1、病史摘要 辅助检查 诊疗思路 疗效评估 孔某，男性， 73岁 主诉： 反复咳嗽咳痰 20余年，加重伴喘憋 2余年，加重半年。 现病史： 患者 20余年来反复咳嗽、咯痰，痰呈白色粘痰，多在秋 冬季节，以晨起为重； 2年前上述症状明显加重，并伴活动后气喘 ，夜间尚能平卧。每年有 1-2次住院就诊，长期给予氨茶碱口服治 疗，并间断应用抗生素。自感活动耐力明显下降；近半年来不能 上楼，走平路感到明显气短，日常活动受影响。于 2000年就诊。 既往史： 患冠心病 3年，发现前列腺肥大 3年。否认其他病史 个人史： 吸烟史 43年， 2030支 /日，戒烟 10年。否认粉尘、有害 烟雾接触史。 Case
2、1 病史摘要 体查及辅助检查 诊疗思路 疗效评估 体检： T38.2,R22 次 /分， P90次 /分， Bp130/85 mmHg 神志清楚 ，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇轻紫绀，颈软，颈静脉无充 盈，桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音，心率 90，律不齐，可闻及早搏， 1分钟约 6次，未闻及病理性杂音。腹 平软，无压痛。双下肢无陷性水肿。 辅助检查： 胸部 CT：双肺气肿； 心电图： 完全性右束支传导阻滞 ； 心超： 轻度肺动脉高压，估测值 30 mmHg。 肺功能检查（含舒张试验）： FVC FVC% FEV1 FEV1%pred FEV1/FVC 药前 2.27 68.
3、7% 1.22 47.2% 53.50% 药后 2.35 71.0% 1.26 48.3% 53.58% 6分钟步行距离： 220 m Case 1 辅助检查 诊疗思路 疗效评估 病史特点： 老年男性，吸烟患者； 慢性咳嗽、咳痰病史，进行性呼吸困难、活动受限； 体查：桶状胸，两肺呼吸音减低，呼气延长，可闻及干罗音； 肺功能：不可逆气流受限； 活动受限， 6分钟步行距离： 220 M 诊断与病情评估： 诊断：慢性阻塞性肺疾病 GOPD肺功能分期：重度 COPD 综合风险评估： D级（高风险，多症状） 病史摘要 Case 1 辅助检查 诊疗思路 疗效评估 治疗方案（ 2004年）： 教导并督促腹式
4、呼吸； 药物治疗方案： 普米克都保 400 g bid吸入 ； 可必特 2吸 按需吸入； 氨茶碱 0.2 bid 加强营养； 建议 定期随访 ； 适当锻炼； 病史摘要 Case 1 辅助检查 诊疗思路 疗效评估 经过 3年（ 2007）多的治疗，患者自觉病情仍在进行发 展，突出的呼吸困难、 运动受限 ，生活质量下降。 在治疗期间还是用过 舒利迭 50/250、乙酰半胱氨酸等 治疗。尽管如此，每年还有 1次因 COPD加重就诊治疗。 病史摘要 Case 1 肺功能动态观察 l 2008年开始使用思力华，年开始使用思力华， 18微克，每日一次吸入；微克，每日一次吸入； l 该患者在该患者在 28个
5、月的随访中，肺功能无明显变化，个月的随访中，肺功能无明显变化， 约有约有 下降；下降； 但临床症状及急性加重显著减少但临床症状及急性加重显著减少 ，近，近 2年半的时年半的时 间自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为间自我感觉，生活质量不见明显恶化，没有因为 AECOPD住院就诊住院就诊 。 6分钟步行距离：由分钟步行距离：由 220M增加到增加到 225M ； l 由此可以看出，单一的肺功能检查结果并不能完全真由此可以看出，单一的肺功能检查结果并不能完全真 实反映疾病程度，必须结合症状和急性加重史，也进实反映疾病程度，必须结合症状和急性加重史，也进 一步说明一步说明 2011GOLD新指南
6、对新指南对 COPD的评估更科学、更实的评估更科学、更实 际。际。 辅助检查 诊疗思路 疗效评估病史摘要 Case 1 COPD概况概况 Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2009) l 一种进行性，不完全可逆的气一种进行性，不完全可逆的气 流受限的慢性疾病流受限的慢性疾病 l 气流受限引起：呼吸困难，咳气流受限引起：呼吸困难，咳 嗽，喘息，痰液增多等症状嗽，喘息，痰液增多等症状 正常 COPD 患者 中国慢
7、阻肺患者感到最痛苦的是中国慢阻肺患者感到最痛苦的是 （对（对 6大城市呼吸科医师调查）大城市呼吸科医师调查） 运动受限 呼吸困难 疾病不断进展 治疗费用 生活质量不 断下降 其他 何 权 瀛等 . 中 国 呼吸 与 危重 监护杂 志 2009;8(2):117-121. 呼吸困难随疾病进展逐渐加重呼吸困难随疾病进展逐渐加重 Fuchs-Climent D, et al. Am J Phys Med Rehabil. 2001;80(2):113-20. 呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素呼吸困难是引起其它不良预后的核心因素 Katajisto M, et al. Int J Chron Ob
8、struct Pulmon Dis. 2012;7:743-55. “日常活动 ”是指患者从事不同家务劳动和休闲活动的总 体时间估计 (分钟 /周 ) “致残评分： 1）以无或最小正常生活限制（在这种情况 下绝大多数患者能站立一天，并能做轻微家务劳动和按 需外出）为基础进行评分； 2）以最严重限制（患者需 要整日休息，并且不能在无他人帮助下自行外出）为基 础进行评分 健康相关生活质量（ HRQoL）评分：采用普通 15D量表 进行评价 呼吸困难：采用英国医学研究委员会（ MRC）呼吸困难 评分评价患者的主观呼吸困难 慢阻肺患者报道的主观呼吸困难与生活质量下降、致残和日常活 动受限均显著相关 呼
9、吸困难呼吸困难 -活动受限活动受限 -生活质量下降生活质量下降 一个恶性循环的过程一个恶性循环的过程 Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31. Katajisto M, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:743-55. 呼吸困难、活动受限和生活质量下降之间的关联： 适当运动能显著改善慢阻肺患者的功能状态和健康相关性生活质 量，降低患者死亡率 呼吸困难会迫使慢阻肺患者通过减少活动来缓解不适症状 活动不足将进一步加速肺功能下降，成为慢阻肺急性加重的一个 重要危险因素 呼吸困难 活动受限生活质量下降 呼吸
10、困难可预测慢阻肺患者的生存率呼吸困难可预测慢阻肺患者的生存率 Lange P, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2012 ;186(10):975-81. 基于 GOLD 2007分级标准 (左 )和 GLOD 2011分级标准 (右 )的 Kaplan-Meire生存曲线 B组和 D组患者 的呼吸困难更 为严重，生存 率更低 解呼吸困难及其相关症状是慢阻肺稳定解呼吸困难及其相关症状是慢阻肺稳定 期的治疗目标之一期的治疗目标之一 Global initiative fof chronic obstructive lung disease. 2011. l缓解
11、症状 -呼吸困难 l改善运动耐力 l改善健康状况 l预防疾病进展 l预防和治疗急性加重 l降低死亡率 以及 减少症状 降低风险 COPD我们能做什么？我们能做什么？ l A better understanding of the mechanisms, assessment, and treatment of dyspnea is necessary if clinicians are to improve their ability to monitor and treat patients with shortness of breath. COPD发病机制发病机制 l 炎症炎症 l 胆碱
12、能神经张力增高，气体陷闭胆碱能神经张力增高，气体陷闭 l 氧化应激氧化应激 l 蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡 COPD的临床病程的临床病程 生活质量下降 运动耐量下降活动受限 健康状况下降 Adapted from Cooper CB. Am J Med 2006; 119:S21-S31. 呼吸困难 COPD 呼气流速受限 气体陷闭 过度充气 疾病进展 急性加重 运动耐量下降活动受限 健康状况 下降 生活质量下降 COPD患者的气流受限患者的气流受限 COPD患者肺泡收缩和舒张 病情加重 症状出现 气流受限 呼气流速受限 呼吸时间延长 残气量增加 气体陷闭 气体陷闭导致患者肺过度
13、充气气体陷闭导致患者肺过度充气 气体陷闭导致肺部过度充气 ,最终引起呼吸困难症状 COPD中的呼吸 气流受限导致空气潴留 正常状态下的呼吸 收缩和扩张的交替循环 正常人呼吸时扩张和收缩 COPD患者呼吸时扩张和收缩 气体陷闭对肺功能参数及症状的影响气体陷闭对肺功能参数及症状的影响 运动性呼吸困难 运动耐受性 IRV 正常人 EILV EELV TLC IC IC 0 20 40 60 80 100 120 140 肺容积 (% 肺总量预计值 ) COPD Vt FRC COPD患者肺容积患者肺容积 变化变化 TLC = 肺总量 ; Vt = 潮气量 ; IC = 深吸气量 EILV = 吸气末
14、肺容量； EELV = 呼气末肺容量； IRV = 补吸气量 FRC=功能残气量 即使是轻度即使是轻度 COPD患者患者 EELV占占 TLC比例在运动后显著高于静息时比例在运动后显著高于静息时 Batt et al. J Appl Physiol. 1991;70:223-230 可逆因素 中央和外周气道平滑肌 的收缩 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 运动时肺动态充气过度 不可逆因素 气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力 减弱 肺泡支撑破坏使 小气道关闭 COPD治疗主要针对可逆因素治疗主要针对可逆因素 姚婉 贞 ，徐永健，主 编 。 慢性阻塞性肺疾病 ，北京大学医学出版
15、社， 2007年，第一版 COPD 粘膜下腺 气道上皮 M受体 迷走神经 迷走神经节 中枢神经 ACh ACh ACh 神经节 喉 食管 传入 C纤维 A-纤维 感觉器受体 刺激 (例如：吸烟 ) 迷走神经张力增高导致气道收缩迷走神经张力增高导致气道收缩 -主要可逆因素主要可逆因素 M受体受体 兴奋兴奋 在肺过度充气中起着关键作用在肺过度充气中起着关键作用 Belmonte KE. Proc Am Thorac Soc. 2005; 2: 297304. 气流受限 气体陷闭 肺过度充气 呼吸困难 Barnes PJ. Eur Respir Rev (1996) M3介导 Ach，使支气管收缩， 粘液分泌增多 节前纤维 副交感神经节 节后纤维 乙酰胆碱 直接扩张支气管 气道平滑肌 烟碱受体 (+) M1-受体 (+) M2-受体 () M3-受体 (+) M1起信息传递作用，促进胆碱能神经反射，从而引 起支气管收缩 M2抑制乙酰胆碱释放，使支气管舒张 噻托溴铵 特异性阻断 M1、 M3受体 噻托溴铵特异性阻断噻托溴铵特异性阻断 M1、 M3受体受体
