1、危重患者的早期识别和处理 肝胃病区 赵亚 2016年 5月 23日 认识 危重患者的早期信号和症状 危重患者的初始 评 估和早期治 疗 主要内容 Content 早期 识别 危重患者的重要性 重症患者的 转 运 案例介 绍 案例 1 患者，女性， 73岁 ，左肺癌 术 后放化 疗 后，一周。大便后出 现 心 累、气 紧 。 护 士通知 值 班医生。正在 输 液，氨基酸 术 后放化 疗 后，住院期 间 骨髓抑制，正在升白 细 胞、血小板治 疗 。 诉 左季肋部不适，气 紧 。神清， T 37.8 HR 118次 /分 BP 105/68mmHg R30次 /分， SPO2 65% 面罩吸氧后 8
2、5%，止痛，双 肺呼吸音清，腹 软 ，四肢活 动 。 4小 时 后患者疼痛有部分 缓 解，仍 诉 呼吸困 难 。 T 36.8 HR 122次 /分 BP 98/65mmHg R 28次 / 分 SPO2（面罩吸氧 FiO2 0.55） 86-89% 15小 时 后 转 入 ICU 36小 时 后死亡 案例介 绍 案例 2 患者，女性， 62岁 ，卵巢癌减 灭术 后化 疗 后，出院 2周，患者呼 吸困 难 就 诊 ， 4小 时 后 转 入 ICU， HR134次 /分， R32次 /分， BP102/62mmHg，躯干皮肤大片瘀紫 . 8小 时 后患者死亡 案例介 绍 案例 3 患者，男性，
3、48岁 ，淋巴瘤，患者因呼吸衰竭、 Spo2低由三住 院部 转 入 ICU， 转 运前患者在病房意 识 清楚， 转 运途中患者持 续 面罩吸氧，由医 务 人 员护 送 转 运，至 ICU时 ，病 员 心跳呼吸 骤 停，立即行心肺复 苏 、气管插管后心跳恢复 积 极治 疗 3天后，家属放弃治 疗 ，患者死亡 普通疾病的医学诊治模式：按一定的顺序来进行 诊疗顺序？ 诊 断 治 疗 详细 查体 辅助 检查 采集完整 病史 诊断治疗 不适合 危重病患者 采集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救治疗同步进行 时间 就是生命，抓住 抢 救最佳 时 机， 给 予 病人第二次生命 提高医院的信誉 避免医 疗纠纷
4、 ， 增 强 自我保 护 病 人 医 护 医 院 早期 识别 危重患者的重要性 什么 样 的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威 胁 生命的高 风险 疾病的病人 经过 恰当的治 疗 有可能恢复 临终 病人 消耗性疾病晚期病人 危 重 病 通常指病人的 脏 器功能衰竭，包括 “六 衰 ”；衰竭的 脏 器数目越多， 说 明病情越危 重，而最危重的情况莫 过 于心跳 骤 停 。 58% 入住 ICU1小 时 内行气管插管。 34% 入住 ICU时 有休克表 现 。 25% 在 转 运 过 程中无相 应 吸氧等措施。 死亡率超 过 30% 我院急 诊 入 ICU患者情况 认识 危重患者的早期信号和症状
5、 l 没有突然发生的病情变化，只有病情变化后，突然发现 没有突然发生，只有突然发现 l 存在心肺功能不全的老年患者会更早的出现症状和体征。 l 免疫抑制或衰弱的患者可能无法表现出强烈、明显的临床反应 。 l 心律失常、呼吸异常反应了病情的突然改变。 需要评估他们的健康背景，当时的疾病进程和生理状态 。 危重患者的 识别 多数病人在病情 变 化， 发 生 “威 胁 生命的 紧 急状况 ”前数小 时 甚 至数天就有生命体征和生化指 标 的改 变 。 观 察： 1.神志情况 2.面色如何 3.氧 饱 和度多少 4.心 电图显 示如何 5.血 压 多少 6.询问 病史及近数周病情等 脑衰 休克 呼衰
6、心衰 肝肾衰竭 昏迷、意识障碍 病因：脑血管病、脑水 肿、脑疝形成、严重脑 挫裂伤、脑死亡等 有效血容量减少、 组织灌注不足、细 胞代谢紊乱和功能 受损的一组综合征 急性左心衰竭（肺水肿表 现）、慢性右心衰竭、全 心衰竭和泵衰竭（心源性 休克）等 急性与慢性呼吸衰竭，根据 血气分析结果又可分为 型 呼衰（单纯低氧血症）、 型呼衰（同时伴有二氧化碳 潴留） 肝昏迷 尿毒症 六衰竭 体温 脉搏 呼吸 血压 神智 瞳孔 氧合 尿量 皮肤 黏膜 生命八征 危重病人的 单 个最重要的征象是 -呼吸浅快 呼吸异常是最敏感的生命指征 这 是由于肺毛 细 血管内皮 细 胞占居全身最大数量，在炎症反 应过 程中
7、，与炎 症介 质 及 细 胞因子的反 应 最 强 。 可以表 现为 肺部、全身性的或代 谢 异常。 必 须 常 规对 患者 进 行全面的 评 估。 专业的 ICU医生，改良早期危险评分 目的：发现威胁生命的紧急问题以及问题存在的可能原因 改良早期危险评分（ Modified Early Warning Score） 项 目 0分 1分 2分 3分 收 缩压 mmHg 101-199 81-100 200 或 71-80 70 心率 bpm 51-100 41-50 或 101-110 40 或 111-129 130 呼吸 次 /分 9-14 15-20 21-29 或 9 30 体温 C 3
8、5-38.4 35 或 38.5 意 识 状 态 警醒 对 声音有反 应 对疼痛有反应 无反 应 解决方案 常 规检查 血气分析 血糖 血常 规 ，肝 肾 功 电 解 质 ， 凝 血 图 胸片 危重患者的初始 评 估和早期治 疗 与死亡相关的早期征象与和相应的晚期征象 早期征象 晚期征象 心血管 外周循 环 差； 收 缩压 80-100mmHg，或脉搏 40-49次 / 分或 121-140次 /分 心 脏骤 停； 收 缩压 2分 GCS8或 对语 言无反 应 尿量 尿量减少或尿量 10 to 12L /min 无氧气 储 气袋 - O2浓 度 50% 接氧气 储 气袋 O 2浓 度 100%
9、 气囊 /球体 单 向 阀 鸭 嘴 阀 出气 阀 进 气 阀 支持疗法与高级手段 内分泌系统 案例分析：男， 68岁，结肠癌术后 5天，早晨医生查房发现患者呼之不 应，呈昏迷状急诊转入 ICU， T： 36 ， P： 68次 /分， R： 20次 /分， BP ： 106/62mmHg，昏迷的原因？ 空腹血糖： 3.9-6.1mmol/L 餐后 1小时： 7.8-9.0mmol/L 餐后 2小时： 3.9-7.8mmol/L 危重患者： 6-10mmol/L 低血糖的危害大于高血糖 血酮监测的必要性 防止酮症酸中毒 危重患者的转运 转运中的风险 循 环 系 统 低血 压 、高血 压 、心 动过
10、 速或 过缓 、心率失常 呼吸系 统 低氧血症、高气道 压 、分泌物阻塞 中枢神 经 系 统 颅 内 压 增高、 烦 躁、抽搐 其 它 骨折、出血 通气 设备 呼吸回路断开，呼吸器囊漏气，密封不 够 ，氧气源不足 输 注 设备 药 物不 够 ， 电 池不足 静脉通道 断开， 长 度不足，堵塞 “输 液架出 现问题 ” 监 护 仪 功能异常， 电 池不足，信号干 扰 看不到屏幕， 电 极脱落 其 它 吸痰器没有吸引或吸引力不 够 ，没有 电 源 转 运前未 测 生命体征 未 进 行 权 衡及意外 评 估 未提前通知相关科室做好充接收准 备 转转 运前未作好充分的准运前未作好充分的准 备备 工作工
11、作 运送方法不当，出运送方法不当，出 现现 病情病情 变变 化不能及化不能及 时发现时发现 和和 处处 理理 下列情况禁止转运 1.心跳、呼吸停止 2.紧急插管指征，但未插管 3.血液动力学极其不稳定 危重患者的转运 决策与知情同意 护送人员 设备 转运前的准备 监测与治疗 转运交接 沟通、知情同意 l 与 ICU沟通，床位，告知 诊 断，目前病情。 l 院内 转 运由主管医 师 决定。 l 转 运前 应 将 转 运的必要性和潜在 风险 告知， 获 取患者或家属的知情同 意并 签 字。 护送人员 接受过专业训练，具备重症患者转运能力的医务人员实施并根 据转运的具体情况选择恰当的转运人员 转运人
12、员至少有 1名具备重症护理资格的护士，并可根据病情需 要配备医师或其他专业人员 (如呼吸治疗师、普通护士等 ) 病情不稳定的患者，必须由 1名医师参与转运；病情稳定的重症 患者，可以由受过专门训练的护士完成 设 备 建立最低要求的转运设备及药物 1.监护设备：包括心电、血压、 Spo2 2.除颤仪、简易呼吸器、便携式呼吸机、吸引器、微泵仪。 3.氧气供应足够全程所需并富余 30min以上。病情不稳定患者，尽量选 用氧气钢瓶，而不要选择氧气枕。 4.药物：常用复苏、镇痛及镇静药、治疗低血压和高血压、心率不齐 、过敏反应、支气管痉挛、抽搐的药物，充足的液体等 设 备 转运前的准备 A 评估患者的气
13、道安全性 B 患者呼吸状态 C 转运前应保持两条通畅的静脉通路 低血容量患者难以耐受转运 控制活动性出血、液体复苏，血管活性药物，待血流动力学基本稳 定后方可转运。 转运前的准备 转运前对原发疾病需有针对性地进行处理： 创伤患者 高热惊厥、癫痫 颅内高压 肠梗阻 安置胃管、尿管 如果有指征，在转运前应完成胸腔闭式引流 转运的监测与治疗 必须监测 HR、 BP、 SPO2、 R 密切监测患者各项生命体征 保持呼吸道通畅 保证生命支持设备工作稳定、正常运转 保证各种管道固定、通畅 转运交接 核对姓名、性别、年龄、过敏史、诊断 因 “ ” 入院，当时病情 *（意识、瞳孔、 GCS评分、生命体征等），经过 * 处理，用了 *药，现在病情 *（意识、瞳孔、 GCS评分、生命体征等）。 静脉通路、管道 入量 *，出量 *，引流液的颜色、性状 辅助检查、影像资料、病历资料、交接单交接签名 不断提升自我能力 勤勤 总结总结 勤思考勤思考 勤勤 询问询问 勤勤 观观 察察 勤巡勤巡 视视 五勤五勤 感 谢 聆听
