1、安徽电子信息 职业技术学院 中职学生 家庭经济情况调查表 系别 ： 专业 ： 班级 ： 学号 ： 学 生 基本 情况 姓名 性别 出生年月 贴一寸 照片 身份证号 政治面貌 学 号 民族 家庭地址 户籍性质 农村 乡 镇 县城 城市 家庭联系电话 个人联系电话 家庭成员及监护人情况 姓名 年龄 与学生关系 职业 每月收入（元） 其他说明 家庭经济状况有关信息 家庭人口数（ ）人 ，全家年收入（ ）元，人均月收入（ )元。 学生本学年已获资助情况： 家庭遭受自然灾害情况： 家庭遭受突发意外事件： 家庭成员失业情况： 其他情况： 家庭经济困难认定标准 存在如下家庭状况者 ，在相应的条件下打：“”
2、，并提供相关证明材料复印件。 1、 孤儿、残疾学生以及残疾家庭子女、见义勇为人员子女 、 见义勇为学生、烈士子女，以及其他优抚对象子女且家庭经济困难 。 2、单亲家庭、父母年事已高或患病、丧失劳动能力等，家庭无固定经济来源的学生； 3、学生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然灾害，学生本人突发疾病或意外事故），超越家庭经济承受能力的； 4、享受城镇和农村最低生活保障家庭子女； 5、响应国家计划生育政策的农村家庭中只有一个子女或两个女孩且经济困难 ； 6、 其他原因造成家庭经济困难； 符合上述条件之一且遵守校纪校规、生活俭朴者均可申请认定。对来自国家或省扶贫开发工作重点县以及我省皖北 3市 7县的
3、家庭经济困难学生符合上述条件之一者优先认定 。 本人及监护人保证以上填写内容真实无误，否则将取消据此表所获得的一切资助并承担相应责任。 学生本人签名： 监护人签名： 年 月 日 生源地民政部门的审核情况 家庭每月总收入： 元 （农村户籍学生家庭每月总收入 ,指 ： 农作物折算收入及务工收入等） 简述家庭经济状况 （可另附纸说明） 村委会或居委会意见 单位经办人签字： 单位联系电话： 单位公章： 年 月 日 乡镇 政府 或街道 的 民政部门意见 单位经办人签字： 单位联系电话： 单位公章： 年 月 日 注： 1、 本表 要用于 学生申请家庭经济困难认定。可复印。请如实填写， 请 家庭所在地乡（镇）或街道 的 民政部门核实、盖章后交到学校。 2、 请用 黑色 碳素笔填写，金额部分涂 改无效 。 3、生源地民政部门如 没有签字 、 无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。 4、 家庭成员指经济上共同生活和固定供养的人口，如非直系亲属，必须说明情况 。
