1、学习目标 （一）了解肺血栓栓塞症的流行病学 和危险因素 （二） 熟悉肺血栓栓塞症病因和发病 机 理 （三）掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗 肺栓塞 （ pulmonary embolism） l 是指各种栓子（嵌塞物质）进入肺动脉及其分支，阻断组织血液 供应为其发病原因所引起的病理变化或临床一组疾病状态。 l 常见的栓子是 血栓 ，其余为少见的 新生物细胞、脂肪滴、气泡、 静脉输入的药物颗粒 甚至导管头端引起的肺血管阻断。 栓子 栓子 名词与定义 l 肺栓塞 (pulmonary embolism,PE) l 肺血栓栓塞症 (pulmonary thromboembolism, PTE) l 肺梗死
2、 (pulmonary infarction,PI) l 深静脉血栓形成 (deep venous thrombosis,DVT) l 静脉血栓栓塞症 (venous thromboembolism, VTE) l 肺动脉血栓形成： (in situ pulmonary thrombosis)。 静脉血栓栓塞症 现代概念 流行病学 u 肺血栓栓塞是常见病 u PTE的特点是三高： 高发病率 高死亡率， 20%30% 高误、漏诊率， 70%90% “多发而少见 ” u 不规范治疗现象依然存在：抗凝不足，溶栓过滥 u 未能积极开展预防 u 正确诊断、及时治疗、死亡率可大幅下降 学习目标 （一） 了
3、解肺血栓栓塞症的流行病学 和危险因素 （二）熟悉肺血栓栓塞症病因和发病 机 理 （三） 掌握肺血栓栓塞症诊断和治疗 静脉血栓栓塞症 -从深静脉血栓形成到 肺栓塞 导致 VTE的三大影响因素 1856年 Virchow指 出：血流 的瘀滞、 血管壁的 损伤及高 凝状态是 发生静脉 血栓的重 要因素。 病理、病 理 生 理 病 理 l PTE的血栓来源 n 下腔静脉径路：最多见 n 上腔静脉径路：有增多 n 右心腔 l 栓塞部位 n 多发 单发，双侧 单侧 n 下肺 上肺，右侧 左侧 l 肺梗死 少见 病 理 生 理 l机械阻塞的作用 直接影响呼吸系统及心血管的功能 l神经体液因素 导致多种功能和
4、代谢变化 病 理 生 理 l 对呼吸功能的影响 肺梗死 肺不张 支气管痉挛 通气 /血流比例失调 病 理 生 理 l对肺循环血流动 力学的影响 肺动脉高压 右心功能障碍 左心功能障碍 神经体液介质的变化 血栓栓子 血小板脱颗粒 血管活性物质 肺神经受体 呼吸困难 咳嗽 心率加快 肺非呼吸代谢功能 血小板活化因子 血小板脂膜产生 的 12 脂氧化酶 激活中性粒细胞释放血 管活性物质和氧自由基 血管收缩，血管通透性 腺嘌呤 二磷酸腺苷 核苷酸 儿茶酚胺 组织胺 前列腺素 H2 缓激肽 FDP 5-羟色胺 血小板活化因子 损伤 刺激 释放 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺 体循环反射：引起血压下降
5、、心动徐缓、呼吸停止 肺 冠状动脉反射：心肌缺血坏 死 肺 肾动脉反射：肾血流减少， 甚至急性肾功衰竭 病理及病理生理小结 肺血栓 肺血管堵塞 神经体液因素 肺血管收缩 支气管收缩 肺动脉高压 通气血液不均衡 低氧血症急性肺心病 心搏出量减少 休 克 影响临床过程与结果 l 栓子的大小和数量 l 多个栓子的递次栓塞间隔时间 l 基础心肺的储备功能 l 个体反应差异 l 血栓溶解快慢 影响临床过程与结果 临 床 表 现 呼吸困难（ 84-90%） 胸痛（ 40-70%） 胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛 晕厥（ 11-20%） 咯血（ 11-30%） 烦躁不安，惊恐，濒 死感 心悸 咳嗽，喘息 其他
6、症状 表现多样，缺乏特异性 临 床 表 现 呼吸急促（ 70%） 心动过速（ 30-40%） 血压变化 发热（ 43%） 发绀（ 11-16%） 哮鸣音（ 5%），湿罗 音（ 18-51%） 胸膜炎的相应体征 肺动脉高压的体征 右心扩大的体征 右心功能不全的体 征 深静脉血栓形成的 体征 体 征 巨大肺栓塞 常于手术后活动或大便用力时发 生： l 患者突然发生晕厥、或重度呼 吸困难，伴紫绀、休克、大汗 淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或 心脏骤停，可突然死亡。 l 原有心肺疾病代偿功能很差时 ，可产生晕厥及高血压。 l 并发肺梗死时有发热、胸痛、 咯血、黄痰及胸腔积液。 l 如反复发作或多发性小栓子散
7、 在两肺时，引起肺动脉高压， 活动后气短、乏力，晚期可出 现右心衰竭。 肺部多发性小血栓的临床表现 1.突然发生的呼吸困难 2.肺部听诊可正常和有少 数湿啰音 3.肺动脉造影：小血栓 4.通气扫描正常； 灌注扫描示右肺缺损 5.胸片常正常，右膈明显 升高 (因肺不张 ) 肺梗死的临床表现 l 1. 左下肺肺梗死：肺梗 死部位有渗出； l 2. 阻塞血管的血栓 l 3. 胸片示左肋膈角契形 阴影 l 4. 胸膜疼痛，患者不能 呼吸，可伴有咯血。 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 盆腔静脉区反复脱落小栓子， 引起反复肺栓塞。 肺血管内皮细胞功能障碍，使 纤溶活性降低，血栓不易清除 。 胸片 ：肺心病表现：
8、右心室扩 张和肥厚 肺动脉内血栓机化：肺栓塞栓 子机化造成肺动脉内斑块、索 条、网状变化 ECG 示：右心室肥厚，心电 轴右偏 The signs of DVT 患肢肿胀 ,周径增粗 ,疼痛或 压痛 浅静脉扩张 皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿胀 加 重 50%无自觉症状体征 下肢深静脉血栓形成的临床表现 下肢局部有疼痛，站立或 行走时明显加重，患肢 肿涨，腓肠肌、腘部及 腹股沟内侧可有压痛。 Homan 氏征阳性 （即伸直 患肢，将踝关节急速背 曲，可引起腓肠肌疼痛 ）。 腓肠肌部位肿胀比对侧超 过 3 cm（测定部位于胫 骨粗隆下 10 cm） 肺栓塞后非特异的临床表现 （ 1）发热 ：
9、肺栓塞后发热常见，早期高热（ 39oC），低 热可一周以上。但发热 6日以上者应除外其它疾病。 （ 2）弥漫性血管内凝血（ DIC）。 （ 3）急性腹痛 ：如有横膈胸膜炎或充血性脏器肿大时可伴 有急性腹痛。 （ 4）无菌性肺脓肿。 （ 5）无症状的肺部结节 。 肺梗塞后综合征 : 肺栓塞后 5-15天出现类似心肌梗塞后综 合征，如发热、胸骨后疼痛、胸膜炎、白细胞增多及血沉 快等。 诊 断 肺栓塞的症状及体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 脑中有 “弦 ” 需及时行辅助检查确诊 辅 助 检 查 血气分析 心电图 胸部 X线平片 超声心动图 D-二聚体 CT肺动脉造影（ CTPA)
10、核素肺通气 /灌注扫描 磁共振肺动脉造影 (MRPA) 肺动脉造影（ PAA) 血 气 分 析 l 低氧血症 l 低碳酸血症 l 肺泡 -动脉血氧分压差 P(A-a)O2增大 P(A-a)O2=150-1.25PaCO2-PaO2 心 电 图 l V 1-4T波改变和 ST段异常（ 42%） l S Q T 征 l 完全或不完全右束支传导阻滞 l 肺型 P波 l 电轴右偏 注意动态观察心电图的变化 心 电 图 I 导 II 导 III 导 V1 V3 V 2 V4 胸部 X线平片 l 异常率约占 84% 肺血管纹理变细，稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高 胸腔积液
11、右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大 胸部 X线平片 超声心动图 l 直接显示肺动脉主干的栓塞 l 右室壁运动减弱 l 右室及右房增大 l 主肺动脉扩张，三尖瓣返流速度增加 l 下腔静脉内径增大 这些征象说明肺动脉高压，右室 高 负 荷，肺原性心脏病，提示或高度 怀疑 PTE，但不能作为 PTE的确诊标准。 超声心动图 l无创伤，简便易行，可随时在床边进行 l鉴别诊断意义 l判断溶栓疗效的重要方法 外周血管超声检查 探测到下肢深静 脉血栓 床旁超声检查是急诊情况下最重要 最实用的诊断工具 超声心动图 D-二聚体 (D-Dimer,DD) l 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的特
12、异性降解 产物 l 敏感性 92-100%，特异性 40-43% l 检测结果与检测方法有关， ELISA:500ug/l l 作为溶栓治疗的检测和疗效判断的指标 l 判别新旧血栓 l观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值， 如临床高度怀疑，尽管 DD正常，还应进行其 他检查 CT肺动脉造影 (CTPA) l敏感性为 90-100%，特异性为 92-100% l无创检查 l肺栓塞诊断的首选方法（ 2003，英国胸科学 会） CT肺动脉造影 (CTPA) 直接征象 管腔部分或完全性充盈缺损 漂浮征，轨道征 管壁不规则 血栓钙化 CT肺动脉造影 (CTPA) 间接征象 马赛克征 肺梗死征象 胸腔积液
13、 主肺动脉或左右肺动脉扩张 右心扩大 CT肺动脉造影 (CTPA) CT肺动脉造影 (CTPA) 核素肺通气 /灌注扫描 l 肺灌注扫描 应用 99mTc标记的人血清 白蛋白微粒（直径 在 2090m之间）静脉 注射，可一过性嵌 顿在肺毛细血管或肺小动 脉内，而嵌顿的微 粒数量与局部肺血流量成 正比，通过体外测 定肺局部放射性分布即可 反映局部肺血流量 l 肺通气显像 是将放射性惰性气体或 气溶胶吸入气 道和肺泡内 ,用放射性显 像装置体外 探测双肺内的放射性分 布。 核素肺通气 /灌注扫描 阳性标准 l 2个或 2个以上呈肺段分布的 灌注缺损区，或出现多发性 亚肺段分布的灌注缺损。 l 肺通
14、气显像正常，灌注缺损 区通气显像有明显放射性充 填，即所谓 V/Q不匹配。 l 多数同时存在下肢深静脉显 像异常。 如三项同时满足，肺栓 塞诊断的准 确性可达 96%以上。 阴性标准 l 肺血流灌注未见异常；或灌 注缺损区不呈肺段分布，形 态不规则，且通气异常区域 与灌注缺损区分布一致，即 V/Q匹配。 l 肺灌注异常，但 X线胸片 可见心影增大，纵膈影抬高 ，胸膜增厚，胸腔积液，肺 实质病变和肺大疱等病变， 其病变部位与灌注异常部位 一致。 通气扫描 灌注扫描 核素肺通气 /灌注扫描 磁共振成像肺动脉造影（ MRPA) l 敏感性为 75-100%，特异性为 95-100% l 对亚肺段栓塞
15、的诊断受限 l 常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影 l 适用于碘造影剂过敏的患者 扫描失败 MRA第一时像 MRA第二时像 评价：磁共振检查技术要求高，影响因素多。如果技术成 功， 是很有价值的检查方法。实际应用推广要努力 肺动脉造影 (PA) l 直接征象 : -血管内造影剂充盈缺损 -血管树修剪征 -造影剂排空延迟 l 间接征象 -造影剂流动缓慢 ,局部低灌注 ,静脉回 流延迟 肺动脉造影 (PA) l 敏感性 98%,特异性 95-98% l 有创检查 l 临床需求减少 诊 断 l 根据临床情况 疑诊 PTE 危险因素，临床症状； ECG， X线胸片 D-Dimer 检测 超声检查：心脏，下
16、肢静脉 l 对疑诊病例合理安排 确诊 检查 核素 V/Q,CTPA,MRPA,PAA l 寻找 PTE-DVT的成因和危险因素 求因 中华医学会呼吸病学分会推荐 临床诊断评价评分表 l急性肺栓塞诊断流 程图 肺栓塞的临床分型 l大面积 PTE:临床表现为休克或低血压 标准 :ABPS110mmHg ； 心肺复苏术后； 血小板计数低于 10010 9/L； 妊娠、分娩后 2周之内的； 感染性心 内膜炎； 11严重肝肾功能不全； 12糖尿病出血性视网 膜病变； 13明确慢性栓塞性肺动脉高压而无近期新发 肺栓塞 溶栓药物 l 尿激酶（ UK) l 链激酶 (SK) l 重组组织型纤溶酶原激活剂 (r
17、tPA) 溶栓方案 l UK：负荷量 4400IU/Kg，静注 10min，随 后以 2200IU/(Kg.h)持续静滴 12h l UK ： 20000IU/Kg持续静滴 2h l SK： 250000IU静注 30min，随后以 100000IU/(Kg.h)持续静滴 24h l rtPA： 50mg持续静滴 2h 溶 栓 治 疗 l 溶栓后每 4小时测定 APTT，低于正常值的两倍时，开 始肝素治疗 l 肝素治疗后 1-2天加用华发林，起始剂量 3-5mg与肝素 /低分子肝素至少重叠 4 5d。当连续 2d INR达 2.5(2 3)，或 PT至 1.5-2.5倍时，即可停用肝素。达到治
18、疗 水平前，每日测 INR。 l 溶栓完毕后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动 态观察，及时评估疗效。 抗凝治疗的目的 l 阻止已形成血栓的延伸 l 阻止新血栓的形成 l 通过机体内源纤溶作用使已存在的血栓缩小或 溶解 抗凝治疗的意义 l 迅速改善消除 PTE症状 l 降低急性 PTE病死率 l 减少严重出血并发症 l 降低 PTE复发率 l 医疗费用较低 抗凝治疗的适应症 l 不伴血流动力学障碍及右心功能不全的非大面 积急性 PTE l 非近端肢体的 DVT l 临床高度怀疑 PTE l PTE溶栓后的抗凝治疗 抗凝治疗的禁忌症 l 活动性内脏出血 l 凝血机制障碍 l 血小板减少症（ 1
19、00 109） l 严重的未控制的高血压（ 180/110mmHg) l 急性细菌性心内膜炎 l 严重肝肾功能不全 临床常用抗凝药物 l 普通肝素 l 低分子肝素 l 华发林 普通肝素的使用方法 l持续静脉泵入 ： 首剂负荷量 80u/Kg(或 3000 -5000u静推）继之以 18u/Kg/h泵入 l间歇皮下注射 ：一般先静注 3000-5000u， 然后按 250u/ Kg， q12h皮下注射 普通肝素的使用方法 l 监测 APTT l 调整肝素用量 l 关注肝素引起的血小板减少症（ HIT) 低分子肝素 l 根据体重给药 l 不同低分子肝素的计量不同 l 监测血浆抗 a因子的活性 华
20、发 林 l 在肝素 /低分子肝素应用后第 1-3天加用 l 初始剂量为 3-5mg/d l 与肝素重叠 4-5天 l INR达 2.0-3.0或 PT达 1.5-2.5倍时停用肝素 l 达治疗水平前每日测定 INR，其后 2周每周监测 2-3次，以后每周 1次或更少 出院随访 l 患者出院后开始每周监测 1次，当 PT维持在 1.5-2.5倍时，每 2-4周监测 PT及相关辅助检查 情况，并调整华法林剂量 1次。 l 一般抗凝治疗 3-6个月。危险因素短期消除的 3月，来源不明的首发者 6月，复发、合并肺心 病、危险因素长期存在者， 12月以上，甚至终 生。 肺动脉血栓摘除术 l 适应证： 大
21、面积 PTE ：肺动脉主干 或主要分支次 全堵塞，不 合并固定性肺 动脉高压者 有溶栓禁忌 证 经溶栓或其 它积极的内科 治疗无效 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 l 适应症 大面 积 PTE 存在 溶栓和抗凝治 疗禁忌 经溶 栓和抗凝治疗 无效 缺乏 手术条件 下腔静脉滤器植入术 适应证： 下肢近端静脉血栓，而抗凝 治疗禁忌或有出 血并发症 经充分抗凝而仍反复发生 PTE 伴血流动力学变化的大面积 PTE; 近端大块血栓溶栓前； 伴有肺动脉高压的慢性反复 性 PTE； 行肺动脉血栓切除术或肺动 脉血栓内膜剥脱术 宜长期口服华法令，定期复查滤 器上有无血栓 CTEPH的治疗 l 肺动脉血栓内膜剥 脱术 l 口服华发林 l 放置下腔静脉滤器 预 防 l机械预防措施 l药物预防 思 考 题 1、肺栓塞的诊断流程 2、不同类型肺栓塞的治疗方法及指征 Thanks for your attention!
