1、结核病的外科治疗 南宁市第四人民医院 李志强 结 核 病 的 外 科 治 疗 前 言 结核病是严重危害人类健康的传染病，是我国 重点监控的重大疾病之一，也是全球关注的公共卫 生问题和社会问题。 广西是结核病的高发区，近年来年均发病率波 动于 100/10万左右，其中 70%以上的结核病人在农 村，结核病已成为 “ 因病致贫，因病返贫 ” 的主要 传染病。外科手术是结核病治疗的重要手段，适用 于单纯化疗无效的各类结核病，在消灭传染源、恢 复病人劳动能力及提高病人生活质量等方面有着单 纯内科治疗无法替代的作用。 结 核 病 的 外 科 治 疗 目 录 肺结核1 骨、关节结核2 颈淋巴结结核3 其他
2、结核4 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 1.肺结核空洞性病变： 空洞型肺结核是 临床上较为常见的肺结核类型，是结核 病主要传播来源。 慢性纤维厚壁空洞难闭合 , 结核肉芽层厚 ,药物难透过空洞壁达到有效杀菌浓度， 易反复排菌、咯血、继发感染。初治或 复治结核空洞经应用 18个月的正规抗结 核治疗，疗效欠佳时应积极手术治疗。 手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 左上肺结核空洞并曲霉菌球 术前 术后半年 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 2. 气管、支气管结核： 支气管扩张者，以纤维狭窄型为主的支 气管结核，造成肺不张，肺实变者，应及时 行手术治疗。 手术适应征 结 核 病
3、的 外 科 治 疗 支气管扩张 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 3. 毁损肺对侧肺无活动性病灶手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 左肺毁损 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 4. 肺结核合并反复大咳血： 经内科治疗无效者，急诊手术的指征 是有反复大血史，一次咯血量 200ml以上或 24小时咯血量 600mL，有窒息或窒息征兆 ，或有低血压休克早期表现，内科治疗无效 者，只要出血部位明确，全身状况和主要器 官功能许可均可急诊手术治疗。 手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 左肺上叶毁损并大咯血 术 前 左肺上叶切除 术 后 9个月 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺
4、结核 5.多耐药肺结核且长期持续排菌者 ： 适应证为活动性肺结核病灶局限在一 侧全肺或肺叶的不可逆病变，主要是结核空 洞，尤其合并曲霉菌感染、大咯血、同侧肺 合并支气管扩张、肺大疱或自发性气胸。 手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 6.肺结核难以排除肺癌或合并肺癌者。 手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 右上肺结核并低分化腺癌 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 7. 肺结核球及干酪灶 3cm或虽小于 3cm，但治疗后增大者。 手术适应征 结 核 病 的 外 科 治 疗 结核球厚壁空洞 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 8. 合并慢性结核脓胸 。手术适应征 结
5、 核 病 的 外 科 治 疗 血行播散型肺结核并结核脓胸 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 结核病是慢性、传染性、全身消耗 性疾病，手术治疗是肺结核综合治疗组 成的一部分，掌握手术时机是手术成功 的关键，一般而言，合适的手术时机是 规范抗痨后 6-9个月。但应结合具体病变 性质和范围综合分析。 手术时机的选择 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 反复大咯血者最好能选择在病人情况较好 的两次间隔期行手术 ,但对具备急诊手术 指征的病例应毫不犹豫马上手术。 手术时机的选择 n 疑为癌性病变者，不应过分强调术前抗结 核治疗时间，应及早手术。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核
6、n 需外科手术的肺结核患者，多为复治、排 菌患者，术前力求痰菌阴转，但不可一味 追求，无限制延长抗结核时间可增加耐药 危险，影响手术疗效。 手术时机的选择 n 同时术前应积极改善全身状况，控制结核 病中毒症状，控制血糖、血压；纠正贫血 ；改善肝肾功能等。 结 核 病 的 外 科 治 疗 病例：男性， 32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合 并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗 10个月，肺部病灶吸 收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维 板剥除术，术后恢复满意。 血行播散型肺结核并右侧结核脓胸 结 核 病 的 外 科 治 疗 抗结核治疗 10个月后 病例
7、：男性， 32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合 并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗 10个月，肺部病灶吸 收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维 板剥除术，术后恢复满意。 结 核 病 的 外 科 治 疗 术后半年 病例：男性， 32岁，原诊断：血行播散型肺结核并右侧结核脓胸，合 并贫血、低蛋白血症，全身情况差，抗结核治疗 10个月，肺部病灶吸 收好转，贫血、低蛋白血症均得到纠正，行脓胸清除引流、胸膜纤维 板剥除术，术后恢复满意。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 肺结核空洞清除术 /闭合术 /病灶清除折叠 缝合术： 手术简单易行、切口小创伤
8、轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者 手术方式选择 n 楔形或肺段切除术： 病变在肺组织边缘， 直径在 4cm以下。较局限，周围病变轻者 ，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损 ，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡 而定，手术中应遵循 “最大限度彻底切除病变；尽可能保留 肺组织 ”的原则 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 肺结核空洞清除术 /闭合术 /病灶清除折叠 缝合术： 手术简单易行、切口小创伤轻、 对肺功能影响小，适用于年老体弱，心肺 功能差，病变较广者 手术方式选择 n 楔形或肺段切除术： 病变在肺组织边缘， 直径在
9、 4cm以下。较局限，周围病变轻者 ，无论是结核球、空洞还是局限性肺毁损 ，均可采取此术式。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡 而定，手术中应遵循 “最大限度彻底切除病变；尽可能保留 肺组织 ”的原则 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 肺叶切除术： 适合于病灶在一叶肺内，余 肺无活动性病灶时。 手术方式选择 n 全肺切除术、复合肺切除术： 病变超过一 个肺叶者或多发空洞，对侧肺无明显病灶 ，肺功能良好者，如胸膜腔闭锁，肺门正 常解剖结构发生扭曲时，可行胸膜全肺切 除术。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡 而定，手术中应遵循 “最大限度彻底切除病变；
10、尽可能保留 肺组织 ”的原则 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 n 袖状肺叶切除术： 适合于支气管内膜结核 合并支气管狭窄或扩张。 手术方式选择 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡 而定，手术中应遵循 “最大限度彻底切除病变；尽可能保留 肺组织 ”的原则 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 手术方式选择 n 电视胸腔镜手术 (VATS)： 是 这几年开始流 行的新型治疗方法，与传统开胸手术相比， 具有切口微小，不切断肌肉，不撑开和切断 肋骨，创伤小，对心肺功能影响小的优点， 但是由于肺结核的组织破坏和粘连特点，大 多数的肺结核的外科治疗如肺切除术不能在 胸腔镜下
11、操作完成，目前尚无大规模使用 VATS进行肺结核诊治的研究。 肺切除范围要根据病变的质、部位和累及肺组织的多寡 而定，手术中应遵循 “最大限度彻底切除病变；尽可能保留 肺组织 ”的原则 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 根据既往用药史、药物敏感试验结果 、药物不良反应和肝、肾功能等综合评估 ，选择出适合患者的个体化方案。术后抗 结核治疗 6 12个月，多耐药者 18-24个月 才能达到根治病变消灭传染源的目的。 术后化疗 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 影响手术效果的因素 n 病变性质和范围； n 耐药性； n 手术技巧：尤其支气管断端的闭合，可能导致支气 管胸膜瘘； n 切
12、除范围：以肺叶切除术近期疗效最佳，全肺切除 术最差；局限性肺切除对肺功能的影响最小，但并 发症高于肺叶切除； n 手术时机：过早则病变不稳定，过晚又会增加耐药 性。 n 术前、术后抗结核情况。 结 核 病 的 外 科 治 疗 肺结核 肺结核手术治疗的效果需要取决于手术 适应症的掌握、手术术中处理及术前术后综 合治疗，需要术者术前慎重的考虑、术中认 真的操作、术后规范的治疗才能获得良好的 疗效。 结 核 病 的 外 科 治 疗 骨、关节结核 n骨结核 n滑膜结核 n滑膜结核 手术时机的选择 结 核 病 的 外 科 治 疗 骨、关节结核 n 多耐药病例化疗无效者。 n 形成脓肿、慢性窦道长期不愈者
13、。 n 脊柱结核：诊断无法确定、并发脊髓损 害、脊柱节段不稳定者。 n 关节结核：诊断无法确定、关节强直于 非功能位、需实施人工关节置换者。 手术适应症 结 核 病 的 外 科 治 疗 骨、关节结核 n 脊柱结核：病灶清除、内固定（前路、 后路）、矫形、椎管减压、植骨 手术方式 结 核 病 的 外 科 治 疗 胸 9、 10椎体结核并椎旁脓肿 结 核 病 的 外 科 治 疗 术后一年 结 核 病 的 外 科 治 疗 腰椎结核后路内固定 结 核 病 的 外 科 治 疗 骨、关节结核 手术方式 n 关节结核：滑膜切除、病灶清除、关节 置换 结 核 病 的 外 科 治 疗 骨、关节结核 n术后抗结核
14、治疗 12 18个月 术后化疗 结 核 病 的 外 科 治 疗 颈淋巴结结核 手术适应症 诊断未明确，较大、压迫重要器官，化疗无 效，形成脓肿，形成窦道或溃疡 术后化疗 疗程尚有争论，根据相关资料及我科经验一 般不少于 12个月。 手术方式 淋巴结清扫、病灶清除 结 核 病 的 外 科 治 疗 颈淋巴结结核 结 核 病 的 外 科 治 疗 附：卡介苗性淋巴结炎，见于接种卡 介苗后的婴儿，多发生于接种侧腋窝、锁 骨上窝，如形成脓肿应行病灶清除，术后 病理为结核者应抗痨 3个月，病理阴性者 可不抗痨。 颈淋巴结结核 结 核 病 的 外 科 治 疗 其他 结核 肾结核、睾丸结核、肠结核等 。 结 核 病 的 外 科 治 疗 结 束 语 外科手术作为肺结核综合治疗的一种有效方 法正逐渐被人们所重视，只要正确掌握手术适应 证，合理选择术式，同时加强手术前后抗结核治 疗，治疗效果是令人满意的。
