1、综合管理组临床反馈 专家查什么？ 我们做什么？ 专家检查项目的分类 人、机、料、法、环、测 人 科室：资质、授权、调配、替代、培训 绩效、薪酬、技术技能 患者：知情同意、诊疗方案、患者安全 健康教育、预约服务等 机 （ 机器和设 备） 摆放、维护、校准、使用、调配、备用、回收 料 （耗材、药品、血制品、危险品） 标识、存用、可溯、应急和风险管理 法 （制度、流程、指南） 1、制度（核心制度）、流程的建立、 更新、修订 2、各类规范及指南的执行 3、其他（比如第三类医疗技术管理） 环 （环境） 标识指引、健康展板 隐私保护 危险提示 医疗废物处理 消防安全 环境清洁 测 （记录和数据） 各种记录
2、 监测指标 统计数据及应用 取得的成效 PDCA工具及持续改进 1、查中医科诊室，访谈医生，查已诊患者是否开具 检验检查项目，发现中医科门诊开具检验检查项目过少， 建议多结合西医检验检查项目开具处方； （法：常规 ） 2、中医科开展中医特色护理服务不足。 （法：诊疗 ） 中医科 在放射科现场打电话，报急诊科称有一名心跳骤 停患者要求支援，询问得知急诊医生为前一晚夜班医 生，查阅急诊科排班表，急诊医生数量不足。 专家容易得出 “需要把创建工作与日常工作紧密 结合 ”的结论，认为我院为应付三甲检查临时调整了 排班，不能做到三甲的日常化。 （人：人员替代） 放射科 介入科 1、高值耗材管理，进货单不
3、能用公司的送货单。 （料：购销 ） 2、新调入医护人员执业资质。 （人：资质 ） 在妇产科查阅过往三年非计划再次手术的住院病例， 查 2014年一例卵巢癌晚期患者死亡病例讨论记录，指出 病例编码类型有错误，统计口径不对，导致上报统计数 据有瑕疵。 （测：记录、数据） 妇产科 在医务科查不良事件上报制度，演示不良事件直报操 作过程，发现未完全启用，且 CT、肿瘤化疗科描述的直 报流程与医务科描述的不一致 (上网直报系统），要求加 强培训，普及到医院各部门。 得出 “在不良事件报告在集中管理、全员参与、主动 报告、信息化手段、数据收集与分析、运用管理工具持 续改进医疗服务等方面需要进一步改进和加强
4、 ”的结论。 （人：患者安全） 肿瘤化疗科 门诊部 1、多学科疑难病会诊没有实际开展； （法：会诊） 2、戒烟门诊无医生出诊，无免费戒断药物； （料：药品） 3、血液标本分装分送流程不清晰。 （法：流程） 4、未配备自动配药机。 （机：设施） 高压氧 消防应急灯不亮。 （环：消防应急设备） 急诊科 （重点） 年平均病人量。 （测：数据） 患者进入的流程。 （法：流程） 人员资质、配置 。 （人：资质、替代 ） 应急演练反应迅速、携带应急设备齐全。 （人：应急能力） 抢救室的急救设备保养记录，合格证。 （机：保养、检验 ） 血压计定期检测校准。 （机：校准） 抢救车的药物清点。 （料：药品摆放）
5、 留观室心电监测仪测量无误差。 （机：校准） 医疗垃圾的交接登记完整 。 （环：医疗垃圾） 抢救车核对建议盖章改签名 （法：流程） 重点部门（ 11个） 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊 科、影像介入、内镜室、血液净化、产房、新生儿监护室、供应室、发热 门诊。 关键环节 (17个 )： 1、急诊绿色通道的管理 :2、急危重症的管理 :3、毒、麻、精药品管理； 4 、检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5、影像检查中患者和隐 私的防护管理； 6、医疗、护理核心制度落实； 7、患者安全目标的管理 ； 8、围手术期管理； 9、入、出院（转科）管理； 10、健康教育管理； 11、各种管道的管理，如呼吸机管道、泌尿道插管、动静脉插管、引流 管等； 12、手卫生管理； 13、抗菌药物应用管理； 14、多重耐药菌管理 ； 15、输血与药物不良反应管理； 16、有创诊疗操作管理； 17、新开展 的业务技术管理； 薄弱环节（ 3个）： 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理 2.低年资工作人员的质量与安全管理 3、特殊情况下 (紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理。 专家检查项目的分类 人、机、料、法、环、测 (落实到细节当中去） 大家批评多进步！ 共同努力谋发展！ 谢谢
