1、神经系统检查法 一、一般检查： （同内科） （一）、意识状态：患者的神志是否清楚 1、嗜睡 患者处于病态的睡眠状态 ,能唤醒 ,唤醒后能 配合检查及回答问题 ,停止刺激后又入睡 . 2、昏睡 患者处于熟睡壮态 ,较重的疼痛较响的言语刺 激方可唤醒 ,醒后能做简单模糊的回答 ,刺激停止后又 转入熟睡 . 3昏迷 不能与外界 建立接触 ,刺激不能使其恢复清醒 . 浅昏迷时对疼痛有躲避反应 ,深昏迷时无反应 ,中昏迷 疼痛反应消失 ,四肢完全处于瘫痪状态 ,腱反射亢进 ,病 理反射阳性 ,角膜反射 ,光反射 ,咳嗽反射和吞咽反射减 弱 . （二）精神状态 ：是否正常， 如欣快、沉默、兴奋 躁动、话多
2、、幻觉、妄想。 （三）智能方面： 记忆力、计算力、判断力、定向力 。 （四）头颈部： 1、 头颅：大小（脑积水，小头畸形） 畸形（尖头、扁头、舟状头） 囱门、颅缝 2、 面部：血管痣、眼球（凹、凸）角膜（ K-F环） 3、颈部：发低，颈短，多见于颅底凹陷，颈部有无 活动受限，颈椎有无压痛，颈动脉搏动是否对称。 4、头颈部杂音，眼眶、头顶、乳突、锁骨上窝、下颌 角（颈总 A分叉处） 5、躯干及四肢，畸形，脊柱有无前凸、后凸、侧凸， 脊膜膨出，脊突压痛及反跳痛。 手足指（趾）发育畸形，弓形足 二、颅神经的检查 、嗅 N 让患者闭目，先压住病人一侧鼻孔，用香水等有味道液体靠 近另一侧鼻孔，两侧交替试
3、。如嗅 N损害后，嗅觉减退或消失 ，注意识别嗅觉减退是否鼻腔本身的疾病。 、视 N （ 1） 视力精确法（视力表） 粗试法 视力小于 .0为视力减退 明显视力障碍：眼前几米手指、手动 严重视力障碍：可用电筒光检查，有无光感 完全失明光感消失 注意（白内障、屈光不正、及角膜云翳） （ 2）视野：视野是指患者正视前方，眼球不动时能 看到的范围，正常的范围颞侧 900下侧 700上侧及鼻侧各 600。手试法：与患者面对面，距 0.5米让患者遮住一个 眼，注视对方的鼻尖，从上下、鼻侧、颞侧、鼻上下、 颞上下 8个方向由外向内移动，如看到手指 即是 视野， 两侧重复。 视 N病变 患侧全盲 视交叉 两眼
4、颞侧偏盲，见于垂体瘤 视束 两眼同向偏盲，见于颞叶肿瘤 视辐射 对侧上象限盲 精确的可用视野计 （ 3）眼底：在暗处，正视前方，勿移动 右 对右眼 左对左、右手持镜，站在患者右侧，看右 眼，不散瞳 注意：视 N乳头的形态（正常：卵圆或圆形），大小、颜 色（淡红）、边缘清、及生理凹陷 血管 A- 鲜红， V 暗红 A： V=2： 3 A变细，如银丝样， AV交叉征 视 N乳头水肿 颜色变红、边不清、生理凹陷消失 、 静脉增粗、迂曲、怒张。严重片状出血，点状出血，火 焰状出血 视 N萎缩 颜色变苍白 原发 边清，视 N直接受压 继发 边不清 、 、 （动眼、滑车、外展 N） 这三对颅 N管眼球运动
5、，因此可同时检查 首先注意： 眼裂 大小 1、外观 眼睑 下垂 眼位 有无突出或下陷斜视 瞳孔 形状大小是否对称 上直肌 向上 下斜肌 2、眼球运动 下直肌 向下 上斜肌 内直肌 内收 外直肌 外展 瞳孔扩约肌 如动眼 N麻痹 眼睑下垂，眼球外展位， 瞳孔散大 滑车 N 麻痹 多合并动眼 N， 单独少见（ 上斜肌麻痹，外展 N麻痹 内斜视 如一侧瞳孔缩小，眼球内陷，同侧面部出汗 少由于颈交感 N损害，双瞳孔缩小 ,可见于老年 人 ,桥脑病变等 . 由于损伤两侧交感神经 . 感觉 （核性呈葱皮样分离性感觉障碍，周 围性各三叉分布区） 咀嚼 （运动、颞肌，咬肌） 力量，有无 三叉 N 萎缩下颌有无
6、偏斜，下颌偏向患侧 角膜反射 下颌反射 、 表情肌为主 面 N 运动：做皱额，闭眼，露齿、鼓腮及吹哨动作 （区别周围性，中枢性）口角歪向健侧 味觉：甜、 咸、酸、苦（舌前 2/3味觉 ) 、 蜗 N 传导听受损后可出现耳鸣耳聋觉 听力 表音。音叉检查：声音由远向近 伟伯（额正中线）耳聋的性质，用 128HE的音叉 正常气导 骨导 传导性：骨导气导 N 气导 骨导 前庭 N 平衡，损害后，眩晕呕吐眼震和平衡失调 IX、 X 运动 声音撕哑、饮水发呛、吞咽困难，茎腭低 /悬 雍垂偏向健侧 舌咽迷走 感觉 咽反射消失舌后 1/3味觉消失（舌咽 N支配） 二者的解剖 舌前 2/3味觉（面 N） 和功能
7、关系 密切，故常 同时受累 锁乳突肌 转头，病变时转头，耸肩无力、 副 N 伴锁乳突肌萎缩 斜方肌 耸肩 、舌下 伸舌有无偏斜，舌肌萎缩，舌肌纤颤 一侧受损伸舌向患侧 两侧病变舌不能伸出 三、运动系统检查 肌力是指主动运动时肌肉收缩的力量 1、 肌力 0-5级 0级 完全瘫痪 级 可看到肌肉收缩，但不能产生动作 级 肢体能在床面上移动，但离不开床面 级 能离开床面，但不能抵抗外来的阻力 级 能抵抗外来的阻力，但较正常差 级 正常肌力 2、张力 肌肉静止状态下肌肉的紧张度。 肌张低 肌肉松弛，见于脑血管病急性期、脊 髓炎休克期、下运动 N元病变 肌张力个 肌肉坚硬 锥体束损害 折刀现象 锥体外系
8、损伤 铅管样、齿轮样强直 3、肌容： 外观上看，有无萎缩或肥大，营养状况 注意部位及范围，两侧对比 4、步态（ 6种） （ 1）偏瘫步态： 上肢 内收，屈曲、旋前 下肢 伸直、外旋、足尖着地、划圈样步态。 见于脑血管病 （ 2）截瘫步态 ：双下肢伸直、向内交叉、呈剪刀步态。 见于截瘫，脑性瘫痪 （ 3）共济失调步态：重心不易控制、摇晃不稳，如醉汉步态， 见于小脑病变 如：深感觉障碍 睁眼时稍好，闭目不能行走。 （ 4）慌张步态：（追重心步态）（前冲步态）起步困难，越 走越快，停步难。重心向前，小步加速，见于 震颤麻痹 （ 5）跨阈步态：足尖下垂，不能抬起，下肢抬起 很高才能离开地面，足后背不能
9、走路，足尖抬不起来 。见于腓 N麻痹症病人 （ 6）摇摆步态，（鸭步）由于腰肌萎缩无力，脊 柱前凸见于进行性肌营养不良，小腿肌假性肥大 5、共济运动 （ 1）闭目难立征，双足并拢站立，两手向前平伸 ，闭目后倾斜欲倒，为阳性 小脑病变（ +） 小脑蚓部病变 向后倾 小脑半球 向病侧倾 前庭损伤 向病侧倾 （ 2）指鼻试验 （ 3）快复轮替试验 （ 4）跟膝胫试验 （ 5）直线征 6、不自主运动： 舞蹈运动，（老年、小孩）手足徐动症 抽搐 肢体无规律，不协调，无目的运动，不 能控制，挤眉弄眼，伸舌。 四、感觉系统检查 1、浅感觉 （ 1）触 觉 用棉絮触皮肤的敏感性 （ 2）痛 觉 用针刺皮肤，疼
10、痛障碍程度和部位 （ 3）温度觉 冷热水试验，见于脊髓空洞症 2、深感觉 （ 1）关节位置觉 足 拇指方向和位置 （ 2）音叉振动觉 3、皮层觉 （ 1）实体觉 识出物体的形状、大小、轻重、名称 （ 2）两点辨别觉：辨别是一点还是两点 手指 3-8mm 手背 30mm 背 40-70mm 手掌 8-12mm 胸 40mm 五、反射 1、浅反射 角膜反射 咽反射 （ 1）腹壁反射 上肤壁（胸 7-8） 肥胖老年人，妊娠，腹水，急腹庭 中肤壁（胸 9-10） 腹壁反射消失 下肤壁（胸 11-12） （ 2）提睾反射（ L1-2） 用竹签自上而下，轻划大腿内侧 （ 3）跖反射骶（ 1-2） （ 4）
11、肛门反射骶（ 4-5） 2、深反射 （ 1）肱二头肌反射（ C5-6） （ 2） 肱三头肌反射（ C6-7） （ 3） 桡骨膜反射（ C5-8） （ 4） 腱反射（ L2-4） 膝盖下股四头肌腱上 （ 5）踝跟腱反射骶（ 1-2）阵挛、髌阵挛、踝阵挛 3、病理反射 1、 Bsbinsk 1岁以下小儿深睡状态昏迷者可出现阳性，往 往为双侧。 2、 Chaddoclc 3、 Oppenheim 沿胫骨向前加压 4、 Gordon 挤压腓肠肌 5、 Hoffmann 6、 强握反射 额叶病变 7、掌颏反射 8、吸吮反射 意义： 1、腱反射亢进，浅反射消失，病理征（ +） 锥体束受 损 2、深浅反射，
12、减弱或消失 病理征（ -） 周围 N病 3、深反射亢进，浅反射活跃，病理症（ -） 为官能症 4、脑膜刺激症 1、提腿试验（ Kernig） 小于 135度角，伴大腿后部疼，窝部疼痛阳性 2、布氏征（ Brudzinski） 抬头后，双下肢不自主屈曲为阳性 3、直腿高举（ Lasegue） (正常 90 ) 70 以内沿坐骨 N区疼痛为阳性 4、屈颈试验 抬头后颈部疼痛为阳性 七、自立神经功能检查 1、 一般观察 （ 1）、皮肤及粘膜 （ 2）、毛发及指甲 分布 （ 3）、出汗 对称 2、括约肌功能，大小便有无障碍 3、自主 N反射 （ 1）、眼心反射 用手挤压眼球 20-30正常应减少 10
13、- 20次 /分，交感 N紧张加快，迷走 N麻痹无反应 （ 2）、皮肤划纹试验 在皮肤上划一条线，先白，以后为红，为正常 如红线条较宽，甚至隆起为付交感 N兴奋性升高 ， 交感 N麻痹。 （ 3）、竖毛试验 用冰块刺激颈部皮肤，引起竖毛反应 ，脊髓损伤横断面上消失 （ 4）、发汗试验 常用碘淀粉法 ,即以碘 1.5,蓖麻油 10.0的 比例 ,经 96%酒精混成淡碘酊涂布全身 ,待干后再敷以淀粉 ,皮下 注射毛果芸香碱 1mg正常会引起全身出汗，汗液与淀粉碘发 生反应，出汗处淀粉变蓝色，无汗处皮肤颜色无变化可指示 交感神经功能障碍的范围 昏迷病人的检查法 一、确定意识障碍的程度 1、意识模糊
14、:定向力障碍，不能回答出自己的出生年月日， 2、嗜睡：能叫醒，可简单的回答问题，停止后又入睡 3、昏睡：痛的刺激和大的声音能叫醒，仅能做模糊的不完全 答话，很快入睡。 4、昏迷： 1、浅昏迷：对疼痛刺激有反应能躲避（压眶） 2、中昏迷：对疼痛刺激仅有痛苦表情，但无躲避 。 3、深昏迷：对任何刺激均无反应 5、特殊类型的意识障碍，（大脑皮层广泛受损） 1、去皮层综合症，无意识的睁闭眼，眼球无目的活动，四 肢肌张力增加，双上肢屈曲，双下肢伸直。病理征（ +）吸吮反 射 强握反射 强直性劲反射可出现无意识的吞咽，但无自发动作 ，可有睡眠和醒觉周期，见于缺 O2性脑病，外伤、脑炎。 2、去脑强直，四肢
15、均伸性强直 3、无动性缄默症（又叫睁眼昏迷）（脑干上部和丘脑的 网状激活系统受损。大脑半球及传出通路无病变。不语，不能 活动、四肢肌强力减小，无锥体束，大小便失禁 4、闭锁综合症（去传出状态），见于脑桥基底部病变。四 肢运动障碍，以桥脑以下的颅 N麻痹，仅能用睁眼闭眼表示， 神志清楚。 二、检查步骤 问诊（家属或陪同人） 1、病史 （ 1）外伤：脑震荡、脑挫伤 （ 2）中毒：药物、一氧化碳、有机磷中毒 （ 3）突然发病：脑血管意外、心梗 （ 4）发热在先：脑炎、脑膜炎 （ 5）先头痛：蛛网膜下腔出血，脑出血 （ 6）抽搐：癫痫，脑血管意外。 2、既往史： （ 1）外伤后数日不清，硬膜下血肿 （
16、 2）高血压病史：脑血管意外 （ 3）糖尿病史： 糖尿病昏迷、低血糖昏迷 （ 4）肾脏病史：低盐综合症、尿毒症性昏迷 （ 5）心脏病史 心脑综合症 （ 6）肝炎病史 肝昏迷、肝性脑病 （ 7）肺病 肺性脑病 （ 8）中耳炎史 脑脓肿、脑炎 （ 9）内分泌病史 甲亢危象、垂体性昏迷 查体： 一、一般检查： 1、血压和脉搏 脑疝患者，血压下降、脉搏增加 2、 T、 发病短时间内 T上升至 39度以上，为中枢性脑干出血 3、 R、 潮式呼吸 两侧大脑半球病变。 呼吸徐缓 高颅压病人。 不规则呼吸 延髓（下部） 抽润样呼吸 呼吸中枢 R的气味：丙硐味（糖尿病） 氨 味（尿毒症） 旰 臭（旰昏迷） 大蒜
17、味（有机磷农药） 4、皮肤：皮有外伤，伴耳流血仅耳后皮下淤斑。鼻流水，见 于颅底骨折 神经系统 1、脑膜刺激症 2、有无偏瘫 （ 1）重压眶上缘，疼痛较敏感，健侧上肢可出 现防御反应，患侧不动。 （ 2）重刮足底，偏侧回缩反应慢或消失。 （ 3）压眶时，病人的面部疼痛表情可判断有无面瘫 （ 4）偏瘫侧的腱反射减退，及腹壁反射消失，病理症（ +） （ 5）偏瘫侧足外展位 3、瞳孔 （ 1）大小是否对称 （ 2）双侧大，见于脑缺氧，中脑病变、脑疝晚期 （ 3）双侧针尖大小，见于脑桥被盖出血，有机磷中毒、吗啡 类中毒 （ 4）一侧大见于同侧大脑钩回疝（小脑幕切迹疝）动眼 N麻痹 （ 5）一侧小见于颈
18、内 A血栓形成，眼交感 N麻痹 4、眼底：有无视乳头水肿及出血 脑干功能检查：判断脑干有无损害 1、睫脊反射：对颈部皮肤给予疼痛刺激后，同侧瞳孔散大，正常 。 2、眼头反射，将患者的头快速转向一侧，眼球向反方向移动，以 后 又回到中线，婴儿期可出现，成人当大脑有弥漫性病变可出现或 加强。 脑干弥漫性病变 此反射消失 3、眼交感反射：注入一侧外耳道 1mL冰水，正常 快相向对侧 大脑半球病变 两眼向同侧偏斜。 脑干病变 无反应 4、紧张性颈反射：向一侧旋转病人头部，面部所向一侧上下肢出 现强直性伸展，枕部所向一侧的上下肢屈曲。去脑强直和去皮层强直可 出现。 失语症 1、在主侧大脑半球的言语中枢发
19、生病变时则出现失语 2、失语症分类及临床表现 分 类 受 损 部位 临 床表 现 运 动 性失 语 额 下回后部 Broca） 能理解 别 人的 话 ，但 说 不出来， 感 觉 性失 语 颞 上回后部 Werniclce） 能 说 但听不懂 别 人的 话 混合性失 语 额 下回后部 +颞 上回后部 不能理解 别 人的 话 ，也 不能 说 命名性失 语 颞 叶后部和 顶 叶下部（角回 ） 能 说 出物品的用途，但 说 不出名称 失写症 额 中回的后部 手 虽 无 瘫 疾及共 济 失 调 ，但不能写字 失 读 症 顶 叶后回 视觉 无障碍，但不能 阅读 3、失语症的检查法： 三点要求： 1、判断是
20、否失语 2、是何种类型的失语 3、可能的病变部位及原因 六个手段： 1、自发言语 2、言语的理解 3、复述（模仿） 4、命名 5、阅读 6、书写 失语的恢复过程 不管是完全性、还是感觉性、运动性一般均先转为命名性 失语后再恢复，但也有一部分直接恢复。 4、构音困难： 类 型 受 损 部位 声音特点 疾病 上运 动 N元 延髓以上，两 侧 、大 脑 半球 声音斯 哑 饮 水 发呛 、构 音不清、肌 张 力上升 脑 血管病 下运 动 N元 延髓病 变 症状同上， 轻 腭麻痹，舌肌 萎 缩 、失声 进 行性球麻痹 肌肉疾病 同上 重症肌无力 锥 体外系 纹 状体 苍 白球 说话 声小而弱 、速度慢、
21、音 节 紊乱 震 颤 麻痹 小 脑 性 小 脑 暴 发 性或吟 诗 样语 言 脊髓小 脑变 性 5、失用症及失认证 失用 运用不能 失认症 对熟悉的物体不认识 如病人穿衣不能，衣服里外不分，手穿袖困 难，（右顶叶）火柴塞进嘴里。 失认 对很熟悉的人（妻子和子女）不认识 ，（右枕叶） 6、体像障碍 （ 1）偏侧忽视：对自已的偏瘫不关心，不注意，与已无关 。 （ 2）偏瘫否认：不承认，拿出瘫痪的肢体也不承认。 （ 3）幻肢现象： 失去肢体感觉：认为自己的肢体没了， 瘫 肢不是自己 肢体多了一个，认为自已有三只手。 （ 4）手指失认及定向不能，（左枕叶） （ 5）偏身失存，可伴或不伴偏瘫， 7、记忆障碍 （ 1）远记忆力 （ 2）近记忆力 （ 3）记忆力的保存
