1、继发性高血压的诊断与治疗继发性高血压的诊断与治疗 我国高血压的负担 高血压患者 2亿,每 5个成人有 1人患高血 压 高血压是我国 心脑血管病发生和死亡的 第一危险因素 我国每年 心血管病 死亡 300万人, 其中 至少一半与高血压有关 我国每年高血压医药费 400亿元 2010年中国高血压防治指南 血压水平的定义和分级 级 别 收 缩 压 ( mmHg) / 舒 张 压 ( mmHg) 正常血压 120mmHg占 90%, 140mmHg占 50%, SBP200mmHg占 75% 部分病例脐周或背部可闻及血管杂音 有动脉粥样硬化者合并难治性高血压 有胁腹部外伤史或肾外伤后出现高血压 单侧小
2、肾 用转换酶抑制剂后出现肌酐升高或利尿剂出现严重 低钾血症 病史 2、原发性醛固酮增多症的临床特征 中重度高血压常规治疗效果欠佳 高血压合并低血钾,尤其是在使用袢利尿剂或噻 嗪类利尿剂后 高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌 肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状 安体舒通治疗有效 病史 3、嗜铬细胞瘤 /肾上腺髓质增生的线索 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升高 异常交感活性表现:如剧烈头痛或全身大汗或心动 过速或焦虑或震颤或腹部疼痛或虚脱或怕热或视物 模糊或晕厥或呼吸困难 物理方法可诱发的高血压:运动、体位改变、按摸 腹部、麻醉诱导、插管、手术等 不明原因的 3级或 4级眼底改变
3、 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 一、心血管系统 1、高血压: 阵发性高血压型: 血压骤升 200-300/130- 180mmHg 伴剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、心动过速、胸 痛、心律失常、焦虑、恐惧感、恶心、呕吐、视物 模糊、甚至急性左心衰或脑血管意外 发作终止时面色潮红、全身发热、流涎、瞳孔缩小 持续性高血压型:常伴阵发性血压升高 2、低血压、休克 3、心脏 心动过速、心室颤动、左心肥厚、心脏扩大 、心力衰竭 病史 嗜铬细胞瘤的临床表现 二、代谢紊乱:高浓度儿茶酚胺 兴奋交感神经系统、基础代谢率增高: 发热、消瘦 肝糖源分解及胰岛素分泌受抑制: 血糖升高 脂肪分解加速 : 血脂异常 促使血
4、钾进入细胞内和肾素 -醛固酮 -排钾: 低钾血 症 三、其他表现: 便秘、肠坏死、排尿诱发血压增高 病史 Cushing综合征和肾实质性高血压 Cushing综合征 常常具有典型的向心性肥胖、满 月脸、水牛背、多血质外貌等特征,过夜皮质醇 测定可较敏感确定皮质醇水平,诊断常常不难 肾实质性高血压 常有慢性肾脏病史,发病年龄较 轻,高血压、水肿、尿检异常,肾功能不全则可 产生相关症状,多伴贫血,血肌酐水平升高等, 诊断也常常并不困难 病史 继发性高血压的体检要点 测量四肢血压 -脉搏 大动脉炎、周围血管病 血管杂音听诊:脐周 -锁骨区 -颈区 肾动脉狭窄、主动脉缩窄、大动脉炎 眼底检查 小动脉硬
5、化、恶性高血压 体检 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 高血压常规检查 常规 尿常规 血糖、血脂( TC、 HDL-C、 TG) 血钾、肌酐、尿酸 ECG 眼底检查 实验室检查 高血压相关血管活性物质的监测 血浆 CA:儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素 血浆 RAS:血浆肾素活性、血管紧张素 II、醛固 酮 血浆皮质醇( 0Am, 8Am, 4Pm) AGRA:血清抗 1-受体抗体、抗 AT1-受体抗体 高血压相关激
6、素筛查指标 24h尿 3-甲氧基肾上腺素( MN) +3-甲氧基去甲肾上 腺素( NMN)及血浆儿茶酚胺 (嗜铬细胞瘤和肾上 腺髓质增生) 24h尿钾、血浆醛固酮 /肾素活性比值 (原发性醛固 酮增多症) 24h尿游离皮质醇 (皮质醇增多症) 血浆肾素活性 (肾动脉狭窄) 高敏 TSH、 FT4(甲状腺疾病) 内分泌指标的诊断价值 高肾素活性 是提示肾动脉狭窄的敏感指标, 尤其是肾素激发试验 血浆醛固酮 /肾素活性比 是原发性醛固酮症的 敏感指标,敏感性高于血钾和尿钾检测 3-甲氧基肾上腺素( MN)和 3-甲氧基去甲肾 上腺素( NMN) 是儿茶酚胺的代谢产物,可 作为嗜铬细胞瘤和肾上腺髓质
7、增生的敏感指 标, MN+NMN敏感性和特异性均高于 VMA 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 原发性醛固酮增多 血钾 24小时尿钾 肾素及醛固酮测定并盐水负荷 试验 肾上腺 CT 生理盐水负荷试验: 2L盐水静 点 4小时,不能将醛固酮水平抑 制到 280 pmol/L以下为阳性 卡托普利抑制试验 : 口服开博 通 25mg, 2小时后不能将血醛 固酮水平抑制到 240 pmol/L以 下为阳性 嗜铬细胞瘤 /肾上腺髓 质增生 血 3甲氧基肾上腺素或儿茶酚胺 24小时尿 3-甲氧基肾上腺素( MN), 3-甲氧基去甲肾上腺素( NMN) 肾上腺 CT 全身 MIBG-ECT 肾上腺断层 MI
8、BG-ECT Cushing综合征 24小时尿游离皮质醇 血皮质醇昼夜曲线( 8AM, 4PM , 0AM) 肾上腺 CT 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 继发性高血压实验室筛选和诊断方法 肾动脉狭窄 肾素活性及激发试验 卡托普利肾脏 ECT SCT或 MR肾动脉造影 肾动脉造影 肾实质性高血压 尿及肾功能检测 肾脏 B超 肾穿刺活检 -病理 -免疫病理 睡眠呼吸暂停 睡眠监测 甲状腺疾病 FT4、 TSH水平测定 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对
9、性降压治疗 继发性高血压的诊断路径 影像 /功能定位诊断 1. CT肾上腺断层扫描: 观察肾上腺增生或肿瘤; 观察肾上腺形态、测量肾上腺实质平扫和动态 增强 CT值变化特征,诊断肾上腺增生或肿瘤 2. CTA显像: 肾动脉及主动脉 CTA显像,用于观 察肾动脉狭窄及主动脉狭窄病变 3. 125I-MIBG肾上腺 ECT断层扫描: 观察肾上腺或 异位嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 4. 125I-胆固醇肾上腺 ECT断层扫描: 观察肾上腺 皮质增生或腺瘤 定位检查 影像定位诊断 肾上腺 CT示右肾上腺腺瘤 肾上腺 CT示右肾上腺增生 2003-2-21肾上腺 CT 影像定位诊断 肾上腺 MR示肾上腺
10、增生 131I-MIBG肾上腺 ECT显像 右肾上腺瘤 131I-MIBG肾上腺 ECT显像 左肾上腺增生 肾上腺 131I-MIBG断层 ECT显像 双侧肾上腺增生 肾上腺 131I-MIBG断层 ECT显像 左肾上腺增生 肾动脉狭窄 MRI显像 女, 44岁,发现高血压 17年,降压药治疗血压控 制不理想, BP180/120mmHg 肾动脉造影 年轻女性难治性高血压肾动脉造 影,右肾动脉远端呈串珠样改变 ,为肾动脉纤维肌性发育不良肾 动脉狭窄 老年男性难治性高血压肾动脉造影 ,左肾动脉开口及近 1/3段狭窄, 为肾动脉粥样硬化性肾动脉狭窄 51岁,女,肾动脉 CT血管造影示双肾动脉狭窄,
11、并左肾萎缩 阵发性高血压: 嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 低钾肌无力并高血压: 原发性醛固酮增多症 向心性肥胖并高血压: 皮质醇增多症 浮肿蛋白尿并高血压: 肾实质性高血压 血管杂音并高血压 : 肾血管性高血压、主动脉缩 窄、大动脉炎 继发性高血压 的临床表现线索 儿茶酚胺升高: 嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生 肾素活性升高: 肾动脉狭窄、肾实质损害、肾素 分泌瘤、高肾素型高血压 醛固酮升高: 肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质 增生、肾上腺腺癌、 ACTH依赖性醛固酮增多症 皮质醇升高: 下丘脑 -垂体功能紊乱所致 ACTH分 泌过多 -双侧肾上腺皮质增生、异位 ACTH分泌过 多、良性或恶性肾上腺肿
12、瘤 继发性高血压的 血管活性物质线索 肾上腺源性高血压诊断 易忽略的几个问题 肾上腺皮质结节样增生发生机制 高血压病人肾上腺皮质结节样增生发生率: 50% 肾上腺包膜血管病理改变发生率: 86% 推测:肾上腺皮质局灶性缺血,导致节段性萎缩 ,皮质激素分泌减少,周围细胞代偿性增生,形 成结节,部分结节分泌激素亢进 亚临床库欣综合征 自主分泌糖皮质激素而没有典型库欣综合征临床 表现 有激素分泌过多的表现:体重增加(并不表现为 肥胖)、高血压等 发病率要比典型库欣综合征高 皮质醇分泌量轻微增加 : 血、 24h尿皮质醇 皮质醇分泌的昼夜节律改变 : 8Am 4pm 0Am 诊断方法 :同 cushi
13、ngs 原发性醛固酮增多症 过去的诊断标准:高血压、 低血钾 、高醛固酮、 低肾素,发病率只占高血压人群的 1% 现在认识到大部分原醛病人 无低血钾 ,过去的诊 断标准大大低估了本病的发病率 Mosso报道:原醛伴有 低血钾的病人只占 16% 近几年世界各地的流行病学研究表明,原醛占高 血压人群 5 25% 有一组文献报道: 2140 例未选择的高血压病人中 ,原醛占 7%( 4.9-9.5%) Hypertension 2003;42:161-165 醛固酮瘤 醛固酮瘤 36% 特发性增生 42 单侧增生 7 原醛病理类型的比例发生了改变 儿茶酚胺增多症 儿茶酚胺增多症包括肾上腺嗜铬细胞瘤、
14、 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤以及肾上腺髓 质增生三类。其病理生理改变和临床特征 都与儿茶酚胺分泌过多有关 交感嗜铬系统包括交感神经 和嗜铬组织 儿茶酚胺包括肾上腺素、去 甲肾上腺素和多巴胺 肾上腺素主要由肾上腺髓质 产生,还可由肾上腺外的嗜 铬细胞产生 去甲肾上腺素主要为交感神 经节后神经元释放的神经递 质,也可由肾上腺髓质产生 多巴胺是神经递质,也可由 肾上腺髓质产生 酪氨酸羟化酶 N-甲 基转 移酶 儿茶酚胺的合成与代谢 嗜铬细胞瘤的分布 嗜铬细胞瘤 80-90%位于肾上腺内 肾上腺外:腹内多在腹膜后主动脉旁、其次为肾 门、肝门等腹外、在胸内、颈部、颅内 儿茶酚胺受体和生理效应 肾上腺髓质的
15、嗜铬细胞瘤可产生去甲肾上腺素和 肾上腺素 肾上腺外的嗜铬细胞瘤只产生去甲肾上腺素 -受体主要介导血管收缩 1-受体主要介导心率加快 2-受体主要介导血管扩张 2-受体主要抑制胰岛素分泌 -受体使肾素增加 肾上腺髓质增生的诊断 临床表现 : 与嗜铬细胞瘤相同 生 化: CA或 VMA增多 影 象 学: CT ECT:髓质功能 ( 断层 ) 高血压人群 临床筛查 实验室筛查 原发性高血压疑似继发性高血压 临床诊断继发性高血压 影像 /功能定位诊断 不同类型继发性高血压 针对性降压治疗 肾上腺性高血压病理诊断 药物针对性降压治疗 继发性高血压临床筛查路径 高血压急症的治疗原则 去除引起急症的直接原因
16、 第一类高血压急症 ( 1小时内降压) 紧急降压 :静脉降压药迅速而适当的降低血压 至 150/100 mmHg,巩固疗效 (高血压脑病、高血压危象、主动脉夹层、急性左心衰合并肺 水肿、妊娠子痫) 维持降压 :口服药物维持治疗 第二类高血压急症 ( 24小时内降压) 视血压水平和症状,选择控制血压方式 (急进型或恶性高血压、严重围术期高血压) 高血压急诊的治疗 紧急降压:先静脉给药,以迅速降血压,保护靶器官 血管扩张药 :硝普钠、硝酸甘油 及 受体阻断剂:乌拉地尔、柳胺苄心定 CCB:佩尔地平 头 2 3小时使 MAP下降 25%,或 DBP下降达 100 110 mmHg 12 36小时内
17、DBP逐步下降达 90mmHg 维持血压:然后口服药 CCB:如波依定、拜新同 B :如倍他乐克、康忻 受体阻断剂:如特拉唑嗪 ACEI:如蒙诺 ARB:如安博维、代文、科素雅 改善微血管循环:活血化淤中药 硝普钠 扩张全身小动脉和小静脉而迅速降压;降低外 周阻力,降低左室充盈压,改善心肺功能 适用于高血压伴心力衰竭、颅内高压、主动脉 夹层及围手术期高血压等 硝普钠 25mg+生理盐水 50ml微泵 iv, 1 10ml/hr 静滴时间不宜超过 72h,避免氰化物中毒 乌拉地尔(压宁定) 选择性 1受体阻滞剂,通过阻滞血管突触后 1受体 和兴奋中枢 5-HT1A受体而起降压作用,能抑制延髓心
18、血管中枢的交感反馈防止反射性心动过速,对阻力 血管和容量血管均有扩张作用 可用于伴有肾功能不全和脑卒中的高血压急症 乌拉地尔 50mg+50ml生理盐水微泵 iv, 3 10ml/hr 维持降压治疗 CCB:如波依定 5mg-10mg bid或拜新同 30mg bid -B :如倍他乐克 50mg-100mgbid或康忻 5- 10mgbid 1-受体阻断剂:如特拉唑嗪 2mg-8mg bid ACEI:如蒙诺 10mg qd 或 ARB:如安博维 150mg qd-bid 速尿 继发性高血压的针对性治疗 肾上腺腺瘤或肾上腺结节样增生后腹腔镜 微创治疗 肾动脉狭窄介入治疗 药物针对性降压治疗
19、肾上腺髓质增生的药物治疗 -阻滞剂, -阻滞剂,钙拮抗剂 定期随访 后腹腔镜微创治疗 肾上腺增生的手术治疗 1999年 1月至 2004年 8月协和医院共诊断 肾上腺增生 101例,其中 46例行单侧肾上 腺切除 术后病理诊断 : 肾上腺皮质增生 11例 肾上腺髓质增生 19例 肾上腺皮质髓质增生 16例 目前已随访到 34例 肾动脉狭窄的药物治疗 钙拮抗剂, -阻滞剂, -阻滞剂 介入治疗 高血压血流动力学 /血管活性物质与推荐处理 监测指标 推荐的处理 外周血管阻力 二氢吡啶钙拮抗剂、 ACEI, ARB 血浆容量负荷增加 袢利尿剂、强制性限制钠盐 血浆儿茶酚胺增加 可乐定,胍法辛 , 1
20、-阻滞剂 血浆肾素活性增加 ACEI, ARB, -阻滞剂 血浆 /尿醛固酮增加 螺内酯,阿米洛利 抗 AT1-受体抗体阳性 ARB 抗 1-受体抗体阳性 1-受体阻滞剂 预后评价 1、高血压急症的预后 早期发现,及时治疗,预后较好 延误诊治,靶器官功能衰竭不能恢复预后差,严 重的多器官损害死亡率较高 2、继发性高血压的预后 基础疾病:肾实质性高血压预后较差 肾动脉狭窄致肾萎缩预后差 嗜铬细胞瘤导致多器官损害预后差 人有了知识,就会具备各种分析能力, 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书,广泛阅读, 古人说 “书中自有黄金屋。 ”通过阅读科技书籍,我们能丰富知识, 培养逻辑思维能力; 通过阅读文学作品,我们能提高文学鉴赏水平, 培养文学情趣; 通过阅读报刊,我们能增长见识,扩大自己的知识面。 有许多书籍还能培养我们的道德情操, 给我们巨大的精神力量, 鼓舞我们前进 。