1、呼吸系常见症状的评估 （呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血 ） 南京医科大学一附院 孙培莉 呼吸困难 P19 目的要求 1、掌握呼吸困难的定义、临床表现及问诊要点 。 2、熟悉呼吸困难的发生机制。 3、了解呼吸困难的病因。 男性 ,68岁 ,因突发 气短 1天入院。查体 :急性病容 ,呼吸急 促 ,端坐位 ,张口呼 吸 ,口唇紫绀，双肺 闻及广泛的哮鸣音 , 心率 152次 /分 ,未闻 及杂音。 病 案 （一）概念 呼吸困难（ dyspnea)： 患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观 上表现呼吸运动用力，并伴有呼吸频率、深度 、节律的改变，重者出现发绀、端坐呼吸及鼻 翼扇动。 端坐呼吸 二 、病因
2、气道阻塞 肺部疾病 1、呼吸系统疾病 胸壁、胸廓、胸膜腔疾病 神经肌肉疾病 膈运动障碍 2、循环系统疾病 3、中毒 4、神经精神疾病 5、血液病 三、发生机制与临床表现 n 通气功能障碍 n 通气 /血流比例失调 n 弥散功能障碍 三因素相互影响，可同时存在 1、肺源性呼吸困难 2、心源性呼吸困难 3、中毒性呼吸困难 4、神经精神性呼吸困难 5、血液源性呼吸困难 1、肺源性呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 呼吸系统疾病引起通气、换气功能障碍导 致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。 吸气性呼吸困难 n 吸气显著费力 n 三凹征（ three depression sign)
3、n 干咳、高调吸气性喉鸣 n 见于喉部、气管、大支气管狭窄与阻塞 原因：呼吸肌极度用力，胸内负压增加。 锁骨上窝 肋 间 隙 胸骨上窝 三凹征 呼气性呼吸困难 n 主要特点：呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间延 长，伴有呼气期哮鸣音。 n 常见于下呼吸道阻塞：慢性支气管炎、慢性阻 塞性肺气肿、支气管哮喘等。 原因 :肺泡弹性减弱、小支气管痉挛或炎症。 混合性呼吸困难 n 主要特点：吸气、呼气均感呼吸费力、呼吸频 率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理 性呼吸。 n 常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗塞 、弥漫性肺间质疾病，大量胸腔积液、气胸、 广泛性胸膜增厚等。 2、心源性呼吸困难 主要由左心
4、功能不全和（或）右心功能不 全引起，左心功能不全呼吸困难更严重。 左心功能不全 n 左心衰的基础病因； n 呈混合性呼吸困难，活动时加重，卧位明显， 坐位或立位减轻，严重出现半坐位或端坐位呼 吸。 n 肺底部出现湿性啰音，咳粉红色泡沫痰 n 强心剂、利尿剂、血管扩张有效 n 心源性哮喘（ cardiac asthma） ： 急性左心衰 时出现夜间阵发性呼吸困难，表现为突然胸闷 、气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟或 数十分钟缓解；重者可见端坐呼吸、面色发绀 、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰， 两肺底有湿性罗音，心率加快，有奔马律，这 种呼吸困难叫心源性哮喘。 右心功能不全 n 由于体循
5、环淤血所致。 n 程度较左心衰轻，严重时出现呼吸困难 。 n 见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心 脏病，或由左心衰发展而来。 右心衰出现呼吸困难的机制 n 右心房和上腔静脉压力升高，刺激压力感受器 兴奋呼吸中枢。 n 血含氧量减少，酸性代谢产物增加刺激呼吸中 枢。 n 淤血性肝肿大、腹腔积液和胸腔积液使呼吸运 动减弱，肺交换面积减少。 3、中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒 n 尿毒症、糖尿病酮症等。 n 酸中毒大呼吸（ Kussmaul呼吸） n 产生机制：血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦 、主动脉体化学受体或直接刺激呼吸中枢。 酸中毒大呼吸（ Kussmaul呼吸）： 尿毒症、糖尿病酮症酸中毒时，
6、由 于酸性代谢产物增多刺激呼吸中枢所致 的呼吸困难，特点表现为深长而规律的 呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸 。 药物中毒 n 有用药史（吗啡类、巴比 妥类、有机磷杀虫药）； n 呼吸缓慢变浅伴有呼吸节 律异常，如 Cheyne-Stokes 呼吸（潮式呼吸） Biots 呼吸（间停呼吸）。 4、神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难 ： 由于呼吸中枢受增加的颅内 压和供血减少的刺激，使呼吸变为 慢而深 ，常 伴有呼吸节律的改变（抽泣样呼吸、吸气突然 停止等）。 精神性呼吸困难：主要表现为呼吸频率快而浅 ，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。 5、血源性呼吸困难 n 由于红细胞携氧量减少，血氧含量降低
7、所致。 n 表现为呼吸浅、心率快。 n 临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症。 n 大出血或者休克因血压下降和缺氧刺激呼吸中 枢也可使呼吸加快。 （五）问诊要点 1、相关疾病史及诱因； 2、呼吸困难的特点、程度及日常生活活动影响 ； 3、呼吸困难对功能性健康形态的影响； 4、诊断、治疗与护理经过。 复习题 1、名词解释 n 呼吸困难（ dyspnea) n 三凹症 2、问答题 n 吸气性与呼气性呼吸困难各有何特点？ 咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰 24 （ Cough and Expectoration) 咳嗽与咳痰 目的要求 1、掌握咳嗽、咳痰的临床表现及问诊要点 2、熟悉咳嗽、咳痰的发生机制 3、了
8、解咳嗽、咳痰的病因。 “ 五脏六腑皆令咳，非独肺也 ” “ 肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣 风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪， 自外击之则鸣； 劳欲情致，饮食炙煿之火，自内攻之 则亦鸣 ” 。 - 医学心悟 患者比例（） 图 1 美国 1998年门诊就医症状分布 n=75,412,000 u在美国仅 1998年就有 210万人因咳嗽而就医！ u每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。 u与咳嗽相关的检查诊断费用每年 10亿美元。 咳嗽 :患者就医的第一症状 Anita LS,et al.Adwance Data, 2000, 27:317 咳嗽是常见的就诊症状 u 咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状
9、。 呼吸专科： 95% ；普通内科： 50% u 唯一的症状或伴随症状 u 呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现 u 不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的 10 38 u 美国估计每年有 2千 4百万人次就诊 咳嗽是机体健康的 “ 双刃剑 ” 咳嗽 清除呼吸道大量吸 入物 清除过度分泌或纤 毛清除障碍产生的 大量粘液 清除大量异物 影响工作、休息 心理负担 导致病情恶化 引发并发症 Mc Cool F.D. Chest,2006,129:48S-53S. 长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象长期、频繁、剧烈咳嗽属病理现象 气胸、肋骨骨折、流产、尿失禁、咯血 伤口裂开 咳 嗽 刺激刺激 炎症炎症 瘀血瘀血
10、 物理物理 化学化学 过敏过敏 感受器感受器 耳、鼻、耳、鼻、 咽、喉、咽、喉、 气道、气道、 胸膜等胸膜等 延髓咳嗽中枢延髓咳嗽中枢 传出神经传出神经 (喉下、膈、脊喉下、膈、脊 ) 传入神经传入神经 (迷走、舌咽、三叉迷走、舌咽、三叉 ) 效应器效应器 咽肌、声门、膈、其他呼吸咽肌、声门、膈、其他呼吸 肌收缩肌收缩 咳嗽 发生机制： 咳嗽 ，人人都有的症状 咳嗽动作全过程咳嗽动作全过程 肺内压 迅速升高 咳嗽 咳痰炎 症 快速短促吸气 声门关闭 膈下降 呼吸肌强烈收缩 声门开放 肺内气体喷出 冲击声门裂 粘膜 充血 水肿 粘液 渗出 毛细血管通透性 临床表现 n 咳嗽的性质 n 咳嗽发作与
11、时间规律 n 咳嗽的音色 n 痰的性质和量 1 咳嗽的性质咳嗽的性质 上呼吸道感染上呼吸道感染 n 下呼吸道感染的早期下呼吸道感染的早期 胸膜炎（与支气管不通）胸膜炎（与支气管不通） n 下呼吸道感染中晚期下呼吸道感染中晚期 （气管、支气管、肺）（气管、支气管、肺） 干性咳嗽干性咳嗽 湿性咳嗽湿性咳嗽 2 咳嗽发作与时间节律咳嗽发作与时间节律 n 突然出现的发作性咳嗽：刺激性突然出现的发作性咳嗽：刺激性 n 长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病长期反复发作的咳嗽：慢性呼吸系统疾病 n 体位改变时加剧：痰量多体位改变时加剧：痰量多 （清晨起床或夜间睡眠时）（清晨起床或夜间睡眠时） n 夜间加剧：
12、左心功能不全夜间加剧：左心功能不全 3 咳嗽的音色咳嗽的音色 金属音调：气管受压金属音调：气管受压 声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变声音嘶哑：声带、喉、喉返神经病变 犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压犬吠样咳嗽：会厌、喉部疾患、气管受压 （阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声）（阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声） 低微或无力：极度衰竭、声带麻痹低微或无力：极度衰竭、声带麻痹 （三）痰的性状、颜色、气味和量 1.性状 正常为白色粘痰， 粘液性 慢性炎症。 浆液性 渗出 脓性 感染；分层痰 血性 支扩、肺结核、肺癌等。 粘液脓性 浆液脓性 上层 泡沫粘痰 中层 浆液 下层 脓及坏死组织 黄色绿色 大量脓
13、细胞 黄绿色 铜绿假单胞菌 红色或红棕色 血液或血红素 粉红色 肺水肿 铁锈色 含铁血黄素 果酱样 肺组织坏死分解物 红褐色或巧克力色 血和脓的均匀混合 黑色 大量灰尘 （三）痰的性状、颜色、气味和量 2. 颜色 临床表现 3.气味 腐臭痰提示厌氧菌感染 4.痰量 数毫升至数百毫升不等 痰量增加 病情进展 痰量减少 病情好转 痰量减少，全身中毒症状加重， 支气管引流不畅 ,痰液潴留 4痰的性质和量痰的性质和量 （四）对机体的影响 1.呼吸系统 肺气肿、肺泡破裂、感染扩散 2.心血管系统 血压增高、心脏负担增加、脑血流量减少 ，咳嗽晕厥、眼底出血 3.心理 焦虑、烦躁、精神上不安定、头痛、失眠
14、、注意力不集中，工作、学习效率下降。 4.能量消耗 蛋白质、糖、电解质 5.其他 呼吸肌和腹肌疲劳、酸痛，尿失禁、伤 口裂开、肋骨骨折、气胸、食欲下降。 （四）对机体的影响 伴随症状 呼吸困难呼吸困难 发热发热 胸痛胸痛 咯血咯血 大量脓痰大量脓痰 哮鸣音哮鸣音 杵状指杵状指 (趾趾 ) 呕吐呕吐 问诊要点 1咳嗽的性质 n 干性咳嗽 n 湿性咳嗽 问诊要点 2咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 n 突然发生的咳嗽突然发生的咳嗽 n 阵发性咳嗽阵发性咳嗽 n 长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽 n 晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰晨咳或夜间平卧时加剧并伴咯痰 n 夜间咳嗽夜间咳嗽 问诊要点 3咳嗽的音色： 咳
15、嗽声音的色彩和特点 n 咳嗽声音嘶哑 n 犬吠样咳嗽 n 咳嗽声音低微或无声 n 阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声 (鸡鸣 样咳嗽 ) n 金属音调咳嗽 问诊要点 4痰的性状和量痰的性状和量 n 痰的性质可分为痰的性质可分为 粘液性粘液性 、 浆液性浆液性 、 粘液脓粘液脓 性性 、 脓性脓性 、 血性血性 等等 n 急性呼吸道炎症时痰量较少急性呼吸道炎症时痰量较少 n 支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜痪时 痰量较多，且排痰与体位有关痰量较多，且排痰与体位有关 n 痰量多时静置后出现分层现象：痰量多时静置后出现分层现象： 上层上层 为泡为泡 沫，沫， 中层中层
16、 为浆液或浆液脓性，为浆液或浆液脓性， 底层底层 为坏死为坏死 性物质性物质 问诊要点 4痰的性状和量 n 脓痰有恶臭气味 者：厌氧菌感染 n 黄绿色或翠绿色痰 ：铜绿假单胞菌 (绿脓杆菌 )感染 n 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出：白色念珠菌感染 n 大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物：棘球蚴病 (包虫 病 )。 n 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰：弥漫性肺泡 癌 问诊要点 5伴随症状 发热 胸痛 气喘 呼吸困难 体重减轻 咯血 杵状指 (趾 ) 问诊要点 n 发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 n 咳嗽程度、音色与影响因素等 n 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性 状、量，有何特殊气味，痰中是否带 血等 问
17、诊要点 发病年龄，咳嗽时间长短和节律等发病年龄，咳嗽时间长短和节律等 咳嗽程度、音色与影响因素等咳嗽程度、音色与影响因素等 咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状咳嗽是否伴有咳痰，痰的颜色、性状 、量，有何特殊气味，痰中是否带血、量，有何特殊气味，痰中是否带血 等等 检查要点 1、着重心、肺检查 心尖区隆隆样舒张中晚期杂音：二尖瓣狭窄 肺部触诊语颤增强，叩诊呈局限性浊音，听 诊有管状呼吸音：肺实变 听诊两下肺散在湿罗音：急、慢性支气管炎 两肺满布大、中、小水泡音：急性肺水肿 成人肺尖部局限性有响性水泡音：肺结核 局限性肺下部湿罗音：支气管扩张 检查要点 2、实验室及器械检查 痰细菌学、细胞学检查 胸
18、部 X线透视、摄片检查 胸部 CT、支气管造影 纤维支气管镜检查 病历分析 n 男性、 52岁， 2012年 12月 4日入院 n 咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持 续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈 白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧， 痰多呈黄绿色粘稠，并有发热 38C左右 ，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院 n 讨论：病因诊断 复习思考题 1. 咳嗽的病因主要有哪些？ 2. 咳嗽按性质分哪两类？各有何临床意义？ 咯 血 26 目的要求 1、掌握咯血的临床表现及问诊要点 2、熟悉咯血的发生机制 3、了解咯血的病因。 咯血（ hemoptysis） 是指喉及喉以下呼吸 道任何部位的出血，经咳
19、 嗽动作从口腔排出者 。 喉 定 义 1.口腔与鼻咽部 2.呕血 喉 咯血与其它部位出血的鉴别 （ 二）病因与发生机制 1、支气管疾病（支气管内膜结核） 2、肺部疾患（肿瘤、肺结核） 3、心血管疾病（二尖瓣狭窄、肺梗塞、左心 衰、肺淤血等） 4、全身性疾病：血液病、急性传染病及自身 免疫性疾病等。 咯血 (hemoptysis) n 咯血的病因 支气管疾病支气管疾病 心血管疾病心血管疾病 肺部疾病肺部疾病 其他其他 常见的有支气管扩 张、支气管内膜结 核、支气管癌 肺结核、肺炎 、肺癌、肺脓 肿等 常见的二尖 瓣狭窄 如血液病、 急性传染病 、风湿性疾 病、子宫内 膜异位症 支气管疾病： 支气
20、管扩张症 支气管疾病： 支气管扩张症 支 气 管 肺 癌 肺部疾病： 肺结核 肺 炎 心血管疾病： 二尖瓣狭窄 Hypertrophy of left ventricle 左心衰 肺淤血 血小板减少性紫癜 白血病 血友病 再生障碍性贫血 血液病： 支 气 管 疾 病 1.损伤支气管黏膜 2.病灶处毛细血管 通透性增高 3.黏膜下血管破裂 发 病 机 制 ： 1.毛细血管通 透性增高 2.小血管破裂 3.小动脉瘤破裂 4.动静脉瘘破裂 肺 部 疾 病 1.肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血 管破裂 2.支气管黏膜下层支气管静脉曲张破裂 心 血 管 疾 病 1、咯 血 量 的 估 计 小量咯血：每日
21、咯血量在 100ml以内 中量咯血：每日咯血量在 100 500ml 大量咯血： 每日咯血量 500ml为大咯血 或一次咯血 300 500ml （三）临床表现 2、 咯 血 的 颜 色 n 鲜红色：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿 n 暗红色：二尖瓣狭窄、肺梗塞 n 铁锈色血痰：肺炎球菌性肺炎 n 砖红色胶冻样血痰：肺炎克雷伯杆菌肺炎 n 粉红色泡沫样血痰：左心衰竭 n 脓血痰：金黄色葡萄球菌 临床表现 年龄年龄 咯血量咯血量 青壮年多见于肺结核、支扩、风心病二尖瓣狭窄 . 40岁以上应高度警惕肺癌 . 少量咯血 : 100ml 中等量咯血 : 100-500ml 大量咯血 : 500ml 大量
22、咯血 多见于肺结核空洞、支气管扩张等 支气管肺癌主要表现为 持续或间断痰中带血 ，少有咯血 3、 伴 随 症 状 发热 胸痛 呛咳 脓痰 皮肤粘膜出血 黄疸 咯血的伴随症状 n 咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿等； n 咯血伴胸痛：见于大叶性肺炎、肺梗塞、支气管肿瘤 等； n 咯血伴呛咳：见于支气管肺癌、支原体肺炎等； n 咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张； n 咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病； n 咯血伴黄疸：须注意钩端螺旋体病、大叶性肺炎、肺 梗塞等。 问诊要点 n 咯出还是咳出 n 发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状， 是否伴有咳嗽、痰量及性状 n 有无发热、胸痛、呼吸困难及
23、其程度和与咯血 症状之间的关系 n 有无周身出血倾向与黄疸等 咯血与呕血的鉴别诊断 咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 _ 项目 咯血 呕血 _ n 病史 肺结核、支扩、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化等 n 出血前症状 喉部痒感、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕吐等 n 出血方式 咯出 呕出 n 血的颜色 鲜红 棕黑色、暗红色、有时为鲜红色 n 血内混有物 泡沫痰 食物残渣、胃液 n 酸碱反应 碱性 酸性 n 黑便 无（咽下血液时可有） 有、可持续数日 n 出血后痰的性状 痰中带血 无痰 _ 思考题 n 出血量较大的咯血常见于下列哪种疾病 ? A、慢性支气管炎 B、支气管扩张 C、急性肺水肿 D、肺气肿 思考题 1、 怎样鉴别咯血与呕血？ 2、咯血的问诊要点？ 3、咯血的常见病因 ?
