1、颅脑损伤 Date 1 颅脑损伤 Date 2 概念 颅脑损伤是指颅脑在外力作用下所致的损伤。其 中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤 同时发生。 熟悉神经解剖、神经系统体格检查、影像学知识 ，既要根据头皮、颅骨、脑三者的解剖特点、 受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解 。 Date 3 颅脑损伤病因 Most due to traffic accidents/ falling in peace , gun shot in war. 和平时期多见于交通、工矿事故、自然灾害 、爆炸、坠落、跌倒以及各种锐器对头部 的损伤。 战时多见火器伤。 Date 4 Date 5 Date 6 第一节
2、 头皮损伤（ Scalp injury） Anatomy： 5层 皮肤 (skin) 皮下层 (subcutaneous tissue) 帽状腱膜层 (Galea aponeurotica ) 帽状腱膜下层 骨膜层 (Periosteum ) Date 7 一、头皮血肿 (Scalp hematoma) 多因钝 器伤所致， 按血肿存在 于头皮不同 的解剖位可 分以下类型 。 Date 8 皮下血肿 (subcutaneus hematoma) 位于皮下组织层之间，头皮的皮下组织层是 血管、神经和淋巴汇集的部位，伤后易于 出血。 皮下组织层致密血肿不易扩散，周围组织肿 胀增厚，触中心有凹感，周边
3、隆起，易误 解为凹陷骨折。 血肿体积小，张力高，疼痛明显，易吸收。 Date 9 Date 10 帽状腱膜下血肿 (subgaleal hematoma) 小儿多见， 由该层内小动 脉或导血管破 裂引起。帽状 腱膜下层疏松 ，血肿易于扩 展甚至蔓延至 整个帽状腱膜 下层，含血量 可多达数百毫 升。 Date 11 骨膜下血肿 (subperiosteal hematoma) 多见于钝器损伤时因颅骨发生变形或骨折局部骨 膜剥离出血所致。如婴幼儿乒乓球样凹陷骨折和成 人颅骨线形骨折后常并发此类血肿。 由于骨膜在颅缝 (crainal sutures)处附着牢固 ，故血肿范围常不超过颅缝。 Date
4、 12 头皮血肿的比较 血肿类型 血肿位置 软硬度 血肿范围 皮下血 肿 位于皮下 组织 周 边 硬中央 软 有波 动 感 局限在 头 皮 挫 伤 的中心 帽状腱膜 下血 肿 位于帽状 腱膜与骨 膜之 间 软 、有明 显 波 动 感 可蔓延及全 头 、不受 颅 缝 的限制 骨膜下血 肿 位于骨膜 与 颅 骨之 间 张 力大，可 有波 动 血 肿边缘 不 跨越 颅缝 Date 13 头皮血肿的治疗 一般较小的头皮血肿，无需特殊处理，经过 1 2 周左右多能自行吸收。 较大的血肿常需穿刺抽除同时局部压迫包扎，经 一次或几次治疗可愈。 穿刺治疗无效，血肿不消或继续增大时，可切开 清除血肿并止血。 对
5、合并颅骨骨折的骨膜下血肿，要注意并发颅内 血肿的可能。 凡已经感染的血肿均需切开引流。 Date 14 二、头皮裂伤 (Scalp laceration) 头皮裂伤多由锐器或钝器致伤。 由于头皮外三层结合紧密，故帽状腱膜层未破时 伤口不易裂开，只有上三层都破裂后伤口才裂 开。 由于皮下血管被纵向纤维所牵拉致使头皮裂伤时 血管不易收缩止血，故头皮裂伤时出血较多， 即使伤口小出血也较严重，甚至因此发生休克 。 Date 15 Date 16 Date 17 头皮裂伤处理原则 Hemorrhagic shock may happen due to the abundance blood supply
6、 of the scalp 急救时可加压包扎止血。 尽早清创缝合。除去伤口内异物，止血，术中注 意有无颅骨骨折及脑膜损伤。 对有头皮组织缺损者行皮下松解术或转移皮瓣等 方法修复。 对伤后 2 3日以上的伤口，也宜清创，部分缝合 ，并加引流 。 Date 18 Date 19 三、头皮撕脱伤 (Scalp avulsion) 多因头皮受到强烈的牵扯所致，如发辫 卷入转动的机器中，使头皮部分或整 块自帽状腱膜下层或骨膜下撕脱。 损伤重，出血多，易发生失血性或疼痛 性休克。 Date 20 部分撕脱伤 Date 21 Date 22 头皮全撕脱 Date 23 头皮撕脱伤治疗 无菌敷料包扎止血，保留
7、撕脱头皮，止痛，抢救 休克。 争取 12小时内清创，部分撕脱清创后皮瓣复位缝 合，对全撕脱者血管吻合后缝合头皮或皮片再 植。 伤口污染或植皮失败导致头皮缺损以及颅骨裸露 ，每隔 1厘米钻孔或凿除颅骨外板，待肉芽生 长后植皮。 Date 24 颅骨钻孔、肉芽组织长出 Date 25 植皮术后 Date 26 头皮扩张术 Date 27 第二节 颅骨骨折 (Skull fracture) 颅盖 (brain cap) 颅底 (skull base) Date 28 颅骨骨折分类 按形态分：线形骨折、凹陷性骨折 按骨折部位分：颅盖骨折、颅底骨折 按与外界是否沟通：开放性、闭合性 Date 29 一、
8、线形骨折 (Linear fractures) 颅盖部发生最高。一般系外力直接作用颅 骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂 伤肉眼可见外，一般需经 X线证实，但要 警惕合并颅内出血及脑损伤。 治疗：单纯的线形骨折本身无需特殊处理 ，其重要性在于因骨折引起的脑损伤或 颅内血肿，尤其是硬脑膜外血肿，需及 时明确诊断。 Date 30 Date 31 颅骨骨折 颅骨骨折的直接 CT征象是骨折线、骨缝分离 颅缝双侧相差 1mm以上、成人颅缝 1.5mm以上， 儿童颅缝 2mm以上 。 Date 32 Date 33 Date 34 Date 35 颅底骨折 颅底内面：蝶 骨嵴和岩骨嵴 将颅底分为 颅后窝
9、 颅中窝 颅前窝 Date 36 颅底骨折 (Fracture of skull base) 大多数由颅盖骨折线延 伸至颅底所致。 颅底骨折 X线检查价值 小， 60为阴性。 临床表现 :表现为相应 部位的软组织损伤； 相应部位的脑脊液漏 ；相应部位的颅神经 损伤。 Date 37 颅前窝骨折 (Fracture of anterior fossa) “熊猫 ”眼征。 鼻腔流血并伴有脑脊液鼻漏。 可合并有额叶损伤，嗅神经、视神经和动眼 神经损伤。 Date 38 颅前窝 骨折的表现 Date 39 Date 40 Date 41 颅中窝骨折 (Fracture of middle fossa)
10、 蝶骨受累，可有鼻腔流血、脑脊液鼻漏或气颅。 颞骨岩部受累，脑膜、骨膜和鼓膜均破裂时则有外 耳道流血并伴有脑脊液耳漏；鼓膜完整时脑脊液 也可经咽鼓管流往鼻咽部。 不同部位的骨折可累及第 颅神经，出现相应 症状。 颈内动脉在海绵窦段破裂，则形成颈内动脉动静脉 瘘。 颈内动脉如在破裂孔或颈内动脉管处破裂，则可发 生致命性的鼻出血或耳出血。 Date 42 Date 43 Date 44 颅后窝骨折（ Fracture of posterior fossa） 枕部软组织肿胀 、乳突部皮下瘀 斑 (Battle征 )以 及咽后壁粘膜瘀 肿。 枕骨大孔或岩尖后 缘的骨折，可合 并后组颅神经 （第 颅对
11、神经）损伤。 Date 45 n 颅后窝 骨折的 表现 Date 46 颅底骨折诊断 (1) 颅底骨折的诊断及 定位，主要依靠临床 表现确定。 (2) 30 50的颅底 骨折能在 X线检查中 显示出骨折线。 (3) CT 检查对眼眶及 视神经管骨折的诊断 有帮助，还能明确有 无颅内血肿和脑损伤 。 Date 47 颅前窝骨折 CT三维重建 Date 48 颅底骨折治疗 (1) 颅底骨折本身无需特殊处理，注意观察有无 合并颅内血肿、脑损伤、颅神经损伤以及脑脊 液漏，应用抗生素，预防和控制颅内感染。 (2) 脑脊液漏者，局部消毒，不宜填塞或冲洗， 禁止用力咳嗽，擤鼻。 (3) 脑脊液漏持续 1个月
12、以上，宜手术修补。 (4) 骨折片压迫视神经，应 12小时内视神经减压 (5) 严重鼻出血可导致休克或窒息而致死，立即 气管插管保证呼吸道通畅，鼻腔填塞止血，纠 正休克。 Date 49 二、凹陷性骨折 (Depressed fractures ) 颅骨全层或仅为内板向颅腔凹陷 ,称为凹陷 骨折。 确诊常有赖于 X线摄片检查和 CT检查。 1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨 全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑 膜、脑组织。 2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷 之颅骨一般不刺破硬膜。 Date 50 凹陷骨折的发生机制 Date 51 Date 52 凹陷性骨折碎片深度的测量 Date
13、53 凹陷性骨折的治疗 观察有无合并颅内血肿、脑损伤与颅神经损伤， 手术治疗指征： 1、合并脑损伤者，大面积骨折片陷入颅腔导致颅内压 增高。 2、骨折片压迫功能区脑组织，引起神经系统症状、体 征或者引起癫痫。 3、非功能区脑组织深度超过 1cm，可考虑择期手术。 4、静脉窦处的谨慎手术，如无体征，不宜手术。 5、开放性骨折碎骨片易导致感染，全部清除，有硬脑 膜破裂者予以修补。 Date 54 乒乓球样骨折（ Ping-pong fracture） Date 55 凹陷骨折手术简介 Date 56 Date 57 Date 58 大面积骨折片陷入颅腔 Date 59 Date 60 第三节 脑损
14、伤 (Cerebral injury) 一、闭合性脑损伤 (Closed craniocerebral injury) 由头部接触较钝的物体或间接暴 力所致，不伴有头皮或颅骨损伤，或 虽有头皮、颅骨损伤，但脑膜完整， 无脑脊液漏。 Date 61 闭合性脑损伤机制 造成闭合性脑损伤的两种作用力： 1、接触力： 物体与头部直接碰撞，由于冲击、凹陷 骨折和颅骨的急速内凹和弹回，而导致局部脑损伤 。 2、惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动 ，使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞，与颅底磨擦 以及受大脑镰、小脑幕牵扯，而导致多处或弥散性 脑损伤。 由接触力造成的脑损伤其范围较为固定和局限，可无 早期
15、昏迷表现；而由惯性力引起的脑损伤则甚为分 散和广泛，常有早期昏迷表现。 Date 62 对冲伤 的概念 通常将受力侧的脑损伤称为冲击伤 coup injury，受力点对侧的脑损伤称为对冲伤 contrecoup injury。 不同部位和方式的头部外伤，均易在额极 、颞极及其底面发生惯性力的脑损伤。 Date 63 Date 64 Date 65 Date 66 右侧硬膜外血肿 左侧脑内血肿 Date 67 冲击伤和对冲伤 CT Date 68 二、原发性脑损伤和继发性脑损伤 原发性脑损伤 (Primary brain injury)：外力 作用于头部立即发生的脑损伤 。 分为：脑震荡、弥散性
16、轴索损伤、脑挫裂伤 、原发性脑干损伤、下丘脑损伤。 继发性脑损伤 (Secondary brain injury)： 脑受伤一定时间后出现的病理损害改变。 占脑损伤 8%，重型脑损伤 40-50%。 分为：脑水肿、颅内血肿。 Date 69 （一）脑震荡 (Brain concussion) 头部外伤引起短暂的脑功能障碍，肉眼未见神 经病理改变。显微镜下可见神经组织结构紊乱， 本质为轻度弥散性轴索损伤。 1、临床表现：头部外伤史；伤后立即短暂意识障 碍 (30分钟以内 )；清醒后常有逆行性健忘（ Retrograde amnesia）、头痛、头晕、恶心、呕 吐等。 神经系统检查、腰穿检查、 C
17、T检查正常。 SPECT 可以显示局部脑血流减少，呈现放射性稀疏改变 。 2、治疗：卧床休息 1 2周，对症处理。 Date 70 CT扫描未见异常 Date 71 Date 72 （二）弥散性轴索损伤 （ Diffuse axonal injury， DAI） 惯性力使脑内产生剪切或牵拉作用，造成脑 白质广泛性轴索损伤。 主要表现为受伤当时立即出现的昏迷，时间 较长。 CT、 MRI扫描可见大脑皮质与髓质交界处、 胼胝体、脑干、内囊区域或三脑室周围有 多个点状或小片状出血灶。 Date 73 轴索损伤机制 Date 74 弥散性轴索损伤大体标本 Date 75 弥散性轴索损伤的镜下观 Axo
18、nal retraction ball. APPAxonal swellings in the corpus callosum immunostaining Date 76 弥漫性轴索损 伤 CT、 MRI Date 77 弥漫性脑肿胀和脑水肿 CT表现一般为密度降低，脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变小， 两侧对称或不对称。部分脑肿胀患者因脑血管系统自身调节机制丧 失，血管扩张，脑组织血流量增加，脑血容积增加，脑组织密度可 正常甚至于轻度增高，仅表现脑沟、池狭小甚至消失，脑室系统变 小。 CT复查脑沟、池和脑室系统的变化有助于诊断。 Date 78 （三）脑挫裂伤 (Cerebral cont
19、usion and laceration) 病理 脑挫伤：脑组织点状出血、静脉瘀血、组织水 肿，软脑膜尚完整。 脑裂伤：软脑膜、血管、脑组织发生断裂。 脑挫伤和脑裂伤常同时发生，统称为脑挫裂伤。 继发性损伤改变： 早期：脑水肿、出血或血肿形成，重者可颅 内高压，甚至发生脑疝。 晚期：重者有外伤性脑萎缩。 Date 79 Date 80 Date 81 临床表现 意识障碍。受伤后立即出现，超过 30分钟 。重者持续昏迷。 局灶症状与体征。 头痛与恶心呕吐。 颅内压增高与脑疝。 CT检查证实。 Date 82 脑挫裂伤 脑挫裂伤 ：脑挫 伤表现为脑内散 在出血灶，静脉 瘀血、脑水肿和 脑肿胀；如伴
20、有 脑组织、脑膜或 血管撕裂则为脑 裂伤。 CT表现为 大小不等的脑水 肿低密度灶，其 中散在斑点状出 血灶或血肿形成 ，伴有占位效应 。 Date 83 对冲伤 Date 84 蛛网膜下腔出血 蛛网膜下腔出血 来源 ：软脑膜和 皮层血管的破裂 出血或脑内血肿 的破入。 2、出血 来源处往往积血 较多。 3、蛛网膜 下腔出血与脑室 系统出血 互通。 4、脑室系统出血 的凝血块可导致 梗阻性脑积水。 5 、吸收快， 2-3天 CT即可阴性，一 般为一周左右。 Date 85 Date 86 （四）原发性脑干损伤 (Primary brain stem injury) 症状与体征在受伤当时就出现，
21、不伴有颅 内压增高表现。 临床表现：受伤当时立即昏迷，程度深， 时间长，原因与脑干网状结构受损、上 行激活系统功能障碍有关。瞳孔改变， 光反射差，病理反射阳性，肌张力高、 去大脑强直等。累及延髓时，出现呼吸 循环功能紊乱。 Date 87 原发性脑干损伤 Date 88 中脑损伤： A 瞳孔不等大，光反应消失 B 肌张力高 C 去大脑强直 桥脑损伤 : A 双瞳孔缩小，光反应消失 B 同向凝视 延髓损伤 : A 呼吸功能障碍， B 血压、脉博不稳 Date 89 Date 90 （五）下丘脑损伤 (Hypothalamus injury) 主要表现为受伤早期的意识或睡眠障碍、高热或 低温、尿崩
22、症、水与电解质紊乱、消化道出血 或穿孔以及急性肺水肿等 。 Date 91 三、颅内血肿（ Intracranial hematoma) 分类 1、根据血肿部位： 硬脑膜外血肿；硬脑膜下血肿；脑内血肿；脑 室内出血与血肿。 2、按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所 需时间分为： 急性型， 72h之内； 亚急性型， 3日到 3周； 慢性型， 3周以上。 Date 92 颅内血肿分类 Date 93 硬脑膜外血肿 (Extradural hematomas) 形成机理 多发生在头部直接损伤部位 颅 骨骨折或颅骨变形 血管破 裂（血 液来源 硬脑膜血管、颅骨板障静 脉、导静脉。以脑膜中动脉破裂最 常
23、见），出血形成血肿，血肿位于 颅骨与硬膜之间 。 绝大多数是急性型。 Date 94 颅骨骨折并 硬膜外血肿 Date 95 Date 96 Date 97 Date 98 硬脑膜外血肿 典型病例的临床特征： 1、具有轻型急性颅脑损伤病史：头皮损伤 、颅骨骨折、可有脑震荡。 2、血肿增大出现急性颅内压增高的表现。 3、晚期脑疝表现。 4、头部损伤后多有中间清醒期或中间好转 期，部分为迟发性昏迷。 Date 99 硬脑膜外血肿特征性临床表现 中间清醒期：受伤时曾有短暂意识障碍， 意识好转后，因颅内出血使颅内压迅速 上升，出现急性颅内压增高又逐渐转入 昏迷。两次昏迷之间的时间称为 “中间清 醒期
24、“或 “意识好转期 “，其短者为 2 3小 时或更短，大多为 6 12小时或稍长， 24 小时或更长者则少见。中间清醒期短， 表明血肿形成迅速，反之则缓慢。 Date 100 硬脑膜外血肿的诊断 1、典型的临床表现； 2、头部 X线平片：直接损伤部位多数能显 示骨折线； 3、头部 CT检查：首选，能显示骨折线和 硬脑膜外血肿（双凸镜形或梭形密度增 高），能迅速明确诊断。 Date 101 Date 102 硬脑膜外血肿 (epidural hematoma,EDH) 急性硬膜外 血肿：位于 颅骨内板下 方， 呈梭形 均匀高密度 影，边缘光 滑锐利，范 围局限，可 见骨折和硬 膜外积气。 慢性硬
25、膜外血肿： 密度不均匀，可为 稍高密度、等密度 、混杂密度，血肿 内缘包膜可强化。 Date 103 硬脑膜外血肿的治疗 硬脑膜外血肿量多，紧急手术清除血（占 大多数）。 硬脑膜外血肿量少，可保守治疗，但要密 切观察病情变化。 Date 104 开颅手术中见急性硬膜外血肿Date 105 硬脑膜下血肿 (Subdural hematomas) 血液位于硬膜与蛛网膜之间，血液来源于 脑挫裂伤引起皮层动脉或静脉、桥静脉 破裂，脑内血肿破入。 急性硬脑膜下血肿 亚急性硬脑膜下血肿 慢性硬脑膜下血肿 Date 106 Date 107 （一）急性硬脑膜下血肿（ Acute subdural hemat
26、oma) 1、临床表现： 血肿继发于脑挫裂伤的基础上，表现 为脑挫裂伤和进行性脑受压与脑疝的表现。 2、治疗 （ 1）紧急手术清除血肿，做到减压彻底、 止血彻底、清创彻底。脑挫裂伤重者 应去除骨瓣作减压。 （ 2）其他治疗参见脑挫裂伤的治疗。 Date 108 硬脑膜下血肿 (subdural hematoma,SDH) 急性硬膜下血肿由于蛛网膜无张力，与硬脑膜连接 薄弱，故与硬膜外血肿比较血肿范围广， 呈新月形 。 Date 109 Date 110 急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的临床特点 临床特点 急性硬膜外血肿 急性硬膜下血肿 血肿部位 多在着力点同侧，冲击伤 多在着力点对侧，对冲伤
27、出血来源 脑膜中动、静脉； 脑挫裂伤病灶出血 板障出血 、静脉窦出血 桥静脉撕断 脑挫裂伤 轻 重 颅骨骨折 绝大多数 少数 意识改变 较轻 ,多有中间清醒期 重 蛛网膜下腔出血 较少，较轻 范围较广 头颅 CT 梭形高密度影 新月形高密度影 Date 111 （二）亚急性硬脑膜下血肿 （ Subacute subdural hematoma） 1、临床表现： 脑挫裂伤的症状基础上，因发生硬脑膜 下血肿而继发加重。 与急性硬脑膜下血肿不同之处在于损伤 较轻或出血较慢，因此症状相对较轻， 出现 也较晚。 2、治疗 参见脑挫裂伤的治疗，血肿较大者手术 治疗 。 Date 112 亚急性硬膜下血肿
28、Date 113 （三）慢性硬脑膜下血肿 （ Chronic subdural hematoma） 1、临床表现： (1) 多发生于高龄者； (2) 多数仅有头部轻伤史； (3) 首发症状主要分为三类： 颅内压增高症状； 精神障碍； 局灶性神经损害症状； 2、治疗 手术钻孔引流。 Date 114 慢性硬膜下血肿 *好发 50岁以上老人，有轻微外伤史。出血常与脑萎缩及桥静脉 撕裂有关 *出血缓慢 慢性颅内压增高症状 *智力下降、记忆力减退、精神失常 *间歇性神经定位病征 :如偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 Date 115 慢性硬膜下血肿：常为低密度，可为新月形或梭形。此期 血肿包膜形成，凝血块
29、液化，蛋白质分解，血肿内渗透压 增高，血肿外液体渗入，血肿逐渐膨胀而成梭形。增强扫 描时血肿壁强化。血肿壁可钙化。血肿可再次出血而呈混 杂密度。 Date 116 Date 117 脑内血肿 (Intracerebral hematomas) 血液位于脑组织内，血液来源于脑内血管破裂出 血。 Date 118 脑室内出血与血肿 出血来源有二种，一种为深部脑内血肿破溃进入脑 室系统内，一种为脑室壁和脉络丛损伤所致。 Date 119 迟发性外伤性血肿 指伤后首次 CT或 MR检查中无血肿，而在以后 CT或 MR检查中发现了血肿或在原无血肿的部 位发现了新的血肿。 伤后 2小时 伤后 8小时Dat
30、e 120 四、开放性脑损伤 (Open craniocerebral injury) 头皮、颅骨以及硬脑膜均破裂，颅腔与 外界相通，有脑脊液外溢，甚至脑组织外 露， 称为开放性脑损伤。 一 、分类 1、非火器伤 机械伤、锐器伤、飞石击伤等。 特点：头皮创缝整齐或粗糙，颅骨窄 条或圆形塌陷，局部脑组织损伤较重。 Date 121 刀 刺 伤 Date 122 钢 钎 刺 伤 Date 123 铁 钉 刺 入 颅 内 Date 124 2、 火器伤 （ a）盲管伤： 有入口， 无出口； （ b）贯通伤： 贯穿颅腔； （ c）切线伤： 使头皮、 颅骨和脑 组织呈沟 槽状损伤。 （ d）反跳伤： D
31、ate 125 伤道病理 伤道中心区：不规则管状通道 脑挫伤区：肉眼可见脑损伤 震荡区：肉眼见不到 组织反应区：脑水肿反应 Date 126 Date 127 Date 128 开放性脑损伤的临床表现 1、伤口出血多，甚至休克； 2、脑脊液或脑组织从创口外溢，能缓解 部分颅内高压； 3、多有昏迷； 4、如合并颅内血肿，多在脑的伤道内； 5、易并发感染。 Date 129 开放性脑损伤的诊断 临床表现 影像学检查 Date 130 开放性脑损伤的治疗 1、包扎伤口、止血、防止污染； 2、昏迷者，保持呼吸道通畅； 3、及早彻底清创和紧急处理急性 颅内血肿； 4、术后加强脱水和抗感染治疗。 Date
32、 131 1、脑梗塞：为颅 脑外伤后一周内 最常见的并发症 ， CT表现为某血 管分布区边界不 清的低密度灶。 如为静脉窦损伤 后血栓形成，则 该静脉窦引流区 脑瘀血、水肿， 可伴局灶性出血 。 六、颅脑损伤的并发症 Date 132 2、感染：常发生于 穿通性或开放性颅 脑外伤者，也可为 术后并发。 CT表现 为脑组织低密度灶 ，有轻度占位效应 。增强扫描可斑片 状强化，脓肿形成 时呈环形强化，占 位效应更加明显。 Date 133 3、脑积水：交通性脑积 水可由颅脑外伤后蛛网膜 下腔血凝块阻塞蛛网膜颗 粒绒毛，脑脊液吸收障碍 所引起，也可由蛛网膜粘 连所致。 交通性脑积水 CT 表现为脑室
33、系统对称性扩 大，脑沟池正常或变浅。 脑室系统的血凝块或粘连 则引起 梗阻性脑积水 ， CT 表现梗阻点以上脑室扩大 。 Date 134 1、脑软化：常见于 脑内血肿和脑挫裂伤 后，也可见于外伤性 梗塞后。 CT表现为低 密度灶，临近脑沟池 增宽增深、脑室扩大 。 六、颅脑损伤的后遗症 Date 135 2、脑萎缩：严重颅 脑外伤后约 30%可发 生脑萎缩，可为弥漫 性、单侧性和局限性 。 Date 136 Brain Injury is a Process not an Event. 颅脑损伤是一个不断变化的过程，而 非单一事件。 Time is brain！ 时间就是大脑！ 七、颅脑损伤
34、的处理 Date 137 颅脑损伤的病理生理 -颅内压增高 n 早期颅内压增可能由以下一种或多种因素引起： n 1、 脑体积增加：外伤后脑水肿。 n 2、 脑脊液量的增加：梗阻性或交通性脑积水。 n 3 、脑血流量增加：脑血管自动调节功能障碍导致充血 性脑肿胀。 n 4.、颅内占位性病变：血肿、较大块的异物进入脑内。 n 5、颅腔狭小：凹陷性颅骨骨折。 n 6、大的静脉窦栓塞。 n 7、通气障碍：高碳酸血症导致脑血管扩张 充血性脑 肿胀。 n 8、去脑强直所致全身肌张力增高。 n 9、外伤后癫痫持续状态。 Date 138 颅脑损伤的病理生理 -颅内压增高 n 脑外伤后迟发性颅内压增高（伤后
35、310天） 可由以下因素所致： n 1、外伤后迟发性颅内血肿：硬膜外血肿、硬 膜下血肿、脑内血肿（多为出血性脑挫裂伤所 致）。 n 2、脑血管痉挛。 n 3、严重的成人呼吸窘迫综合征（ ARDS）所 致的通气功能障碍。 n 4、迟发性脑水肿：多见于儿童患者。 n 5、低钠血症。 Date 139 院前急救 ，需遵循以下原则： 确保气道通畅，防止缺氧窒息。 重点了解病情，系统而简要地认真检查全身情况。 开放静脉通道，实施早期液体复苏，维持血容量 制止活动性出血与初步的伤口保护性包扎。 对脊柱（尤其是颈胸段）或四肢骨折病人必须临时 固定制动并小心搬运。 脑疝患者立即静推 20%甘露醇 250-50
36、0ml后迅速转 送。 快速安全转运至有关上级医疗机构。 对于呼吸循环骤停者，则按照心脑肺复苏术 CPCR 步骤进行。 Date 140 重点、简明询问病史，重点体格检查和必要辅助 检查，尽快作出正确诊断。 初步止血、包扎伤口。 对于昏迷、脑疝的危重患者快速作出下列处理： 1 保持呼吸道通畅，必要气管插管。 2 建立输液通道，快速输入脱水剂。 3 护送患者作 CT检查。 4 通知神经外科及相关科室会诊，并作好术前准 备。 颅脑损伤患者的急诊室处理 Date 141 （一） 病情观察 ：意识（清醒、模糊、浅 昏迷、昏迷和深昏迷），瞳孔（两侧对 比、大小、形状及对光反射），神经受 损征（偏瘫、失语、
37、抽搐），生命征（ 呼吸、脉搏、血压）。 （二）特殊检查：动态 CT检查，颅内压监 测，脑诱发电位。 Date 142 （三）脑损伤的分级 按照伤情轻重分级： 轻型：单纯脑震荡，有或无颅骨骨折， 伤后昏迷在 20分钟以内。 中型：轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有 或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑 受压，伤后昏迷 20分钟 6小时。 重型：广泛颅骨骨折、脑挫裂伤、脑干 损伤或颅内血肿，伤后昏迷 6小时以上。 Date 143 按照格拉斯哥昏迷记分法 GCS分级 将意识障碍 6小时以上。 轻型 13 15分 中型 8 12分 重型 3 7分 无论哪一种分级，均必须与临床观 察及 CT检查等相联系，以便
38、动态观 察。 Date 144 格拉斯哥昏迷记分法 GCS 睁 眼 (E) 计 分 语 言表 现 (V) 计 分 运 动 反 应 (M) 计 分 自 动睁 眼 4 回答正确 5 能按吩咐运 动 6 呼 唤睁 眼 3 回答有 误 4 对 疼痛能定位 5 疼痛 睁 眼 2 用 词错 乱 3 能 够躲 避疼痛 4 不能 睁 眼 1 仅 能 发 音 2 刺激 时 上肢屈曲 3 不能言 语 1 刺激 时 四肢 过 伸 2 对 刺激无反 应 1 Date 145 （四）急诊处理要求： 严密观察血压、脉搏、呼吸等生命题 征变化，必要时复查头部 CT。 轻型：留察 24小时。 中型：意识清楚留察 48 72小
39、时，有 意识障碍者住院。 重型：住院重症监护，有手术指征尽 早手术。 Date 146 （五）昏迷病人的护理治疗： 呼吸道通畅：吸痰、气管插管或切开 。 头位与体位：头高位 1530 营养。 尿潴留。 促苏醒：早期脑水肿和颅高压的治疗 ，神经营养药或高压氧治疗。 Date 147 （六）脑水肿的治疗 1.脱水疗法：脱水剂的应用。 2.激素。 3.过度换气。 4.其他：氧气疗法、亚低温、 巴比妥疗法等。 Date 148 争分夺秒作好术前准备手术：保持呼吸 道通畅，维持静脉通道，脱水剂（脑疝 ），剃头，备血，留置导尿，术前用药 ，术前谈话签字。 复合性损伤：按对生命的威胁轻重决定 手术先后。 （
40、七）手术治疗： Date 149 闭合性脑损伤： 颅内血肿的手术指征 1.幕上血肿量 30ml（颞部血肿 20ml），幕 下血肿 10ml。 2.中线向对侧移位 1cm，基底池、环池明显 受压。 3.颅内压监测压力 270mmH2O，并进行性 升高。 Date 150 重度脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征 1.意识障碍进行性加重或已存在一侧瞳 孔放大的脑疝表现。 2.中线结构移位明显，脑室明显受压。 3.脱水、激素等保守治疗过程中病情恶 化者。 Date 151 手术方式： 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术 钻孔探查术 脑室引流术 钻孔引流术 Date 152 硬 膜 外 血 肿 清 除 术 Date
41、 153 急性硬膜外血肿手术 CT扫描 Date 154 脑内血肿手术 Date 155 不同部位脑内多发性血肿手术 CT扫描 Date 156 脑室引流术 Date 157 慢性硬膜下血肿钻孔引流术 Date 158 慢性硬膜下血肿术 CT扫描 Date 159 开放性颅脑损伤： 原则上须尽早清创手术，清除血肿、 异物、碎骨片。修补开放的硬脑膜 ，使之成为闭合性颅脑损伤，清创 争取在 6小时内进行；在应用抗菌素 的前提下， 72小时内可行清创缝合 。 Date 160 重型开放性颅脑损伤 建筑工地民工，男， 24岁，被吊机的大铁钩砸伤前额后 头部流血并昏迷一小时送入本院。 查体：意识模糊，
42、GCS评分 7分：运动 4，语言 2，睁眼 1。前额约 25cm伤口，延至双侧耳前，可见额顶骨骨 折，出血明显。眼球几乎完全游离，但双侧瞳孔 3.0cm，光反射灵敏，眼球肌肉存在，失去附着点。 四肢活动可。余检查 (-)。 头颅 CT及三维重建见双额挫裂伤，双侧半球略肿胀，额 、部分颞顶骨受损，眶上壁和外侧壁缺损。 立即配血，行开颅清创术。 Date 161 Date 162 Date 163 Date 164 Date 165 Date 166 手术比较成功的，咬除骨碎片，双额去骨瓣减压，矢状 窦没有大的破损，脑实质也没有很大的破坏，术后主 要是抗感染治疗。 讨论： 1、该病人存活是必然的，
43、该病人被铁钩撞击后，额、 部分颞顶骨受损，正好起到了减压的效果，与双额去 骨瓣减压的术式相近； 2、患者的右侧眼球是完全游离的，因为已经失去了周 围骨骼的支撑和保护，眼球固定待病情稳定三月后行 钛网修补术； 3、术后脑脊液漏的治疗，长时间脑脊液漏亦将出现颅 内感染。 Date 167 火器伤清创术 Date 168 男 36岁 额面部开放性颅脑损伤 Date 169 急诊头颅 CT扫描（脑组织和骨窗） Date 170 全麻下行手术清创术 Date 171 手术中取出金属异物 Date 172 开放性颅脑损伤清创术后 Date 173 术后恢复情况 Date 174 （八）对症与并发症处理： 高热：物理降温。 躁动：查清原因，适当镇静。 蛛网膜下腔出血：腰穿放脑脊液。 外伤性癫痫：苯妥英钠、安定、硫喷妥 钠等。 消化道出血：洛赛克、雷尼替丁等。 尿崩：垂体后叶素、尿崩停等。 急性神经源性肺水肿：气管切开，人工 呼吸机辅助呼吸。 Date 175 课后思考题 颅脑损伤的观察项目。 急性硬膜外血肿典型的临床表现。 颅脑损伤的手术指征。 颅脑损伤的非手术治疗措施。 Date 176
