机械通气基础篇讲解.ppt

1、机械通气 (基础篇） 新平县人民医院急诊科 杨荣 什么是呼吸机 n 生理学定义 呼吸机是一种能将含氧气的空气送入肺部，将 含二氧化碳的气体排出体外，帮助呼吸系统完 成通气的装置。 n 力学定义 呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生 理呼吸，增加肺通气量，改善呼吸功能，减轻 呼吸功消耗，节约心脏储备能力的装置。 n 形象的说，呼吸机就是打气筒！ 机械通气的临床目标 n 纠正低氧血症 n 纠正急性呼吸性酸中毒 n 缓解呼吸窘迫 n 防止或改善肺不张 n 防止或改善呼吸肌疲劳 n 保证镇静和肌松剂使用的安全性 n 减少全身和心肌耗氧 n 降低颅内压 n 促进胸壁的稳定 机械通气的禁忌症 n 自发

2、性气胸未建立胸腔引流或合并纵隔气 肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者 n 出血性休克未补充血容量前 n 大咯血或严重活动性肺结核 n 多发性肋骨骨折，断端未确实固定者 呼吸机分类按驱动方式 n 气动气控呼吸机： 通气源和控制系统均只以氧气 为动力来源。多为便携式急救呼吸机。 n 电动电控呼吸机： 通气源和控制系统均以电源为 动力，内部有汽缸、活塞泵等，是功能较简单的 呼吸机。 n 高频喷射呼吸机。 n 气动电控呼吸机： 通气源以氧气为动力，控制系 统以电源为动力。 是多功能呼吸机的主流设计。 呼吸机分类按通气切换模式 n 定时呼吸机（时间切换） n 定容呼吸机（容量切换 n 定压呼吸机（压力切换） n

3、 定流呼吸机（流速切换） 呼吸机分类按与患者连接方式 n 体外式负压呼吸机 n 气道正压式呼吸机 n 体外模肺 体外式负压呼吸机 体外模肺（ ecmo）气道正压式呼吸机 呼吸机分类按用途 n 急救呼吸机 n 呼吸治疗呼吸机 n 麻醉呼吸机 n 小儿呼吸机 n 高频呼吸机 n 无创呼吸机 呼吸机分类按复杂程度 n 简易呼吸机 n 多功能呼吸机 n 麻醉用呼吸机 n 智能化呼吸机 呼吸机分类按呼气向吸气转化 n 控制型 n 辅助型或同步型 n 混合型多功能呼吸机 呼吸机分类按通气频率的高低 n 常频呼吸机 n 高频呼吸机 n 高频振荡呼吸机 呼吸的方式强制通气 n 病人在机械通气时能够获得的或者说

4、呼吸 机能够允许的呼吸（或通气）方式只有两 种： 强制通气和自主呼吸方式。 强制通气： 强制通气是指呼吸机以恒定的控制 变量（容量、流速或压力、时间）送气，病人 最多只能启动呼吸机送气，但无法控制吸气时 间及获得的气体量或气道压力，好比用简易呼 吸器给病人通气一样，潮气量给多少完全由操 作者控制。 呼吸的方式自主呼吸 自主呼吸： 完全是一种压力型呼吸方式，尽管 自主呼吸方式下也可以设定压力，但与强制通 气的最根本区别在于吸气时间，强制通气的吸 气时间是预先设定的，而所有的自主呼吸方式 ，其吸气时间都是不固定的。 n A/C是完全强制通气方式（定容或定压）， SIMV是强制通气和自主呼吸结合（部

5、分呼 吸支持）， CPAP是完全自主呼吸方式。 通气模式 n 力的分配 通气模式就是通气的方式，实际上就是控制、 辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 n 力的控制 呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼 吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止 送气 通气方式 n 指应用什么类型的呼吸机（体外或体内、无创或 有创、控制或同步、辅助或控制、高频通气或常 频通气等）进行通气，通气方式即通气模式、通 气功能与流量波型的组合。 如：自主呼吸规则、强弱正常，不存在突然停止可能 ，选用辅助和同步模式，反之，选用控制和非同步的 通气方式，选择辅助型通气方式时，呼吸机必然有同 步装置； 如：呼吸道分泌

6、多，不适用无创呼吸机，不建立人工 气道，不利于呼吸道的湿化和吸引。 通气模式与通气功能 n 通气模式： 一种独立的通气方式，呼吸机借通气 模式完成呼吸动作。 有的通气模式，既可以单独使用，也可以作为功能与 其他通气模式合用，如 PSV既可以是通气模式，也可 做为通气功能 。 n 通气功能： 指呼吸机附带的某些特殊功能，而不 是一种独立的通气模式，依靠这些功能，可以更 好的改善病人某种类型的功能不全。如 PEEP。 呼吸的四个过程 吸气相 吸气向呼气切换 呼气相 呼气向吸气切换 自主触发 时间触发（呼吸机触发 ） 人工触发（操作者触发 ） 压力触发 流速触发 流量触发 压力切换 时间切换 容量切

7、换 流速切换 复合切换 PEEP 定容通气与定压通气 n 通气模式多种多样，但按吸气向呼气的切 换方式，基本上分为两大基本类型：定容 型、定压型。现代呼吸机很多是混合型。 定容通气 n 定容通气： 双称容量控制通气（ VCV）、容积预 置通气（ VPV）。给呼吸机预置一通气量后，呼 吸机按这容量恒定来送气，而气道压和肺泡内压 是变化的，故应监测并设定报警限。它的参数特 点是： 1、潮气量恒定； 2、吸气压力变量； 3、 吸气流速恒定； 4、吸气时间是由设定由设定的流 速和潮气量决定的。定容通气包括控制通气（ CMV）、辅助通气（ AMV）、同步间歇指令通气 （ SIMV）、分钟间歇指令通气（

8、MIMV）。 定容通气 n VCV容量波型：递增波和正弦波； n VCV流量波型：方波和递减波。 定压通气 n 定压通气： 又称压力控制通气（ PCV）、压力预置通气（ PPV），给呼吸机预置一通气压力后，呼吸机按不高于这 一压力来送气，送气压力可以是恒定的 定压， 也可以 是以不高于这一预置压力的范围来变化 限压。 例如压 力控制通气、压力控制下的容量保证和压力支持通气是恒 定的；压力限制通气、压力调节容量控制、容量支持和适 应性通气是限压的。它的参数特点是： 1、潮气量变量； 2 、吸气压力恒定； 3、吸气流速变量； 4、吸气时间是由临 床医设定。定压通气包括：压力控制通气、压力限制通气

9、、压力支持通气、自动导管补偿、压力调节容量控制、容 量支持、气道压力释放通气、 CPAP、双水平气道正压通 气、反比通气、高频通气和低频通气。而 A/C、 SIMV也有 定压型通气，只不过不是特别指明的话， A/C、 SIMV、 CPAP通气模式是指定容通气。 定压通气 n PCV波型：方波、递增波。 定压通气与定容通气 n 从通气 /灌注比值、患者和呼吸机协调性、 气压伤的危险性和通气保障等四个方面进 行比较， PPV（ PCV）在前三方面占明显 优势，而 VPV（ VCV）仅在通气保障方面 处于优势，故现在通气的临床应用趋势为 PPV类通气。当前更为理想的通气方式是 将两者结合起来，如 A

10、SV（适应性支持通 气）。 常用的通气模式都有什么？ n A/C,SIMV,CPAP是临床上常用的通气模式 ，往往在这三种通气模式加上常用的通气 功能 PSV、 PEEP（由于 A/C是完全的通气 支持，每一次通气都是强制通气，无需加 上 PSV），所以，常用的通气模式有 A/C+ PEEP、 SIMV+ PEEP或 /和 PSV、 CPAP+ PEEP或 /和 PSV。 呼吸机起动 n 起动方式： 指呼吸机由呼气切换到吸气的方式，它决定呼 吸机什么时候开始送气。起动方式有三种： 自主起动，又分： n 压力触发 n 流量触发 n 流速触发 时间起动 人工起动 n 辅助通气模式（ AMV）、 S

11、IMV、 CPAP是自主起动，控 制通气（ CMV）是时间起动，有的呼吸机还有人工起动（ 人工触发）。 起动详解 n 呼吸机的吸气启动又称为触发，触发的三 个方式：自主起动（自主触发）、时间起 动（时间触发或呼吸机触发）、人工起动 （人工触发或操作者触发） 起动详解灵敏度 n 自主触发：是指病人吸气动作引起的气道压力下降或气体 流动，连接管路上的压力或流量感受器感知后，触发呼吸 机送气，达到辅助通气的目的。 n 病人触发呼吸机的难易程度，可通过灵敏度和反应时间两 个参数来评价。 灵敏度：反映病人自主吸气触发呼吸机时需要做功的大小，这种 呼吸机对病人吸气动作的感知通常是可以调节的，称为触发灵敏

12、度。病人自主从呼吸机吸入少量的气体，引起呼吸机内气体压力 、流速、容量的变化，主些变化被感受器感知后，触发呼吸机通 气。衡量灵敏度的一个指标为敏感百分比： 敏感百分比 触发吸 气量 /自主潮气量 100%。理想的敏感百分比应低于 1%。一般成 人呼吸机可调至吸入 0.5ml的气体即可触发呼吸机通气，小儿呼吸 机则要求更低。 起动详解反应时间 反应时间： 是指病人开始自主吸气到呼吸机控制通气 到达病人呼吸道的时间。影响反应时间的因素包括呼 吸管路的长度和体积及触发的灵敏度。反应时间的参 数为反应时间百分比： 反应时间百分比 呼吸机的反 应时间 /自主吸气时间 100%。压力在呼吸管内的传导 速度

13、快，可达 330m/s。理想的呼吸机反应时间应低于 吸气时间 10%，一般成人电控呼吸机的反应时间为 0.08 秒，一些气控呼吸机的反应时间平均为 0.2秒。如果病 人的吸气时间短，而反应时间较长，可出现人机不同 步。 自主触发：压力触发 n 压力触发：当病人做出吸气动作时，呼吸机连接 管路内压力降低，呼吸机感知到这种管路内的压 力变化并启动送气，称为压力触发。压力触发的 灵敏度通常设定为 -0.5 -2.0cmH2O，也就是当 连接管路内的压力降低到基线压力下 0.5 - 2.0cmH2O时，就触发吸气。例如 PEEP设为 4.0cmH2O，触发灵敏度设为 -1.0cmH2O，当呼 吸机感知

14、到管路内压力降低到 3.0cmH2O，呼吸 机开始送气。 自主触发流量触发 n 流量触发： 患者的吸气动作影响到呼吸机连接管路内的气 流，当呼吸机感知到管路内吸入气体流速的变化时，启动 呼吸送气，称为流量触发。目前采用背景气流的方法实施 流量触发，通常流量触发灵敏度为 1 3L/分。即由呼吸机 吸气阀提供 5 10L/分的气流从 Y型接口的呼气阀排出，吸 气开始后，呼吸机检测到背景气流的变化时开始送气。例 如设定背景流量为 7L/分，触发灵敏度为 2L/分，当呼吸机 检测到呼气肢气体流量为 5L/分时，触发呼吸机送气。相 对于压力触发，流量触发的优点在于： 1、呼吸机管路中 始终有新鲜气体流动

15、，当患者出现吸气动作就能吸入新鲜 气体，这种方式类似于人类在大气环境下自由呼吸，缩短 病人吸气努力到得到气体供应的时间； 2、由于病人在吸 气最初就能得到新鲜的气体供应，气道中只会产生很小的 压降，从而大大降低病人的吸气做功。 自主触发容量触发 n 容量触发：患者吸气动作时，呼吸机连接 管路内的部份气体被病人吸入，呼吸机管 路中的容量感受器感应到回路容积的变化 时，进而触发吸气，称为容量触发。触发 灵敏度可设定为 1 250ml。 压力触发与流量触发 n 目前高档呼吸机上均配有压力和流量触发 两种触发装置，流量触发较压力触发敏感 ，应用增多。 时间触发 n 时间触发，又叫呼吸机触发，或叫控制触

16、 发。呼吸机根据设定的频率，按一定时间 间隔送气。时间触发常用于自主触发的安 全保障，即当在预设的呼气时间结束时， 病人没有自主呼吸或自主呼吸不能触发呼 吸机送气，呼吸机自动以时间触发进入吸 气期。 操作者触发 n 操作者触发：由操作者按压呼吸机面板上 的手动通气键，给予一次指令通气。 切换时间切换 n 呼吸机产生正压将气体压入肺部完成吸气以后， 接着应完成向呼气的转换。目前常用的切换方式 有四种： 时间切换、容量切换、压力切换、流速 切换。 现代的多功能呼吸机多数为复合切换型。 时间切换： 是指先预置某一吸气时间，当吸气时间达 到预置值时，呼吸机自动将吸气相转为呼气相。时间 切换的特点是只保

17、障吸气时间，而吸入气量可因肺部 情况变化而不恒定。如果为恒流驱动，对吸入气量的 影响较小，但气道压有所变化；如为恒压驱动，则对 吸入气量的影响较大，因此必须有潮气量监测措施。 切换容量切换 容量切换： 是指呼吸机将预设的吸入气量送入 肺后即转向呼气，不论肺和气道的情况如何， 呼吸机也能保障恒定的潮气量，而气道压力和 流速则不恒定。当肺顺应性下降或气道阻力增 加时，为达到预设潮气量所需的压力也随之增 大，所以一般定容呼吸机配备有压力释放阀。 切换压力切换 n 压力切换： 当给予病人体内的气体压力超 过预设值时，呼吸机便将吸气相转成呼气 相。因为压力是预先设定的，肺呼吸力学 改变时不能保持恒定的潮

18、气量，所以定压 呼吸机须有潮气量监测装置。 切换流速切换 n 流速切换： 指呼吸机内装有一个流速感应 阀，当吸气流速小于一定值时，即停止吸 气，转换为呼气相。有些呼吸机设定为吸 气流速下降到峰流速的 25%时进行切换， 而另一些呼吸机设定为吸气流速下降到某 一固定值时切换。 呼吸模式的构成要素压力 n 压力（ Paw ）： 呼吸机运用过程中最重要的参数 ，分正压（多数）和负压（少数）通气。 吸气峰压（ PIP， Ppeak）： 是吸气过程中的最高 Paw ，受容量、气道阻力、胸肺顺应性影响。 吸气平台压（ Pplat） :是指吸气过程中， Paw达到相 对恒定而不变的 PIP ，可以 PIP相

19、等，也可以出现在 PIP后，并低于或略低于 PIP， 又可称为吸气末屏气的 压力， 是维持气体在肺内均匀分布的主要 Paw 。 呼吸模式的构成要素压力 呼气压（ PE）： 呼气过程中的 Paw，指以肺泡内压为 动力，分布在患者气道以及呼气阀上的压力，呼气压 只是测到消耗在呼吸阀上的压力。 最常用的是呼气末 正压（ PEEP）。 PEEP分内源性 PEEP（ PEEPi）和外 源性 PEEP， PEEPi是由于气道不完全性阻塞而自动产 生的，在压力时间曲线表现为呼气末肺泡压无法降 低至零，流量时间曲线表现为呼气末流量无法降低 至基线水平；外源性 PEEP是呼吸机治疗的主要功能。 呼吸模式的构成要

20、素压力 平均气道压（ Pmean）： 是指一次或几次呼吸 的气道压力的平均值，通常不能从压力曲线上 直接读出，多由呼吸机监测系统监测后计算显 示，是对血流动力学和 VALI（呼吸机相关肺损 伤）影响的主要参数。 触发压： 同压力触发。 压力限制： 防止压力过高的设计。 呼吸模式的构成要素压力 Paw影响因素： n 呼吸机工作压力：确保电源、气源、呼吸机管路连 接正确； n 压力控制或支持水平； n 潮气量； n 气道阻力（ Raw）； n 呼吸用力幅度。 呼吸模式的构成要素流量 n 流量（ flow）： 是指气流在压力驱动下的流量和 速度，它是单位时间通过某一截面的容量，单位 是容量 /时间（

21、 L/min）。 吸气流量： 主要影响氧气的弥散与分布，主要受呼吸 频率和吸气时间的影响，呼吸机上用波形表示，最基 本的波形有 5种：方波、正弦波、递增波、递减波、指 数递减波。 VCV是最常用的流量波是形方波和递减波 ； PCV时为递减波和指数递减波。 呼气流量： 影响呼气时间和二氧化碳的排出，多数呼 吸机无法直接调整呼气流量，而是通过延长呼气时间 和吸 /呼，调整呼气流量。 呼吸模式的构成要素流量 触发流量： 同流量触发。 基线流量： 在呼气的开始，对气道提供基线流 量，可以补充气道的气体泄漏，并提高通气效 率。利用基线流量作为流量同步的参考流量也 是呼吸机同步性能的一种机制。 呼吸模式的

22、构成要素流量 n 流量影响因素： RR； TV； I： E。 呼吸模式的构成要素时间 n T：分为吸气时间（ Ti）、呼气时间（ Te）、呼吸 周期时间，其中决定呼吸周期时间的是 RR，固定 RR的前提下， 决定 Ti和 Te 的是吸呼比 I： E。 n 对呼吸功能来说， Ti主要影响氧气， Te主要影响 二氧化碳。当以缺氧为主时，可延长 Ti、减慢或 延缓吸气 flow；当以二氧化碳潴留为主时，可延 长 Te、增加 I： E、增加 VT或 MV。 呼吸模式的构成要素容量 n 常用的参数是 VT和 MV， 使用呼吸机治疗的 目标就是要保证 VT和 MV。 通气功能 PEEP n PEEP（呼吸

23、末正压）： 是指在呼气末，气 道压力不降低到 0，而仍保持在一定的正压 水平。其产生原理是借助 PEEP阀（一般是 指呼气阀），在呼气相使气道仍保持一定 的正压， PEEP是一种通气功能，常配合其 它通气模式使用。 通气功能 PEEP n PEEP的作用： 增加肺泡内压和功能残气量； 使萎缩的肺泡复张； 对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响 ； 改善 V/Q比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。 通气功能 PEEP n PEEP分内源性 PEEP（ PEEPi）和外源性 PEEP。 PEEPi产生的原因是呼气时间不足 ，呼气末结束之前，下一次吸气已开始， 致呼吸道内为正压。正常 PEEPi值为

24、 0或 2cmH2O。 n 外源性 PEEP一般设置为 5 15cmH2O，特 殊情况下最大可达 20 25cmH2O。 通气功能 PEEP n 最佳 PEEP： 为对循环无明显不良影响而达 到最大的肺顺应性、最小的肺内分流、最 高的动脉血氧分压、最低的 FiO2时的最小 PEEP值。即 FiO260%， PaO2 70mmHg 或 P/F 300，而动脉压、心排血量无明显 减少，中心静脉压（ CVP）稍上升为止。 通气功能 PEEP n PEEP的适应症： 低氧血症，尤其是 ARDS病人，单靠提高 FiO2氧合改善 不大时加用 PEEP； COPD病人，加用适当的 PEEP可支撑小气道，防止

25、呼 气时在小气道形成 “活瓣 ”作用，利于 CO2排出； 肺炎、肺水肿，加用 PEEP可增加氧合、利于水肿和炎 症的消退； 大手术或严重外伤后预治肺不张、肺损伤。 通气功能 PEEP n PEEP禁忌症： 严重循环功能衰竭； 低血容量； 正常顺应性和高度肺气肿； 气胸和支气管胸膜瘘等。 通气模式控制通气 n 控制通气（ CMV）： 又叫非同步间歇正压通气（ IPPV），是临床出现最早，应用最普遍的通气模 式，也是目前机械通气 最基本的通气模式。 n CMV：是完全的通气支持，呼吸机的频率和潮气 量均是预置的，当患者有自主呼吸时，会造成人 机对抗。 n CMV：是时间起动， 容量或时间切换， C

26、MV一般 不特指的话是容量预置模式。 CMV时若 PEEP 0 ，又称间歇正压通气（ IPPV）；若 PEEP 0，则 称为持续正压通气（ CPPV）。 通气模式控制通气 n CMV：吸气相是定时起动的，与病人的自主呼吸 周期无关，即是非同步的。但目前多数呼吸机配 置同步装置，使得 CMV转变成辅助 /控制通气（ A/C）。 n CMV：如果没有特殊指定的话，一般是指容量控 制模式，当然也有压力控制的控制通气模式。 定容型控制通气（ VCV）：预定 TV、 RR、 I： E、吸气 流速、流速波型。 定压型控制通气（ PCV）：预定吸气压力、 Ti、 RR。 通气模式控制通气 n CMV运用：

27、严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、中枢性呼吸衰竭、 神经肌肉疾患等。 呼吸机极度疲劳或衰竭的情况，如重度呼吸肌衰竭、呼吸肌麻痹 、胸部外伤、急、慢性呼吸衰竭所致的严重呼吸肌疲劳时，能最 大限度降低呼吸功，减少呼吸肌的氧耗量，以恢复呼吸的疲劳。 为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持，以减少呼吸功耗， 减低氧耗。如休克、急性肺水肿、 ARDS时。 实施 “非生理性 ”特殊通气方式，如反比通气、分侧通气、低频通气 时行呼吸力学监测时，如监测呼吸阻力、顺应性、内源性 PEEP、 呼吸功、呼气未 CO2浓度等。 通气模式控制通气 n 优点： 呼吸机结构简单，容易操作，使用 方便。 n 缺点： 若

28、有自主呼吸且自主呼吸较强时， 可发生人机对抗；如参数调节不当可发生 通气过度或不足；应用时间过长，不利于 呼吸机锻炼，可致呼吸肌萎缩和呼吸机依 赖，造成呼吸机撤离困难。 通气模式控制通气 n CMV的特殊运用： 合并吸气末停顿（ EPI）： CMV时，于吸气末呼气前，呼气活瓣 通过呼吸机的控制装置再继续停留一定时间（ 0.3 3S），一般不 超过吸气时间的 15%，在此期间不再供给气流，但肺内的气体可 发生再分布，使不易扩张的肺泡充气，气道压下降，形成一个平 台压。其意义为：吸气平台的时间为吸气时间的一部分；吸气平 台有利于气体在肺内的再分布；吸气平台利于吸入雾化药物在肺 内弥散；利用平台压可

29、计算胸肺顺应性（静态胸肺顺应性 Cstat= 潮气量 /（平台压 PEEP）；动态胸肺顺应性 Cdys=潮气量 /（峰 压 PEEP） ）。一般动态胸肺顺应性 Cdys要求大于 30ml/cmH2O，才考虑停机。 通气模式控制通气 合并叹息（ Sigh）的应用：叹息指在机械通气 期间，每隔一段时间，供给一个 1.5 2倍的潮 气量。不同呼吸机设置的叹息次数不同，一般 是每 100次呼吸周期中有 1 3次叹息。叹息的 目的在于预防长期机械通气时肺泡凹陷性肺不 张。叹息仅用于长时间机械通气时； 对于有肺 大泡的病人应慎用， 以免引起肺大泡破裂造成 气胸。 通气模式辅助通气 n 辅助通气（ AMV）

30、： 又叫同步指令通气（ SMV），是在 患者吸气用力时依靠气道压力降低（压力触发）或流量的 改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气（ 或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者 ，因此，患者能控制通气频率， 但每次释放出的潮气量仍 由呼吸机控制。 n AMV分： 定容型 AMV，预设 TV、 RR、吸气流速、流速波型、触发灵敏度 。 定压型 AMV，预设吸气压力、 RR、 Ti、触发灵敏度。 通气模式辅助通气 n 应用的关键是预设潮气量（ Vt）、压力（ P ）及触发灵敏度 (trigger)要恰当。 n 压力触发灵敏度一般设置于 -0.5_- 1.5cmH2O;流量触发敏感

31、度 1_3L/min。 n AMV靠患者吸气来启动，无触发就不提供 通气辅助，故常与控制模式联用 通气模式辅助 /控制通气 n 辅助 /控制通气（ A/C）： 将 AMV与 CMV有 机结合，患者吸气用力触发呼吸机后 即得 到预设条件的辅助通气支持， 而 CMV的预 设为备用频率，由此可保证自主呼吸不稳 定患者的通气需要。 A/C的最低通气频率即 为呼吸机预设的频率。假如患者的自主呼 吸频率低于预置的呼吸机频率，则机械通 气转变为 CMV。 通气模式辅助 /控制通气 n A/C优点： 允许患者控制呼吸频率，并且保证释放出最低的通气量，维 持最低的呼吸频率（呼吸机预设频率）。比如：设定频率 20

32、次 /分， 则每 3秒送气 1次，在该时间段内，若病人有 1次以上主动触发，呼吸 机进行同步送气，若病人没有主动触发，呼吸机会自动转为强制触发 并送气，因此实际频率至少 20次。 A/C需要设置一个最低的呼吸频率 ，如果患者呼吸频率低于设定的频率，则总频率为设定的呼吸频率； 如果患者呼吸频率高于设定的频率，则总频率为自己呼吸频率。且无 论频率如何，每次通气都是按预设潮气量或压力值完成。当病人的呼 吸频率超过呼吸机设置频率时为辅助通气（ 20次 /分），低于设置 频率时为控制通气（ 20次 /分）， 但每次通气都是按预设潮气量或 压力值完成。 通气模式辅助 /控制通气 n 比如：设定呼吸频率为

33、10次 /分，呼吸机监测显示总呼吸 频率 20次 /分，这 20次 /分都是病人触发的强制通气（ PIMB ，即按预设潮气量或压力进行通气），也就是全部都是辅 助通气（即 A，没有 C）；呼吸机监测显示总呼吸频率 10 次 /分，那这 10次 /分都是呼吸机触发的强制通气（ VIMB， 也时按预设潮气量或压力进行通气），也就是全部都是控 制通气（即 C，没有 A），呼吸机总呼吸频率一定是 10次 / 分。原因为：如果设定呼吸频率为 10次 /分，则呼吸周期 就是 6秒，但 20次 /分的呼吸频率，呼吸周期是 3秒，病人 每次的触发都在 VIMB之前发生，因此者是 A了。 通气模式辅助 /控制通

34、气 n A/C适应证： 呼吸中枢驱动力正常，但是呼吸肌衰竭以致于 不能完成呼吸功。 呼吸中枢驱动力正常，但是由于所需要的呼吸 功增加（如肺部疾病时肺顺应性降低），使呼 吸肌不能完成全部呼吸功。 n A/C合并吸气平台、叹息、 PEEP运用。 通气模式间歇指令通气 n 间歇指令通气（ IMV）： 又间歇强制呼吸，是指在一定的 间隙期间，自动释放出预定的潮气量，患者也可经自主呼 吸，决定自己的呼吸频率和潮气量， IMV即是自主呼吸 +AMV/CMV。 IMV与 CMV、 AMV不同点在于，无论是 CMV还是 AMV，患者均不能进行任何自主的呼吸， AMV 也只是触发呼吸机后接受预设的潮气量或预设压

35、力，而 IMV则允许患者不受任何阻力影响，自主地呼吸由呼吸机 提供的相同温度、湿度和氧浓度的气体。 呼吸机每隔一预 定时间给予一次正压通气，正压通气也不受自主呼吸的影 响。 IMV分 NIVM和 SIMV两种。 通气模式非同步间歇指令通气 n 非同步间歇指令通气（ NIMV）， 在病人自 主呼吸的同时，间断给予 IPPV，即自主呼 吸 +CMV 。自主呼吸的频率和潮气量由病 人自己控制，间隔一定时间（可调）给予 指令通气，在两次指令通气之间允许病人 能自主呼吸，由于不同步可能出现人机对 抗，现临床上已少用。 通气模式同步间歇指令通气 n 同步间歇指令通气（ SIMV） :自主呼吸的 f和 TV

36、由 病人控制，间隔一定的时间（可调）行同步 IPPV 。若在等待触发时期（同步触发窗）内无自主呼 吸，在触发窗结束时呼吸机自行给予 IPPV，这样 无人机对抗产生。自主呼吸时的 f、流量、容量和 吸 /呼由病人自己控制，与呼吸力量有关。自主呼 吸时与 AMV不同在于，只要有触发， AMV即给预 设的容量或压力的通气辅助支持，体现的是辅助 ，而 SIMV的自主呼吸的 f、流量、容量和吸 /呼由 病人自己控制，体现的是自主。 通气模式同步间歇指令通气 n 同步 IMV的触发窗，即同步触发窗，触发窗一般 为 IPPV呼吸周期的 25%，位于 IPPV前。如：预设 IPPV为 10次 /分，其呼吸周期

37、为 6秒，触发窗为 1.5 秒。若在 6秒的后 1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机 ，即给予一次 IPPV通气；若在此期内无自主呼吸 或较弱不能触发，在 6秒钟结束时即给予一次 IPPV。 n 自主呼吸触发呼吸机的方式有两种：压力触发， 流量触发。流量触发反应快速，触发后送气时间 短，流量充足，临床上较为常用。 通气模式同步间歇指令通气 n SIMV模式每个既定时间内仅给以一次控制 呼吸，比如： SIMV呼吸频率设为 10次 /分， 则每 6秒钟给予 1次控制呼吸，呼吸机会自 动将 1次控制呼吸的时间段分为 2段，其一 为触发窗，其二为强制窗，如果在触发窗 内有触发就给予 1次控制呼吸，如过了触发

38、 窗没有触发，就给 1次强制通气（ VIMB） 。 通气模式 SIMV与 A/C n 在病人没有自主呼吸时， SIMV与 A/C一样，病人 所获得的都是 VIMB（呼吸机启动的强制通气）。 n SIMV与 A/C都会设定一个最低的呼吸频率，假定 为 12次 /分，病人没有自主呼吸时， SIMV与 A/C 都是给病人 12次 /分 VIMB。病人有自主呼吸时， A/C模式只要病人有触发，呼吸机就按预设条件 实施强制通气，如果呼吸机监测显示总的呼吸频 率为 22次 /分， A/C模式下这 22次 /分都是病人触 发的 PIMB。而在 SIMV模式下，有 12次是病人触 发的强制 PIMB，而其余

39、10次则是病人的自主呼吸 。 通气模式 SIMV适应症 n 适应症： 呼吸中枢正常，但是患者的呼吸肌群不能胜任 全部的呼吸功； 患者的临床情况已能允许设定自己的呼吸频率 ，以维持正常的 PaCO2； 撤离呼吸机：可逐渐减少 IMV频率和潮气量， 有利锻炼患者呼吸机群的功能。 通气模式 SIMV n SIMV优点： 预防患者与呼吸机发生拮抗，达到通气同步化，无需或减少镇静 、麻醉或肌肉松弛剂的使用； 预防呼吸性碱中毒，理论上患者能自行调整 PaCO2。 IMV与 A/C模 式相比较，通气过度的发生率较低，因为 IMV通气时，患者能用 自己的呼吸频率和通气量来调节呼吸，保证适当通气量，避免通 气过

40、度和通气不足，从而维持正常的 CO2水平； 降低气道压力，减少因胸内压力升高所致的并发症，适用于血流 动力学已受损的患者； 由于患者较多参与通气，减少呼吸肌废用性萎缩和不协调，有利 于病人早些脱离呼吸机。 通气模式 SIMV n SIMV缺点： 患者自主呼吸良好，会使 SIMV频率增加，可超过原先 设定的频率。自主呼吸时因呼吸功能的增加，氧耗量 也增加； 同步触发的强制通气量，再加上患者自主呼吸的潮气 量可导致通气过度； 如病情恶化，例如自主呼吸突然停止，因它不能随临 床病情变化而随时调节通气量，则可发生通气不足， 易致 CO2潴留； 呼吸驱动力受损患者不适用 NIMV、 SIMV。 通气模式

41、 SIMV n 定压（ P）或定容性（ V） IMV/SIMV（ P IMV/SIMV和 V IMV/SIMV） n 早先设计的和制造的呼吸机，无同步装置 ，且几乎均是定容性 V IMV，后期产生的 呼吸机有同步装置，产生 V IMV/SIMV； 近年来很多呼吸机增设出 P IMV/SIMV。 通气模式 SIMV n 临床运用： 脱机训练与过渡； IMV/SIMV+PSV+PEEP： PSV水平要在 PEEP 水平之上； IMV/SIMV使用过程中，逐渐减少 RR，当至 5 8次 /分时，患者仍能维持较好的氧合，可考虑 脱机； 做为常规通气使用。 通气模式 SIMV n SIMV监护： 呼吸频

42、率； 吸气峰压（ PIP），在容量切换时 PIP随肺顺应 性及气道阻力的上升而增加； 呼吸出潮气量（ EVT）； 自主呼吸时的潮气量，小于 5ml/kg可能会产生 肺不张； 患者的舒适程度与呼吸机的同步情况。 通气模式 CPAP n CPAP是在呼吸周期的全过程中使用的一种通气 模式，通过呼气活瓣对呼出气流给予一定的阻力 ，使吸气期和呼气期气道压均高于大气压。 CPAP与 PEEP的区别在于： CPAP是在患者自主 呼吸的情况下，基础压力升高的一种通气模式； 而 PEEP也是基础压力升高的一种通气，但是患者 同时也应有其他方式的呼吸支持（如 A/C,SIMV,PSV等）。 通气模式 CPAP

43、PEEP CPAP 呼气末正 压 吸气和呼气 时 加入持 续 气流 产 生正压 静 态 正 压 动态 正 压 RFC（功能残气量）增加 较 少 RFC（功能残气量）增加 较 多 对 血流 动 力学影响大 对 血流 动 力学影响小 控制呼吸 时应 用 自主呼吸 时 运用 通气模式 CPAP n 运用指征： 功能残气量的下降、肺不张等，使用 CPAP时无其他辅 助支持，患者承担全部呼吸功，锻炼呼吸肌群； 常用于撤机的过程中，与 SIMV交替使用，随着患者呼 吸肌群功能的改善， CPAP时间可适当延长； 应用 CPAP时，由于患者仍与呼吸机相连接，在撤机时 ，如呼气潮气量（ EVT）偏低，小于预定的

44、警戒值或出 现呼吸暂停，呼吸机会报警，此时可改变通气模式。 通气模式 PSV n PSV是指当患者的自主呼吸再加上呼吸机 释出预定的吸气正压的一种通气。当患者 触发吸气时，呼吸机以预先设定的压力释 放出气流，并在整个吸气过程中保持一定 的压力。 n PSV是部分通气支持模式，是压力起动、 压力限定、流速切换的通气模式，因此只 能用于有可靠呼吸驱动的患者。 通气模式 PSV n PSV有两种不同水平的压力：高水平压力和低水 平压力。在完全通气支持时 VT达到 10 20ml/kg 时，在此种压力水平下使用 PSV时，只要患者有 稳定的呼吸驱动力，不需要其它容量切换的呼吸 支持， PSV水平可消除

45、呼吸做功，称为 PSVmax ；在低水平 PSV时，需调整支持参数，使 VT的量 与自主呼吸相似，达到 5 8ml/kg，因此常与 SIMV等合用 ; n PSV与 PEEP同时应用时，吸气峰压（ PIP）等于 PSV水平加上 PEEP的水平。 通气模式 PSV n PSV适应症： 撤离呼吸机：患者呼吸肌群所做功的质和量， 能完全由 PSV水平的改变来控制，可做为撤机 的重要模式； 长时期的机械通气，通过增加吸气气流， PSV 能降低人工气道和呼吸机管道相关的呼吸功。 由于患者在吸气的全过程需要应用呼吸机群， 故能减弱呼吸肌的废用性萎缩。 通气模式 PSV n PSV缺点： PSV时， VT为

46、多变的，因而不能确保适当的肺泡通气 。如肺顺应降低或气道阻力增加， VT则下降，所以， 对呼吸系统功能不全或有支气管痉挛或分泌物丰富的 患者，使用 PSV模式应格外小心； 如有大量气体泄漏，呼吸机就有可能不能切换到呼气 相，这与 PSV模式时支持吸气压力的流速率不能达到 切换水平，这可导致在整个呼吸周期中应用正压通气 ，很像 CPAP。 通气模式 PSV n PSV监护： 呼出潮气量（ EVT）：当 PSV用来作完全通气支持时， VT应为 10 15ML/KG；部分通气支持时应为 5 8ML/KG。 EVT降低时应仔细检查原因，否则会可能发 生肺不张。 EVT下降的原因： 1、肺顺应性下降；

47、2、 气道阻力增加； 3、呼吸肌肌群肌力不足； 4、气管插 管或气管切开管的扭曲； 5、呼吸通路漏气； 当 RR增加时应重新测定 VT； 当应用 PSVmax通气时，应估计正压通气时对血流动力 学的影响。 通气模式 PCV n 压力控制通气（ PCV）： 是时间切换压力 控制模式。它的特点是气道压力迅速上升 到预设峰压，后接一个递减波形以维持气 道压力于预设水平到吸气末，然后切换到 呼气。表现为吸气压力波上升较陡，平台 时间较长，没有尖峰。它与吸气末停顿有 区别，后者吸气平台无气流供给，而压力 控制通气只使气流速度减慢。 通气模式 PCV n 定压通气时，气道压是独立参数，而通气 容积是从属变

48、化的，与肺顺应性和气道阻 力相关 ; n 许多通气模式如 PCV,PSV,SIMV+PSV,APRVT等都是在定 压通气基础上改进的，故统称为压力预设 通气。 通气模式 PCV n PCV优点： 降低气道峰压，减少气压伤发生的危险性； 气体分布更加均匀； 改善气体交换，特别对严重的 ARDS。 n 不足： 随着肺胸顺应性和气道阻力变化 ，容易产生通气不足或通气过度。 通气模式 PCV n 压力恒定； n 潮气量不定，影响因素： 气道阻力 肺顺应性 n 吸气向呼气切换： 时间切换压力控制通气 流量切换压力支持通气 n 肺泡在吸气早期即充盈。 PCV与 PSV n 二者流速波形不同， PCV为时间

49、切换，当 吸气未流速降为 0时吸气转为呼气；而 PSV 模式，吸气未当流速降为峰流速的 25%时 吸气转换为呼气。 PSV与 IVM/SIMV n PSV与单独运用 IVM/SIMV通气模式的不同 之处，是患者的自主性呼吸也能得到压力 支持，支持的水平通常在 PEEP水平之上。 定容通气 -VCV n 定容通气预设通气量和流速限制（正弦波 、减速波或恒速波型），呼吸机送气达到 预设容积后停止送气，靠肺的弹性回缩力 被动呼气； n 定容通气时，气道压和肺泡内压是从属变 化的，故应测气道压并设置报警限； n 定容通气构成了 VCV、 A CV、 IMV、 SIMV的基础，故称为容积预设通气。 定容通气 -VCV n 潮气量保证； n 压力不定，肺顺应性改变或气道阻力增加 时易发生