1、 第二章 呼吸系统疾病病人护理 第三节 慢性支气管炎、阻 塞性肺气肿和肺源性心脏病 病人的护理 教学目标 v掌握慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源 性心脏病的临床表现、处理要点、常见的 护理诊断和护理措施； v熟悉疾病的概念、病因及辅助检查 ; v了解疾病的发病机制、病理。 内容 v概述 v慢性支气管炎 v阻塞性肺气肿 v肺源性心脏病 概述 v慢性阻塞性肺疾病（ chronic obstructive pulmonary disease， COPD），简称慢阻肺 ，是一种具有气流受限为特征的肺部疾病 ，且气流受限是不完全可逆，呈进行性发 展，是呼吸系统的常见病和多发病。 v以老年人多见，可并发肺
2、性脑病、酸碱失 衡及电解质紊乱、自发性气胸等，死亡率 高。 慢阻肺病因尚不清楚，可能与下列因素有关： 吸烟：为重要的发病因素，烟草中的焦油、尼 古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞， 使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低而致感 染。 职业粉尘和化学物质：可损伤气道黏膜，使纤毛清除功 能下降，黏液分泌增加，易并发感染。 感染：长期、反复病毒或细菌等感染，可破坏气道正常 的防御功能，损伤细支气管和肺泡。 慢性支气管炎 阻塞性肺气肿 慢性肺源性心脏病 慢支晚期 黏膜萎缩，气管周围纤维组织 堆积增生，官腔僵硬、塌陷，逐渐 延及细支气管和肺泡壁。 肺泡弹性减退致气体排出受阻、 肺泡过度充气和容积增
3、大，甚至 破坏融合成肺大泡。 阻塞性肺气肿 肺小动脉痉挛、收缩，肺动脉高压 长期肺循环阻力增加 右心衰竭 （肺源性心脏病） 一、慢性支气管炎 vChronic bronchitis，简称慢支，是指气管、支气 管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症；病理 上表现为气管黏膜上皮细胞变性、坏死，腺体增 生和分泌亢进；临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息 及反复发作的慢性过程（每年持续至少 3个月，连 续 2年或以上）为特征。 v国内发病率为 2.5%-9.0% ，平均 3.8% ，发病率随 年龄增长而增高，北方较南方高，农村较城市高 。 【 病因与发病机制 】 吸烟、空气污染、感染、气候因素（外因） 气道反应
4、性增高 呼吸道局部防御功能减弱 （内因） 营养因素、遗传因素 气管黏膜上皮细胞变性、 坏死，腺体增生和分泌亢 进 慢性支气管炎 （咳嗽、咳痰、喘息） 电镜下正常气道 粘膜表面的纤毛 慢性支气管炎气道 粘膜的纤毛改变 【 临床表现 】 1、症状： v咳嗽：一般晨间咳嗽较重，白天较轻，晚间睡前 有阵咳或排痰。 v咳痰：伴咳嗽发生，痰量以夜间或清晨较多，可 在肺底闻及散在的干、湿罗音。 v喘息或气促：有支气管痉挛者出现，呼气延长， 伴哮鸣音。 2、体征：早期无异常体征。伴感染时双肺可闻及湿 啰音。喘息型病人可闻及哮鸣音。 3、分型、分期 单纯型：咳嗽、咳痰； 喘息型：除咳嗽、咳痰外，尚有喘息。 急性
5、发作期：一周内出现 “咳、痰、喘 ”任何一 项的加剧； 慢性迁延期：不同程度的 “咳、痰、喘 ”症状迁 延一个月以上； 临床缓解期：指症状基本消失或偶有轻微咳嗽、 少量痰液，保持两个月以上者。 分型 分期 慢性支气管炎 【 辅助检查 】 v早期无异常。伴感染时白细胞和中性粒细胞计数 增加，痰涂片或培养可见致病菌。 【 诊断要点 】 v咳嗽、咳痰或伴喘息每年发病持续 3个月，并连续 两年或以上，排除其他心、肺疾患后，即可做出 诊断。 【 治疗要点 】 1、急性发作期治疗：以控制感染为主，予祛痰、止 咳和解痉、平喘药物、雾化治疗。 2、慢性迁延期治疗：同急性发作期的治疗。 3、临床缓解期治疗：加强
6、体育锻炼，增强体质，加 强环境卫生，避免诱发因素；增强免疫功能的药 物（核酪、胸腺肽、转移因子、干扰素、卡介苗 等）；中医、中药（冬病夏治）。 【 护理诊断 /问题 】 1、清理呼吸道无效 2、体温过高 3、知识缺乏 【 护理目标 】 v能掌握有效咳嗽、咳痰的方法； v体温恢复正常； v掌握慢支的预防保健知识。 【 护理措施 】 1、一般护理 （ 1）环境：保持环境空气清新、温暖、湿润；避免 各种致病因素。 （ 2）饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消 化的饮食。 （ 3）休息与活动：急性期多休息；缓解期加强锻炼 、增加营养、增强体质，预防复发。 （ 4）心理护理 2、对症护理 （ 1）指
7、导有效咳嗽，促进排痰，保持呼吸道通畅。 （ 2）发热的护理：物理和药物降温。 3、用药护理：使用抗菌药。 青霉素类药物 头孢菌素类 大环内酯类 氨基糖苷类 氟喹诺酮类 v青霉素类药物：用药前必须询问有无过敏史，应 作皮试，有青霉素过敏史者禁用。应先配现用。 必须按医嘱用药，不可将一天内不同时间段的青 霉素药物集中使用。不能缓慢滴注，以免降低效 价。 v头孢菌素类：对青霉素过敏者慎用头孢菌素类药 物。用药期间注意观察病人有无出血倾向。不要 饮酒及含乙醇的饮料。 v大环内酯类：口服可引起胃肠道反应，宜餐后服 用；不能与酸性药物同用；用药期间注意多饮水 。应稀释后缓慢静脉滴注；稀释应先用注射用水 配
8、置成 5% 溶液，再用 5% 葡萄糖液稀释。 v氨基糖苷类：注意观察有无眩晕、耳鸣等耳毒性 症状；有无肾功能改变等肾毒性症状。 v氟喹诺酮类：宜空腹服药，服药后多饮水。避免 与抗酸剂同服。用药期间，应避免阳光或人工紫 外线的直接或间接照射，以免发生光毒性反应或 光变态反应。 4、健康指导 （ 1）指导病人戒烟 （ 2）适当参加体育锻炼 （ 3）适当休息和饮食 （ 4）改善环境 （ 5）教育病人学会自我检测病情变化和常用药物的 正确使用方法，并掌握发病规律。 二、阻塞性肺气肿 vObstructive emphysema，简称慢阻肺，是 指慢性气道阻塞，终末细支气管远端部分 （包括呼吸性细支气管
9、、肺泡管、肺泡囊 和肺泡）的过度充气和膨胀，气道弹性减 退，气道壁的破坏，肺组织弹性减退及肺 容量增大，肺功能减低的状态。 【 病因与发病机制 】 1、由慢性支气管病变发展而来：主要为慢支，其次 为哮喘、支气管扩张等。 v支气管慢性炎症引起管腔狭窄，形成不完全阻塞 ，且慢性炎症破坏小支气管壁的软骨，失去支气 管正常的支架作用。 v吸烟者吸入的烟雾，通过细胞毒性反应和刺激有 活性的细胞，引起中性粒细胞释放弹性蛋白酶。 v慢性炎症引起白细胞和巨噬细胞释放蛋白分解酶 增加，损害肺组织和肺泡壁结构，最终导致多个 肺泡融合成肺大泡或形成气肿。 v肺泡壁毛细血管受压，肺组织血供减少，也可致 肺泡壁弹力减退
10、而促进肺气肿的发生。 2、弹性蛋白酶及其抑制因子的失衡学说：弹 性蛋白酶和（或）弹性蛋白酶抑制因子（ 主要是 1-抗胰蛋白酶， 1-AT）减少或功能 不足，引起两者失衡时，即发生肺气肿。 3、遗传因素：如先天性 1-AT缺乏者易患肺 气肿。 【 临床表现 】 1、症状：主要症状是进行性加重的呼吸困难，活动后加剧 。可在慢支原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重 的呼吸困难，逐渐出现轻微活动或静息时也感到气急，严 重时生活不能自理。 2、体征：早期无明显体征。典型者：肺气肿征。 视：桶状胸。 触：语颤减弱或消失。 叩：过清音，肺下界和肝浊音界下移。 听：双肺呼吸音减弱，呼气时间延长，心音遥 远
11、，合并呼吸道感染时可出现干、湿啰音。 桶状胸：胸的前后径增 大，有时接近或超过左 右径，呈圆桶状，肋间 隙增宽。 桶状胸 3、临床分型 （ 1）气肿型（又称红喘型， pink puffer， PP型， A型）：多 见于明显瘦弱体形和老年人。呼吸困难明显，多呈持续性 。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚 期发生呼吸衰竭或伴右心衰竭。 （ 2）支气管炎型（又称紫肿型， blue bloater， BB型， B型 ）：多见于肥胖体形，发病年龄早。以呼吸道反复感染为 主，咳嗽较重，咳黏液脓性痰且量多，早期有发绀，呼吸 困难相对较轻。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸 衰竭和右心衰竭。
12、（ 3）混合型 4、并发症：有自发性气胸、肺部急性感染及 肺源性心脏病等。 【 辅助检查 】 1、 X线检查：胸廓扩张，肋骨平行，肋间隙增宽，活动度减 弱。膈降低且变平，两肺透亮度增加，肺血管纹理外带纤 细、稀疏和变直，两肺和内带肺血管纹理增粗。支气管炎 症型肺支气管影增粗紊乱。心脏呈垂直位，心影狭长。 2、呼吸功能检查 3、动脉血气分析 4、心电图检查 5、血清 1-抗胰蛋白酶测定 6、血常规：红细胞计数和血红蛋白增多。 【 诊断要点 】 v根据慢支病史、肺气肿的临床表现、胸部 X 线检查及肺功能检查。 【 治疗要点 】 治疗目的： v避免吸烟和接触刺激性气体等； v预防和消除呼吸道感染；
13、v消除气道阻塞中的可逆因素； v控制咳嗽和痰液形成； v控制低氧血症等并发症； v解除病人焦虑和忧郁情绪。 v对症治疗 v控制感染 v家庭氧疗 v呼吸肌功能锻炼和康复治疗 v手术治疗 【 护理诊断 /问题 】 1、气体交换受损 2、清理呼吸道无效 3、低效型呼吸形态 4、营养失调（低于机体需要量） 5、焦虑 6、活动无耐力 【 护理目标 】 v呼吸困难的症状得到改善，咳嗽、咳痰症 状减轻； v营养得到改善、掌握呼吸肌锻炼的知识并 能坚持进行； v掌握家庭氧疗的知识； v病情稳定，生活质量得到提高。 【 护理措施 】 v一般护理 v病情观察 v心理护理 v对症护理 v用药护理 v健康指导 1、一
14、般护理 （ 1）环境和体位：肺、心功能失代偿期应卧 床休息，保证病人充分睡眠，促进心肺功能 的恢复。呼吸困难严重者，取半卧位或坐位 。肺、心功能代偿期活动应量力而行，以不 引起疲劳、不加重症状为度。 （ 2）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素 、低盐、清淡易消化饮食。水肿、少尿病人 应限制水与钠的摄入。 2、病情观察 监测病人生命体征的变化，尤其是呼吸频 率、节律、幅度变化。 观察病人咳嗽、咳痰情况，痰液的性质、 颜色、量。 有无心悸、胸闷、水肿及少尿。 定期监测动脉血气分析变化。 密切观察病人有无头痛、烦躁、昼睡夜醒 、意识状态改变等肺性脑病表现。 3、心理护理： 护士要多与病人沟通，安慰病
15、人，帮助病人了解 疾病的过程，提高应对能力，增强自信心。培养 病人的生活情趣，分散病人的注意力，以消除焦 虑，缓解压力。积极协助病人取得家庭和社会的 支持，增强病人战胜疾病的信心，缓解其焦虑急 躁情绪。 4、对症护理：主要是改善呼吸状况。 （ 1）氧疗护理： 遵医嘱给予氧疗。 对 COPD病人提倡长期家庭氧疗，每日吸氧 10- 15h 。 呼吸衰竭者，应持续低流量（ 1 2L/min）、 低浓度（ 25% 29% ）吸氧，维持 PaO2在 60mmHg以上为宜。 （ 2）呼吸肌功能锻炼 1）腹式呼吸锻炼：病人取立位，体弱者亦可 取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前 ，吸气时用鼻吸入，尽量挺
16、腹，呼吸时用口呼 出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度， 缓呼深吸。每分钟 7 8次，每次 10 20min， 每日 2次，反复训练。 2）缩唇呼吸锻炼：用鼻吸气用口呼气，吸与呼 时间之比为 1： 2或 1： 3。 3）指导康复期病人进行膈肌起搏、吸气阻力欺 呼吸锻炼。 腹式呼吸锻炼 缩唇呼吸锻炼 5、用药护理 镇静麻醉剂：重症呼吸衰竭病人应避免使用， 以免呼吸抑制和咳嗽反射。 呼吸兴奋剂：观察有无恶心呕吐、烦躁、面红 、肌肉震颤等不良反应。 使用排钾利尿剂：监测电解质变化。 洋地黄类药物：肺心病右心衰竭时使用洋地黄 应持慎重态度，注意纠正缺氧和低钾血症。 血管扩张药物：应注意观察血压、心率
17、变化。 抗生素：注意观察感染控制的效果及不良反应 。 6、健康指导 （ 1）疾病知识的介绍 向病人及家属解释本病的发生、发展过程 及导致疾病加重的因素。告知病人戒烟是防治 本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防 治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动 保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道 的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去 公共场所。 （ 2）避免诱发因素 （ 3）家庭氧疗：让病人及家属了解吸氧的目的及必 要性。告知病人吸氧时注意安全，严禁烟火，防 止爆炸。氧疗装置要定期更换、清洁和消毒。 （ 4）营养支持 （ 5）全身和呼吸肌锻炼 （ 6）预防感冒与慢支急性发作 （ 7）肺气肿
18、一旦形成，肺组织破坏是不可逆的。应 进行积极防治，可延缓病情发展。 【 护理评价 】 病人呼吸困难是否减轻；咳嗽是否减 轻，能否有效咳痰；活动耐力是否增加； 水肿是否减轻或消失，尿量是否正常；病 人食欲是否增加，营养状况是否改善；焦 虑是否减轻或消失。 三、肺源性心脏病 vPulmonary heart disease， 简称肺心病，是由于肺组 织、肺血管或胸廓慢性病 变引起肺组织结构和（或 ）功能异常，产生肺血管 阻力增加，肺动脉压力增 高，使右心扩张和（或） 肥厚，或伴右心衰竭的心 脏病，是我国中老年人的 常见病、多发病。 病例导入 病人，男， 67岁，吸烟 40余年，慢支病史 20余年，
19、气短 5年。检查： T36 ， P96次 /分 ， R20次 /分， BP130/85mmHg，桶状胸，双 肺叩诊过清音，触觉语颤减弱 ,肺泡呼吸音减 弱。心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线外 1.0cm。辅助检查 :白细胞 11.0109 L。 X线 : 双肺透亮度增加 ,肺动脉扩张。初步诊断为 :慢 性肺心病。 病例导入 结合上述病例请思考： 1.为什么诊断为慢性肺心病？ 2. 慢性肺心病与 COPD关系的关系 ? 3.如何治疗、护理？ （一）病因 1慢性支气管、肺疾病： 我国最常见病因我国最常见病因 COPD 2严重的胸廓畸形 3肺血管疾病 4其他： 神经肌肉疾病、睡眠呼吸暂停综合征等
20、。 【 病因与发病机制 】 （二）发病机制 1.肺动脉高压的形成 （ 1）功能性因素 缺氧，高碳酸血症，呼酸。 （ 2）解剖性因素 慢支反复发作、加重，肺泡壁破坏，毛细血管 网毁损，肺血管解剖结构重塑。 2.心脏病变的形成 肺循环体循环 肺气肿 肺动脉高压 右心增大 右心衰竭 【 临床表现 】 v肺、心功能代偿期（包括缓解期） v肺、心功能失代偿期（包括急性加重期） v并发症 （ 1）原发病表现：主要为慢性 支气管炎、阻塞性肺气肿的表 现。 （ 2）肺动脉高压表现，右心室 肥大表现：肺动脉瓣区第二心 音亢进，提示肺动脉高压，三 尖瓣区出现收缩期杂音或剑突 下见心尖搏动，提示右心室肥 大。 1、
21、肺、心功能代偿期 （ 1）呼吸衰竭 常见诱因： 急性呼吸道感染。 表现为： 呼吸困难加重，严重者嗜睡、瞻妄等 肺性脑病的表现。 2、肺、心功能失代偿 请思考：什么是肺性脑病？ 肺性脑病又称二氧化碳麻醉，呼衰时随 二氧化碳潴留的加重而出现。 表现为：神志淡漠，肌肉震颤或扑翼样 震颤，抽搐，昏睡、昏迷等。 （ 2）右心功能衰竭 症状： 原发病症状加重，心悸、消化系统症状 。 体征： 发绀，颈静脉怒张，心率增快、杂音， 肝大、压痛，肝颈静脉返流征阳性，水肿。 右心衰体征 端坐呼吸 颈静脉怒张 3、并发症 水、电解质、酸碱平衡紊乱、肺性脑病、心 律失常、休克、消化道出血、 DIC等。 肺性脑病是慢性肺
22、心病死亡的主要原因。 【 辅助检查 】 1、血常规： RBC， HB。感染时 WBC ， N。 2、血气分析：低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失 调等。当 PaO2 60mmHg伴或（不伴） PaCO2 50mmHg时，提示呼吸衰竭。 3、 X线检查：肺纹理粗乱，胸廓前后径增大，肋间 隙增宽，肋骨平行，膈肌低平，两肺野透亮度增 加。肺心病时，除有原发疾病的 X线表现外，可 见右下肺动脉干扩张，肺动脉段凸出，右心室扩 大，心影呈垂直状。 4、心电向量图：右心房、右心室肥大。 5、超声心动图：右心室流出道内径 30mm，右心 室内径 20mm，右心室前壁厚度 5mm，左、右 心室内径比值 2，右肺动
23、脉内径 18mm，或肺 动脉干 20mm等。 6、其他：痰细菌培养可判断致病菌。 【 诊断要点 】 v慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史； v肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭； vX线、 EKG、超声有右心肥厚增大征象。 【 治疗要点 】 1、急性加重期：以治肺为主，治心为辅的原则。 （ 1）控制感染 （ 2）保持呼吸道通畅 （ 3）控制心力衰竭： 1）利尿剂：使用原则是作用轻、剂量小、疗程短， 间歇和交替用药。 2）强心剂：使用原则是剂量小、作用快、排泄快。 一般为常用剂量的 1/2或 2/3。应用指针：感染已控 制，呼吸功能已改善，利尿剂未能控制的反复发 生浮肿的心力衰竭病人；以右心衰竭为主
24、要表现 而无明显感染者；有急性左心衰竭者。 3）血管扩张剂 （ 4）控制心律失常 2、缓解期：以中西医结合的综合措施为原则 ，防止原发病，去除诱发因素，避免或减 少急性发作，提高机体免疫功能，延缓病 情的发展。 【 护理诊断 /问题 】 1、气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺 血管阻力增高有关。 2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰液过多、粘 稠有关。 3、体液过多 4、睡眠形态紊乱 5、营养失调（低于机体需要量） 6、有皮肤完整性受损的危险 7、潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克、消化 道出血。 【 护理目标 】 v病人缺氧、呼吸困难症状得到改善； v能掌握有效咳嗽的方法； v病人
25、能得到一定的休息，自理能力有所增 加； v无并发症发生。 【 护理措施 】 1、一般护理 （ 1）环境、休息与活动： 代偿期：同肺气肿护理。 失代偿期：绝对卧床休息，注意生活护理， 注意采取利于呼吸的体位。 改善睡眠 （ 2）饮食护理：给予易消化、高蛋白、高维生素、 足够热量、清淡的低盐饮食。注意碳水化合物一 般要 60% ，因碳水化合物可增加 CO2生成量，增 加呼吸负担。 （ 3）心理护理：进行引导和安慰，帮助病人了解充 分休息有助于心肺功能的恢复。协助病人了解疾 病过程，适应环境，减轻心理焦虑和压力。和病 人共同制定康复计划。 2、对症护理 （ 1）改善睡眠：保持安静、舒适的环境，避免强
26、烈 光线刺激和噪声；睡前不要运动，保持全身肌肉 放松，进行缓慢的深呼吸，或温水洗脚、温水浴 、背部按摩等方法，有助于睡眠；限制夜间的液 体摄入量，睡前排尿，以免夜间起床解尿；限制 午后饮用含咖啡饮料，避免饮酒；生活要有规律 ，注意适当的娱乐和运动，尽可能调整白天睡眠 时间和次数。 （ 2）合理用氧：低流量、低浓度给氧，氧流量 1- 2L/min，浓度在 25%-29% 。 （ 3）皮肤护理：注意预防压疮的发生。指导病人衣 服宜宽大、柔软，在受压部位垫气圈或海绵垫， 有条件可用气垫床，抬高下肢，定时变换体位。 （ 4）对呼吸衰竭和心力衰竭的护理 3、病情观察：生命体征、神志、尿量、呼吸等。 4、
27、用药护理： v利尿剂：观察尿量、电解质情况，及时遵医嘱纠 正水电解质紊乱。 v用洋地黄：用前遵医嘱纠正缺氧和低钾血症，注 意观察副作用及毒副反应。 v用血管扩张剂：注意观察心率、血压。 v用抗生素：注意观察感染是否得到控制，有无继 发真菌感染。 5、健康指导：疾病知识的介绍、去除病因和诱因、 避免或减少急性发作、增加抵抗力、以中西医结 合的综合措施、积极防治。 小结 v慢支、肺气肿和肺源性心脏病是三部曲。慢支主 要的症状是咳、痰、喘；肺气肿是在咳、痰、喘 的基础之上出现进行性呼吸困难；而肺源性心脏 病主要症状是在肺气肿的基础上出现肺动脉高压 、右心衰竭的表现，主要病因是慢支、肺气肿， 病程长，
28、发展缓慢。治疗主要是控制感染、缓解 症状；护理主要是对症护理和健康教育。 思考题 1、慢性支气管炎的临床特征是：（ ） A.咳嗽、咳痰、喘息 B. 咳嗽、咳大量浓痰、喘息 C.咳嗽、咳痰、呼吸困难 D. 咳嗽、咯血、喘息 E.咳嗽、咯血、呼吸困难 2、肺气肿的主要症状是 ：（ ） A.突发性呼吸困难 B. 夜间阵发性呼吸困难 C. 逐渐加重的呼吸困难 ,以活动后加重 D. 发绀 E. 心悸 3、慢性阻塞性肺疾病患者加强腹式呼吸的原因是；（ ） A.有利于痰液排出 B. 增加肺泡张力 C.使呼吸幅度扩大，增加肺泡通气量 D. 借助腹肌进行呼吸 E. 间接增加肋间肌活动 4、慢性肺心病长期氧疗，每日持续吸氧时间 应超过；（ ） A. 7小时 B. 9小时 C. 10小时 D. 12小时 E. 15小时 文档之家 - 82
