1、静脉铁剂 在 血透患者中的应用 浙江大学医学院附属第一医院 肾脏病中心 张 萍 贫血是血透患者的常见现象 EPO缺乏是引起肾性贫血最主要 原因 但是 为什么许多患者在补充足为什么许多患者在补充足 量量 EPO的情况下贫血状况仍不能很的情况下贫血状况仍不能很 好改善？好改善？ 血透患者血透患者 EPO疗效不佳的原因疗效不佳的原因 铁缺乏和功能性铁缺乏最常见和主要 的原因 慢性炎症、感染、肿瘤 甲旁亢 骨髓抑制、骨髓功能不良 形成抗 -EPO抗体 Macdougall et al. (1992) Br. Med. J. 304: 225-226 Hb (g/dl) Hypochromic red
2、cells (%) 静脉铁剂治疗静脉铁剂治疗 增加增加 患者患者 对对 EPO治疗的敏感性治疗的敏感性 i.v. iron i.v. iron time (weeks) time (weeks) 接受铁剂治疗血透患者与一般血透患者比较 Mortality Hospitalization每每 一一 千千 患患 者者 每每 年年 P = 0.08 P 蔗糖铁（维乐福） 葡萄糖酸铁 葡萄糖酸铁 直径： 2nm 维乐福 直径： 3nm 右旋糖酐铁 直径：约 22 nm x 6 nm 静脉铁剂的主要剂型静脉铁剂的主要剂型 蔗糖铁蔗糖铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 种类种类 分子量分子量
3、半衰期半衰期 直接传递至直接传递至 转铁蛋白转铁蛋白商品名商品名 Ferrlecit Venofer INFeD Dexferrum 34,000 60,000 56 h 1 h 4060 h 是是 否否 否否 289,00 440,00 165,000 265,000 静脉铁剂的安全性 过敏反应 游离铁的释放 肝脏的毒性 理想的静脉铁制剂 维乐福具有上述这些条件，是一种最佳的静脉用铁剂。 理想的 铁 制 剂 维乐 福 右旋糖 酐铁 葡萄糖酸 铁 分子量 30-100kDa 43kDa 100kDa 50kDa 足 够稳 定 ,不分解 产 生游 离 铁 特 异性沉 积 在网状内皮 系 统 ，而
4、不沉 积 在肝 实 质 中 肾脏 清除率低，无蓄 积 的危 险 不包含 缓 慢降解的生物 聚合体，无 过 敏反 应 (右旋糖 酐 ) 维乐福 组织毒性低 维乐福的稳定性很好，在生理状态下 没有游离 铁释放 ,避免了游离铁的毒副作用以及生理性铁 转运系统的铁负荷过重。 维乐福 中的铁 特异性地与转铁蛋白结合 .不会 无控制地进入循环中，避免了非特异性与 其他 血 浆蛋白结合而引起毒性。 v 葡萄糖铁中的铁可以转运给所有类型的蛋白 因此 ,几乎无局部组织反应和其他不良反应 . 右旋糖酐铁 维乐福 葡萄糖酸铁 肝实质组织肝实质组织 网状内皮系统网状内皮系统 相关制剂 Geisser et al. (
5、1992) Drug Research, 42: 1439-1452 10m 4h 4d 14d 10m 4h 4d 14d 10m 4h 4d 14d 铁在肝脏组织中的分布：用药 10分钟， 4小时， 4天与 14天后肝脏组织切片中铁沉积物的分布。 安全的临床补铁制剂，其沉积物应主要位于网状内皮系统中。 维乐福主要沉积在网状内皮系统维乐福主要沉积在网状内皮系统 维乐福 组织毒性低 维乐福 过敏反应发生率极低 临床经验：问世 50多年，应用超过 50,000,000支 过敏反应发生率极低 v 维乐福： 0.0046% 1992-2000年，约 367,000余名使用者中，仅 17例 发生过敏样
6、反应，多与最初注射速度过快或维乐福过量有 关。患者全部康复（ 无论是否治疗 ） v 右旋糖酐铁： 0.6 -2.3% 不造成肝脏损害 Aronoff, 等人等人 . 维乐福在血液透析患者中的应用：铁补充疗法与维持疗法的安全性与效力维乐福在血液透析患者中的应用：铁补充疗法与维持疗法的安全性与效力 。 KI 2004;66:1193-1198. 静脉铁制剂相关的超敏反应和死亡事件 研究目的：比较两种静脉铁制剂（右旋糖酐铁和 蔗糖铁） 1型不良事件（ AE） *的发生率 数据来源：美国 FDA的 FOI监测数据库 数据采集时间： 1997年 1月至 2002年 9月 *1型不良事件包括类过敏反应、过
7、敏反应、上呼吸道血管性水肿和风疹 G. R. Bailie et al. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1443-49 维乐福 ： 6年所有事件和致死事件发生风险最低 报告数 /100 万剂 100 mg 用量 G. R. Bailie et al. Nephrol Dial Transplant (2005) 20:1443-49 维乐福 ： 1型不良事件发生风险最低 风疹 过敏样 反应 过敏反应 上呼吸道血管性水肿 报告数 /100 万剂 100 mg 用量 G. R. Bailie et al. Nephrol Dial Transplant (20
8、05) 20:1443-49 静脉铁剂的主要剂型静脉铁剂的主要剂型 蔗糖铁蔗糖铁 葡萄糖酸铁葡萄糖酸铁 右旋糖酐铁右旋糖酐铁 种类种类 警告级别警告级别 试验剂量试验剂量 给药方式给药方式商品名商品名 Ferrlecit Venofer INFeD Dexferrum 一般一般 一般一般 黑框黑框 无须无须 无须无须 必须必须 IV IV IV 蔗糖铁安全性的多中心研究 TSAT20%, 铁蛋白 100 ug/L, or both 每次透析给予 100mg， 连续给予 10次 一个多中心、公开的一个多中心、公开的 IV期临床研究期临床研究 共涉及共涉及 665个患者，其中个患者，其中 63人曾
9、有右旋糖酐铁过敏史，人曾有右旋糖酐铁过敏史， 5人曾有葡萄人曾有葡萄 糖酸铁过敏史，另糖酸铁过敏史，另 12人有右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁双重过敏史，共给人有右旋糖酐铁和葡萄糖酸铁双重过敏史，共给 予予 8583个剂量个剂量 Aronoff GR, et al., Kidney Int., 2004, Vol(66): 1193-1198 20%TSAT50%, 100 铁蛋白 100KDa 化合物的稳定性 高 组织毒性低 组织毒性低 组织毒性高 - 无游离铁释放 有游离铁释放 - 肝脏内无坏死 肝脏内有坏死 DIAR过敏反应 无 DIAR或过敏样反应 - 静脉铁制剂的安全性 Geisser et
10、 al. (1992) Drug Research, 42: 1439-1452, Charytan et al., AJKD (2001) 37, 300-7 分子量 43KDa 化合物的稳定性 中 分子量 50KDa 化合物的稳定性 低 维乐福组织毒性低，不引起肝脏损伤 与其他静脉铁制剂相比，维乐福过敏反应和其 他不良反应的发生率更低 维乐福是不能耐受其它静脉铁剂治疗患者的备 选方案 静脉使用维乐福安全可靠 静脉铁制剂的比较 用量、用法 铁剂总需求量 体重体重 kg （ 目标目标 Hb - 实际实际 Hb） g/l 0.24* + 贮存铁贮存铁 mg 总铁缺乏总铁缺乏 mg = 例例 60
11、 kg， Hb 60g/l 目标值为目标值为 120 g/l 总铁缺乏总铁缺乏 mg = 60 60 0.24 + 500 = 864 + 500 = 1349 mg 血透和血滤不会清除蔗糖铁和右旋糖酐铁血透和血滤不会清除蔗糖铁和右旋糖酐铁 v Determination of iron sucrose (Venofer) or iron dextran (DexFerrum) removal by hemodialysis: an in-vitro study Harold J Manley BMC Nephrol. Vol 5 可以在血透过程中给药可以在血透过程中给药 维乐福使用方法 FDA批准的维乐福 给药方法为 *： v 缓慢静推 v 静滴 维乐福 在中国的推荐用法为静脉滴注， 可安全放心使用 * www.fda.gov/cder/foi/label/2001/21135sllbl.pdf 纠正肾性贫血可以有效地改善患者生存状 态、延长患者生存时间 绝大多数血透患者存在缺铁，需要静脉铁 剂治疗 蔗糖铁 （ 维乐福） 可安全地应用于血透患者 总总 结结
