1、麻醉科医疗事故和纠纷的防范 四川大学华西医院麻醉科 罗朝志 病人的安全是麻醉永恒的主 题，也是所有麻醉从业人员必 须高度重视的问题。 n麻醉是一公认的高风险行业，不管科技如 何进步，麻醉对病人的危险性始终存在； 麻醉风险的特点： 不出则已，一出往往是大事； 一旦发生，病人往往难以接受； 麻醉管理者和从业人员容易疏忽和 麻痹。 n当前医疗环境的恶劣。 150余年来： n 新的麻醉药 n 新的技术和方法 n 围术期的监测和管理理念 n 血的教训 但麻醉意外仍在发生 麻醉的风险有多大 ? n据 Lagasse对 50年文献的回顾分析 : (1)总体围术期死亡率是 1/531/5417; (2)麻醉相
2、关死亡率为 1/13881/85708; (3)完全由麻醉引起的围术期死亡率是 1/67951/200200; n我国三甲医院的标准 :2/10000 n过去 50年麻醉死亡率、麻醉意外和麻醉并 发症的发生率明显降低了 麻醉风险小了嘛？ 福建三明市第二医院麻醉科 “ 18天内连死 4人 ” 月日、月日、月日、月日 1、 26岁，阑尾炎，硬膜外，心跳骤停！ 2、 4岁，斜疝， “ 静脉 +腰麻 ” ，肺水肿、心跳骤停！ 3、脑外伤、气管切开术后，颅骨修补，心跳骤停！ 4、子宫肌瘤切除术，送回病房，心跳骤停！ 为什么会这样？震惊中国麻醉界 ! 病例 1 n26岁，阑尾炎， 硬膜外麻醉，麻醉后平面
3、T10,BP 112/70mmHg,HR 70次 /分， SpO2 100%。 n15分钟后，手术处理阑尾时心率降低： 24次 /分， 麻醉机手控呼吸（ 临时安装的管道 ），随后心跳 停止，胸外心脏按压，气管插管（ 临时拿的导管 ），静注肾上腺素 1mg,约 3分钟后心脏复跳。 n22天后死亡。 问题分析： 1、报警声音关闭，没有及时发现循环的变化； 2、抢救器材准备不足； 3、抢救水平不高。 病例 2 n男， 3岁， 斜疝， “ 静脉 +腰麻 ” ， n手术开始时静脉泵注异丙酚 8ml/h,约 5分钟 后，患者突发呼吸停止，面罩加压给氧， 经 20分钟抢救后生命体征恢复正常（此前 无血压记录
4、）。 n术毕病儿自主呼吸未恢复，气管插管，机 械通气。 n半小时后再发生心跳骤停，最后抢救无效死亡。 问题分析： 1、本麻醉住院医师，没有做 8岁以下小儿的经验， 不应安排独立工作； 2、 5岁以下小儿腰麻为禁忌； 3、呼吸抑制为麻醉平面过高和镇静药物抑制综合作 用的结果； 4、呼吸抑制前无血压记录； 5、抢救水平不高。 病例 3 n男， 29岁，脑外伤、气管切开术后，颅骨 修补， n全麻诱导插管顺利，导尿前给芬太尼 0.1mg,异丙酚 30mg,患者突然心律失常，迅 速转为室颤。 n此后反复发生心脏停跳，当天下午死亡。 问题分析： 1、患者循环波动明显， 2、给芬太尼后出现室颤，难以理解，是
5、否给错了药 ？ 3、抢救水平不高。 病例 4 n女， 子宫肌瘤切除术，腰硬联合麻醉，麻醉 手术顺利，术毕从四楼送回三楼病房后， 护士发现患者呼吸、心跳骤停（麻醉医师 未送病人）。心肺复苏后送 ICU. n在 ICU期间反复发生呼吸心跳骤停，最后抢 救无效死亡。 问题分析： 1、无麻醉医师和手术医师送病人回病房； 2、何时发生的呼吸抑制不清楚； 3、抢救水平不高。 在美国： n从 1990年 1月 1日 2000年 12月 3 1日，在明尼苏达 州罗切斯特 Mayo临床医学中心总共有 518,294名接 受麻醉的患者经历了非心脏手术，总共有 223患者 发生了心跳骤停。接受麻醉的患者心跳骤停发生
6、 率为 4.3/10,000。 Sprung Juraj, et al： Anesthesiology 2003;99:259 24例（ 12%)心跳骤停（ 0.5/10,000)与麻醉相关。 这些心跳骤停主要分为两大类： 1.药物引起（ 13名患者， 54.2%) 2.呼吸道 /通气相关（ 11名患者， 45,8%) n24名与麻醉相关的心跳骤停患者中， 19名 （ 79.2%）对复苏反应良好，活着出院。而 与麻醉无关的 199名患者中只有 58名（ 29.1%）活着出院， n麻醉相关的心跳骤停，其院内死亡率为 0.1/10,000， n与麻醉相关的心跳骤停发生后，如 复苏时间超过 20分钟
7、仍未成功，没 有患者可以存活。 美国医疗质量管理委员报告： n近年来麻醉安全性取得了长足进步，麻醉相关死 亡率从 80年代的 2/10,000降低到目前的 1/20万 30万。 n麻醉死亡率的大幅度降低是由于：改进监测技术 ；建立和广泛采用麻醉操作规程（ guidelines ) ，和执行降低人为错误的系统措施。 n麻醉已是医疗领域安全工作的榜样， 建议其它专业向麻醉学习采用降低风 险的安全措施。 不同的观点： n所有麻醉病人，其死亡率为 1/500; n麻醉相关死亡率在近 10年保持一稳定 状态：接近 1/13,000; Editorial view Anesthesiology 2005;
8、 102:251 Lagasse RS Anesthesiology 2002; 97:1609 差异发生的原因： n研究麻醉死亡方法学上的不同：比如病人 的死亡时间、麻醉相关死亡的定义等； n死亡原因的认定不同； n收集资料的医院有无死亡病人的强制报告 制度，资料收集是否完全。 nASA显然高估了麻醉安全性； n我们必须打破麻醉已非常安全的 “ 神话 ” ， n我们必须继续努力 ,进一步提高麻醉的安全 性。 麻醉风险的防范 n麻醉工作质量受多方面因素的影响， 决不仅限于麻醉本身，提高麻醉工作 质量，有效防范和降低麻醉风险是一 复杂的系统工程。 影响麻醉工作质量的因素： n手术室； n术前评估
9、和准备； n术后恢复； n病房、 ICU； n医护人员的质和量，工作强度， n医疗辅助人员； n麻醉操作和管理制度； n术中、术后的监测标准。 麻醉科管理者的作用： n提高麻醉风险防范意识； n做好麻醉科基础条件的建设； n制定麻醉工作常规及管理制度，并严 格监督执行。 临床麻醉工作中 如何规避医疗风险？ 术前访视、评估及麻醉同意书的签署 ： n病史； n 查体； n 麻醉同意书的签署。 加强病人的术前风险评估和准备 n术前访视和术前准备 良好的术前准备、 能很好的预测和评估风险，并可以减少 1/32/3的风险！在麻醉相关的心跳骤停或 死亡病例中，大于 30%的病人心跳骤停或死 亡的发生与麻醉
10、用品、知识和技术的准备 不充分有关！ n在 ASA咨询委员会的规定中指出， 当麻醉医师与病人主管医师对病人 的评估不一致时，麻醉医师是最终决 策者！ 通过充分的术前评估： n选择正确的麻醉方法，提前化解麻醉 风险，或充分准备后将风险的后果降 至最低。 n让病人及其家属知道病人将面临的风 险，避免可能发生的医疗纠纷。 手术室内麻醉前准备： n首先核对病人基本情况，了解有无新的病 情变化； n连通各监护设备、麻醉机电源； n按麻醉机、监护仪使用前检查常规，逐一 检查麻醉机和监护仪。 n检查麻醉机：检查麻醉机的气源、电源，呼吸回 路有无漏气、钠石灰是否失效；设置呼吸机通气 模式、呼吸频率、压力限制，
11、呼吸机工作是否正 常；设置潮气量、分钟通气量的报警界限。准备 好呼吸急救管理器械（简易呼吸囊等）和检查急 救药品是否齐备，以备紧急时使用。 n依次接好并监测心电图、脉搏血氧饱 和度、无创血压，必须调出心率或脉 搏的声音。 记录 病人入室后首次心率 、血压、血氧饱和度及呼吸数值。 有研究显示： n麻醉前常规按 检查清单 彻底检查麻醉 机和监护仪，同降低手术病人围术期 死亡率和昏迷发生率直接相关 。 （ Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257 ） n实施所有的麻醉和镇静前必须准备麻 醉机。 n静脉通道的建立：心脏外科病人应建 立三条静脉通路。其它有
12、大出血 可能 性 较大的病人（如大血管手术）应另 加备一条快速静脉输血通路。 麻醉管理 1、原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通 路后方能开始麻醉操作和给药。 2、麻醉药物的抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉 护士进行，药物准备完成后必须在注射器或液瓶 上准确标明药物的名称和浓度（如 mg/ml）。使用 药物必须进行 “ 三查七对 ” （抽药前、抽药后、 用药前），严防错误。 3、静脉通路建立之前可以进行麻醉操作，但 不能使用任何麻醉药物，麻醉药物都必须 在静脉通路建立后才能使用 。 4、整个围麻醉期至少有一名合格的麻醉科医 师始终在场，严禁出现手术间内没有一名 麻醉科医师的情况。 5、麻
13、醉结束时，根据病人的用药情况和 麻醉时间的长短，提倡使用拮抗药拮 抗肌松药和鸦片类药物的残留作用 (常 规 拮抗肌松）。 n在缺乏足够的神经肌肉功能监测的情 况下，残余肌松很容易被忽略，除非 有客观的指标显示神经肌肉阻滞已完 全自然恢复，否则必须 常规 给以肌松 药的拮抗剂。 Anesthesia 2009,64(Suppl. 1) 22-30 研究显示： 麻醉结束时是否使用拮抗药同围术 期病人的死亡率密切相关，这一结果 同术后病人的恢复地点无关。（ Arbous MS, et al Anesthesiolog 2005; 102:257） 6、严禁在病人手术结束、离开手术间以 前收拾麻醉用品
14、（如吸引器、螺纹管 、面罩等）和抢救药品。 7、在神经及神经丛阻滞时，必须先做好 生命体征监测和建立好静脉通路后， 才能进行神经阻滞操作和给药。 8、硬膜外麻醉给药前必须回吸无血、无脑脊 液后才能注入药物。必须给试验剂量（应 该为利多卡因），至少观察 5分钟，确认无 腰麻现象，观察生命体征平稳后，根据试 验剂量效果，给予追加剂量。 9、提倡病人进行术后镇痛，研究显示手 术病人是否术后镇痛，也是影响其围 术期死亡率的一个危险因素。 手术室外麻醉工作制度： 手术室外麻醉的范围 : 1、抢救插管 2、 CT、 MRI检查室、介入治疗室、心导 管室、无痛胃肠镜检查、无痛人流。 n手术室外的麻醉（ Ou
15、t Operating Room Anesthesia）是麻醉科医师面临的最具有挑战性 的工作，因为： 手术室外的医护人员和病人及家属对手 术室外麻醉的高度风险性缺乏足够的认 识； 手术室外麻醉的场所往往没有实施麻醉的 基本设备，使麻醉的实施及其并发症的预 防和抢救不能有效地进行； 到手术室外实施麻醉的麻醉科医师都是孤 军作战，遇紧急情况时无内行帮助，很难 实施有效地抢救； 由于病人及家属对手术室外麻醉 缺乏正确的认识，而对由此而发 生的意外无法接受，往往是麻醉 医疗纠纷的根源。 內镜镇静引起的医疗事故索赔內镜镇静引起的医疗事故索赔 美国数据库的医师保险协会报告： 美国所有医疗事故索赔涉及胃肠
16、学：约 1%, 其中：与检查有关占 40%以上， 而这 40%中，与镇静有关又占 40%-50% 美国与內镜镇静有关的赔偿数约占总医疗事故 索赔的 1/500 安全放在第一位！ 手术室外麻醉常规 1.麻醉科手术室外麻醉由专人负责，以提高 医疗质量； 2.凡手术室外麻醉都应该按照麻醉科工作手 册规定的麻醉常规进行，包括术前访视、 麻醉同意书的签署、麻醉前的准备和麻醉 的实施； 3.凡需门诊手术和手术室外麻醉检查 /治 疗的门诊患者，一律先到麻醉门诊完 善其麻醉前准备工作（急诊病人除外 ），未行麻醉前准备者，不能实施麻 醉； 4.麻醉前准备工作包括询问病史，了解 有无严重并发病，做心、肺体检，填
17、写麻醉前评估单，常规麻醉前心电图 和胸部平片检查，如病人有较严重的 肺部疾患或功能损害，还应做肺功能 检查。 5.麻醉前准备： 检查麻醉所需物质、设备是否齐全、完好。 所有手术室外麻醉都要求具备有吸氧、吸引器、 血压、心率、 SpO2、心电图鉴测以及开放静脉的 条件下才能进行，如有任何条件的缺乏，麻醉医 师有权拒绝实施麻醉，并向科室领导汇报备案。 如不具备上述条件而实施麻醉，出现任何问题由 当事人自己负责。 6.麻醉过程中一定要有受过训练的麻醉 医师在现场监护。一定要使用高流量 的氧气经过氧气导管与简易呼吸器和 面罩给病人吸氧。要记好麻醉记录， 7.麻醉结束后，一定要等待病人意识恢 复，生命体
18、征正常、平稳后才能放病 人回家，并向病人家属交待麻醉后 注 意事项 ，留下联系电话，以确保病人 的安全。 患者离院的方式： 麻醉科突发事件的应急处理流程麻醉科突发事件的应急处理流程 医疗事故和纠纷应急专家小组 工作制度： n由于麻醉意外和并发症常常是突然发 生，责任医师心情紧张或经验不足易 导致一时判断失误乃至处理不当而延 误宝贵的抢救时机；数名专家的集体 智慧多胜于个人经验。 1、应急专家小组 人员组成。 2、抢救由应急专家小组负责，当事主治 医师和住院医师只参加抢救。 n在病情基本稳定后或初步决定放弃抢救后，由专 家组负责人召集在场的专家小组成员和麻醉科责 任医师，与病人所在科室的主管（负责）医师和 医教部同志商量处理事宜，主要包括：继续治疗 方案；指定负责对病人家属谈话的专家，和病人 家属谈话的基调和主要内容，审核医疗记录等。 n严禁麻醉科和相关科室任何人员擅自给病 人家属及相关人员介绍事件经过和交代病 情，严禁在病人家属前谈论事件责任问题 ，如应由某上级医师、或某下级医师、或 某科室医师承担责任等。
