阳气暂时略得舒展，故利后反觉爽快 利反快 虽有自利，但留饮病根未除，阳气不能彻底恢复，故 旧饮虽去，新饮又停，阳气依然被阻 心下续坚满 【 治则 】 因势利导，开破逐饮。 【 方药 】 甘遂半夏汤 。 半夏 辛以散结，燥以化饮，消心下坚满 甘遂 攻逐心下留饮，驱水从大便而出 甘草 仲景伍与甘遂在于相反相成，使留饮 得以尽去，二者相伍逐饮尤速 芍药 收敛阴气，防攻逐伤阴 白蜜 甘缓以安中，且能缓和甘遂之毒性 【 方歌 】 金匮方歌括 满从利减续
14、还来，甘遂三枚芍五枚。 十五枚夏指大草，水煎加蜜法双该。 【 按语 】 煎服法：药汁和蜜同煎，不但安中益气，且 可缓解甘遂阴毒之性。 类聚方广义 强调 “ 此方之妙，在于内蜜，若不用蜜，则不特不得 效，且瞑眩生变，宜遵守古法。 ” 说明此方用 蜜，有其深意。本方临床多用于结核性胸膜炎 、胸腔积液、心包积液等见痰饮咳喘、呼吸困 难、胸部痞满者。 6肠间饮聚成实 腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主 之。 (二十九 ) 己椒苈黄丸方： 防已 椒目 葶苈 (熬 ) 大黄各一两 上四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸， 日三服，稍增，口中有津液。渴者，加芒硝半两。 【 提要 】 本条论述肠间饮
15、聚成实的证治。 【 释义 】 水走肠间，气机不畅 腹满 脾失健运，肺失通调 水饮不化，津不上承 口舌干燥 【 治则 】 分消水饮，降浊除满。 【 方药 】 己椒苈黄丸 。 防己 祛风除湿，逐肠间水气 椒目 辛散，除心腹留饮 葶苈子 泻肺行水，通利肠道 大黄 荡涤肠胃，清谷道 导水气从小便而出 逐水从大便而出 【 方歌 】 金匮方歌括 肠中有水口带干，腹里为肠按部观。 椒己苈黄皆一两，蜜丸饮服日三餐。 (二 )悬饮 脉沉而弦者，悬饮内痛。 (二十一 ) 病悬饮者，十枣汤主之。 (二十二 ) 十枣汤方： 芜花 (熬 ) 甘遂 大戟各等分 上三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大 枣十枚，取八合，去滓，
16、内药末，强人服一钱 匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日 更加半钱，得快下后，糜粥自养。 【 提要 】 本条论述悬饮的脉症与治疗。 【 释义 】 悬饮病位：胸胁 悬饮主症：咳唾引痛（第 2条）、胁下痛引缺盆（第 9条） 脉沉 主里 脉弦 主饮，主痛 饮邪内停，阻碍气机升降 胸胁牵引作痛 【 治则 】 急则治标，峻逐饮邪。 【 方药 】 十枣汤 。 甘遂 善泻经隧之水 大戟 善泻脏腑之水 芫花 善泻胸膈之水 大枣 健脾扶正，使峻下而不伤正 攻破逐水之猛药 【 方歌 】 金匮方歌括 大戟芫花甘遂平，妙将十枣煮汤行。 中风表证全除尽，里气未和此法程。 【 按语 】 本方常用于渗出性胸膜炎、结核性
17、胸膜炎、 肝硬化、慢性 肾炎 所致的胸水、腹水或全身水 肿，以及晚期 血吸虫 病所致的腹水等属于水饮 内停里实证者。 【 按语 】 本方作用峻猛，只可暂用，不宜久服。若精神胃 纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神 疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实， 又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或 先攻后补，或先补后攻。使用本方应注意四点：一是 三药为散，大枣煎汤送服；二是于清晨空腹服用，从 小量开始，以免量大下多伤正，若服后下少，次日加 量；三是服药得快利后，宜食糜粥以保养脾胃；四是 年老体弱者慎用，孕妇忌服。 (三 ) 溢饮 病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小 青龙汤
18、亦主之。 (二十三 ) 大青龙汤方： 麻黄六两 (去节 ) 桂枝二两 (去皮 ) 甘草二 两（炙） 杏仁四十个 (去皮尖 ) 生姜三两 大 枣十二枚 石膏如鸡子大 (碎 ) 上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升， 去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一 升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。 小青龙汤方： 麻黄三两 (去节 ) 芍药三两 五味子半升 干姜三两 甘草三两 (炙 ) 细辛三两 桂枝三 两 (去皮 ) 半夏半升 (洗 ) 上八味，以水一斗，先煮麻黄减二升，去 上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。 【 提要 】 本条论述溢饮的证治。 【 释义 】 入侵肌表 肺失宣降 无汗，喘满，恶寒发热，
19、身体疼痛等 溢饮 饮郁化热 郁热内扰 烦躁不宁 犯肺：发热、咳嗽 犯胃：口渴、口干 犯肠：下利、腹满 肺：外感风寒 脾：阳虚饮停 饮未化热 【 治则 】 表寒里热 解表散寒，清热化饮（大青龙汤 ） 表寒里饮 解表温里，化饮平喘（小青龙汤 ） 【 方药 】 大青龙汤 麻黄 解表开腠理，宣肺利水气 桂枝 解肌发汗，兼和营卫，助麻黄表散之力 石膏 辛甘而寒清内热，降肺气，与麻黄相 伍，既宣且降，开肺而通调水道 杏仁 利肺气，使气化水湿得行 生姜、大枣、甘草 调和营卫，以资汗源 【 方药 】 小青龙汤 麻黄 发汗解表，宣肺平喘 桂枝 辛温通阳，增强解表散寒化饮之力 干姜 温中散寒，温肺化饮 细辛 温肺
20、暖肾，化饮之力尤长 半夏 温化寒饮，散结降浊 芍药、五味子 敛阴气，防辛散太过耗伤正气 甘草 与芍药相配，酸甘化阴，避免辛温之药 有温燥伤津之弊 【 方歌 】 大青龙汤 二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄。 枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。 【 方歌 】 小青龙汤 桂麻姜芍草辛三，夏味半升记要谙。 表不解兮心下水，咳而发热句中探。 【 按语 】 喻嘉言： “ 大青龙升天而行云雨，小青龙鼓 波而奔沧海。 ” 此属仲景同病异治之例。大小青 龙汤虽均为表里两解之法，都可治疗溢饮，但大 青龙汤偏重于发汗、散水、清热，因其症以发热 烦喘为主；小青龙汤偏重于行水、宣肺、下气， 因其症是以寒饮喘咳为主，后世应用
21、甚广。 (四 )支饮 1.膈间支饮 膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧 黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈， 木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复 与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主 之。 (二十四 ) 木防己汤方： 木防己三两 石膏十二枚（如鸡子大） 桂 枝二两 人参四两 上四味，以水六升，煮取二升，分温再服。 木防己去石膏加茯苓芒硝汤方： 木防己二两 桂枝二两 人参四两 芒 硝三合 茯苓四两 上五味，以水六升，煮取二升，去滓， 内芒硝，再微煎，分温再服，微利则愈。 【 提要 】 本条论述支饮膈间痞坚成实的证治。 【 释义 】 上迫于肺，肺气壅塞，宣降失常 气喘胸满 阻于膈，
22、胃失降浊 心下痞满坚硬 饮阻清阳不升，不能上荣于面 面色黧黑 饮阻阳郁 脉沉紧 因喘满 误认为胸中实邪 误吐 因心下痞坚与脉沉 误为里实 误下 饮停胸膈 得之数十日 【 治则 】 利水降逆，扶正补虚。 【 方药 】 木防己汤 。 木防己 善行膈间水饮 石膏 其性沉降，可镇饮邪之上逆 桂枝 通阳行水，平冲降逆 人参 扶正补虚 体虚邪不重，心下按之虚软 用行水扶正散结有效 痞坚结实较重，水停气阻 复与不愈者 药不胜病，当随 证更方，以原方去石膏加茯苓芒硝 预后 虚者即愈 实者三 日复发 去石膏之辛凉，防寒凝不散 加茯苓健脾渗利，助防己、桂枝行水 加芒硝咸寒软坚消积除饮 木防己去 石膏加茯苓 芒硝汤
23、 【 方歌 】 木防己汤 喘满痞坚面色黧，己三桂二四参施。 膏枚十二如鸡子，辛苦寒温各适宜。 【 方歌 】 木防己去石膏加茯苓芒硝汤 四两苓加不用膏，芒硝三合展奇韬。 气行复聚知为实，以软磨坚自不劳。 【 按语 】 本方可用于治疗循环系统的风湿性心脏病、肺心 病、心功能不全、冠心病、高血压，呼吸系统的慢性 支气管炎、肺气肿、肺纤维化、支气管哮喘、胸腔积 水等属上述证机者。有报道用本方去石膏，加茯苓、 芒硝、葶苈子治疗心功能不全；加丹参、车前子、防 己、万年青等治疗肺心病；加茯苓、防己、黄芩、茯 苓等治疗渗出性胸膜炎；加减治疗慢性支气管炎、肺 气肿、暑湿痹症等疾病均获得良好效果。 2支饮眩冒 心
24、下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 (二十五 ) 泽泻汤方： 泽泻五两 白术二两 上二味，以水二升，煮取一升，分温再服 。 【 提要 】 本条论述支饮上泛，蒙蔽清阳冒眩的证治。 【 释义 】 饮停心下 清阳之气被阻，不能上达头面 头昏目眩 病机：脾虚饮泛，蒙蔽清阳。 【 治则 】 健脾化饮，降逆止眩。 【 方药 】 泽泻汤 。 泽泻 利水消饮，使水饮从小便利之，以决 之于沟渠 白术 健脾制水，培土而防之于堤岸 二药合用，使浊阴下走不再上冒清阳，新 饮绝源而升降复常，清阳上达而眩冒自愈。 【 方歌 】 金匮方歌括 清阳之位饮邪乘，眩冒频频苦不胜。 泽五为君术二两，补脾制水有奇能。 【 按语 】
25、本方常用于美尼尔综合症、化脓性中耳炎、 突发性耳聋、高脂血症、慢支等病的治疗。 3支饮腹满 支饮胸满者，厚朴大黄汤主之。 (二十六 ) 厚朴大黄汤方： 厚朴一尺 大黄六两 枳实四枚 上三味，以水五升，煮取二升，分温再服 。 【 提要 】 本条论述支饮胸满的证治。 【 释义 】 支饮 饮停胸膈 阻塞气机 肺气不利，壅遏不降 咳逆倚息、短气 、 胸满 浊阴不降 腹气不利 腹胀、便难 升降失常 【 治则 】 理气逐饮，荡涤实邪。 【 方药 】 厚朴大黄汤 。 厚朴 行气燥湿，降逆除满 大黄 清利肠道，大肠气降则肺气亦降， 胸满可除 枳实 行中焦之气，破中脘阻膈 【 方歌 】 金匮方歌括 胸为阳位似天
26、空，支饮填胸满不通。 尺朴为君调气分，四枚枳实六黄攻。 【 按语 】 据方测证，本条当有胸腹胀满、气急、大便 秘结等症。本方用于治疗支饮兼胸满者，常与 化痰止咳药合用；用治实热脘痛可与消导药同 用。本方与厚朴三物汤、小承气汤的药物组成 相同，但剂量不同，故应注意区别其功用及主 治。 4支饮不得息 支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之。（二十七 ） 葶苈大枣泻肺汤方： 葶苈（熬令黄色，捣丸如弹丸大）大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈， 煮取一升，顿服。 【 提要 】 本条论述支饮阻肺不得息的证治。 【 释义 】 咳喘不能平卧 短气不得息 支饮 饮停胸膈 阻塞气机 【 治则 】 泻肺逐饮
27、，开闭利气。 【 方药 】 葶苈大枣泻肺汤 。 葶苈子 泻肺逐水，开闭气 大枣 和胃缓急，防止葶苈药力过猛 蜜 缓和药性 【 按语 】 本证除 “ 不得息 ” 之主症外，还应有咳嗽气 逆、胸满、张口抬肩等症状。临床多用于渗出 性胸膜炎、肺心病等属饮热壅肺之实证，多与 千金 苇茎汤合用。 5支饮呕吐 呕家本渴，渴者为欲解。今反不渴，心下有 支饮故也，小半夏汤主之 。千金云：小半夏 加茯苓汤 。 (二十八 ) 小半夏汤方： 半夏一升 生姜半斤 上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服 。 【 提要 】 本条论述饮邪停聚于胃所致呕吐的治法。 【 释义 】 邪从呕排出 胃气复，津液渐生 欲饮水（口渴）
28、邪仍在 呕不止 内有水饮 不思水（口不渴 ） 呕 口渴 虽呕而支饮不除 【 治则 】 散饮降逆，和胃止呕。 【 方药 】 小半夏汤 。 半夏 散结除饮，降逆止呕 生姜 散水气，止呕逆，制半夏毒性 【 方歌 】 金匮方歌括 呕家见渴饮当除，不渴应知支饮居。 半夏一升姜八两，源头探得病根锄。 【 按语 】 仲景组方具有药味少、药力专一的特点， 小半夏汤是其代表方。方中半夏与生姜相伍， 具有很好的降逆止呕作用，故小半夏汤被后世 誉为治呕之祖方。本方临床可用于各种原因所 致的呕吐，需要注意的是，生姜用量要大，且 本方久煎。 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小 半夏加茯苓汤主之。 (三十 ) 小半夏加
29、茯苓汤方： 半夏一升 生姜半斤 茯苓三两一法四两 上三味，以水七升，煮取一升五合，分温 再服。 【 提要 】 本条论述饮邪致呕兼眩悸的证治。 【 释义 】 浊阴上逆 呕吐 中焦升降失常 心下痞 水饮凌心 心悸 水阻清阳 眩晕 水饮停聚胸膈 【 治则 】 降逆止呕，引水下行。 【 方药 】 小半夏加茯苓汤。 半夏 化痰降逆止呕 生姜 辛散水气，和胃降逆止呕 茯苓 健脾利水，导浊阴之邪从小便而走 【 方歌 】 金匮方歌括 呕吐悸眩痞又呈，四苓升夏八姜烹。 膈间有水金针度，淡渗而辛得病情。 【 按语 】 刘渡舟教授用小半夏加茯苓汤一般半夏、生姜剂量 均应在 15g以上，茯苓用 30g，量少则难以取效
30、。刘老在 治疗过程中非常强调生姜的作用，总是反复叮嘱病人一 定要加足量，每片以 5分钱币大小厚薄为宜。如某病人 服前两剂药后病情大减，第 3剂因家人代其煮药未放生 姜而自觉药力不在胃脘部停留却向下行至腹部，生姜不 放或量少不足，根本不能使药力停留在胃脘部去水饮， 足见生姜作用之重要。 6支饮咳嗽 咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之。 方 见上 。 (三十二 ) 夫有支饮家，咳烦，胸中痛者，不卒死 ，至一百日或一岁，宜十枣汤。 方见上 ( 三十三 ) 7随证施治 咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之。方见上。 (三十 五 ) 青龙汤下己，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足 厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕
31、热如 醉状，因复下流阴股，小便难，时复冒者，与茯 苓桂枝五味子甘草汤，治其气冲。 (三十六 ) 桂苓五味甘草汤方： 茯苓四两 桂枝四两 (去皮 ) 甘草 (炙 )三两 五 味子半升 上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分温 三服。 支饮复作 苓甘五味姜辛汤 冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五 味甘草汤去桂加干姜、细辛，似治其咳满 。 (三十七 ) 苓甘五味姜辛汤方： 茯苓四两 甘草 干姜 细辛各三两 五味子半 升 上五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服 半升，日三。 饮气上逆 桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤 咳满即止，而更复渴，冲气复发者，以细辛、干 姜为热药也。服之当逐渴，而渴反止者，为支饮 也
32、。支饮者法当冒，冒者必呕，呕者复内半夏， 以去其水。 (三十八 ) 桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤方： 茯苓四两 甘草 细辛 干姜各二两 五味子 半夏各 半升 上六味以水八升，煮取三升，去滓，温服半升， 日三。 水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应内 麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者， 必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也 。 (三十九 ) 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方： 茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛 三两 半夏半升 杏仁半升 (去皮尖 ) 上七味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升， 日三。 水去形肿 苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤 水饮挟热 苓甘五味加姜辛半杏大黄汤 若面热如醉，此为胃热上冲熏其面，加大黄以利 之。 (四十 ) 苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方： 茯苓四两 甘草三两 五味子半升 干姜三两 细辛 三两 半夏半升 杏仁半升 大黄三两 上八味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服半升 ，日三。 四、预后 脉弦数，有寒饮，冬夏难治。 (二十 ) 久咳数岁，其脉弱者，可治；实大数者死 。其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中 故也，治属饮家。 (三十四 )
