1、十二指肠液反流 与胆汁反流性疾病 第二军医大学长海医院消化内科 2002.8.8 食管 症状 烧心 反酸 胸痛 粘膜损害 食管炎 Barrett食管 反 流 十二指肠内容物 反流示意图 胃 十二指肠胃反流 Duodenogastric reflux (DGR) F生理性 DGR F病理性 DGR F十二指肠胃食管反流 （ DGER） Duodenogastroesophageal reflux 十二指肠液反流的原因 F括约肌功能不全 F胃窦十二指肠动力异常 十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍 F胃大部切除术后 F胆囊切除或胆总管十二指肠吻合术后 临床意义 F胆汁酸 F胰酶 F溶血性卵磷脂
2、可致非特异性组织损害 十二指肠液的主要内容 胆汁反流对胃食管粘膜 的损害 v 胆酸对胃食管粘膜表面粘液有强烈 “ 洗涤作 用 ” 氢离子反弥散增加，胃粘膜屏障功能受 损 v 破坏粘膜细胞连接，干扰上皮细胞的能量代 谢 ,溶解上皮细胞中磷脂成分 v胆酸在 Barrett食管和食管癌发病中也具有重 要意义 DGR与反流性胃炎 F未结合胆盐直接损害胃粘膜 F溶血卵磷脂增强胆盐作用 Bechi P, Gastroenterology 1993;104:1057 DGR与胃溃疡 F胃溃疡患者胃内胆汁酸浓度 F幽门括约肌动力障碍可能是其原因 Dewar P, Br J Surg 1983;70:401 D
3、GER 与 GERD密切相关 （ 酸不是唯一致病因子 ） F 食管炎的程度与酸反流量无明确关系 F 抑酸不能使部分反流性食管炎患者治愈 F 胃酸缺乏者，亦可发生食管炎 F 食管酸反流与胆汁反流同时存在 GERD为 常见病、多发病 日本报道有明显上升趋势 胃食管反流病 近八 千万 反流性食管炎 近 三千万 中国人口 13亿 反 流 引起粘膜损害前严重影响生活质量 食管炎 Barrett食管 食管腺癌 误吸，致死 (常见于老人、儿童 ) 国人 GERD患病率 不同年龄患病率 不同职业患病率 消化道外伴发疾病 危险因素分析 李兆申 . 1999，亚太地区消化疾病周专题发言 比数比 (OR) SE Z
4、 P 饮 食 6.56 0.93 13.231 0.000 劳 累 2.35 0.46 4.318 0.000 情 绪变 化 1.85 0.43 2.677 0.007 精神 紧张 2.22 0.54 3.240 0.001 妊娠 6.80 6.48 2.014 0.044 进 食 过饱 1.99 0.36 3.800 0.000 GERD反流类型 王雯 . 中华内科杂志， 1999;38(4):242 王雯 . 中华消化杂志， 2000;20(4):240 反流动物模型 正常 酸 反流 胆汁反流 混合反流 不同反流类型对于粘膜的损害 正常粘膜 单纯酸反 流 混合反流 单纯胆 汁反流 粘膜损伤
5、程度，单纯胆酸 混合 单纯胃酸 DGER与食管癌 F胃大部切除术后食管癌 多发于食管下段 1 3 多发生在 Barrett食管基础上 多为腺癌 Maeta M, J Surg Oncol 1990;44:20 动物实验 DGER、 DER可诱发食管癌 GER未见食管癌发生 Miwa K, Int J Cancer 1996;67(2):269 GERD后续病变演变过程及机制 正常粘膜 食管炎 食管腺癌Barretts食管 反流 食管炎 Barretts食管 食管腺癌 DGR 与胃癌 F残胃癌变 F残胃癌常发生于吻合口附近 F动物实验 DGR有致癌变作用 DGR及 DGER 检测方法 F碱反流
6、DGR 不能用 pH变化反映 DGR F目前最佳方法 24 h 胆汁测定 24 h 胆汁测定 F胆红素为十二指肠液主要成分之一 F其吸收峰在 450 nm F峰值光波吸收值反映胆红素浓度 原 理 Bilitec 2000 F检测导管 光纤探头 光纤导管 F记录仪 检测光源 470 nm 参照光源 565 nm F计算机及分析软 件 适应证 F有胃食管反流症状者 F有并发症的 GERD患者 FGERD抑酸治疗无效时 F胃大部切除术后有反流症状者 F胆囊切除术后或胆总管十二指肠吻 合 术后有反流症状者 F抗反流手术术前术后评价 术前准备 F术前禁食 6 h F停用影响胃酸分泌药物 F停用影响胃肠动
7、力药物 F必要时利多卡因气雾鼻腔局麻 饮食要求 F标准试餐 F避免吸收峰与胆红素相近食物 F流质饮食 （固体食物颗粒可堵塞探头小孔） 方 法 F检测电极位置 LES上端上方 5 cm 食管 LES下端下方 5 cm 胃 F定位方法 测压法、 pH梯度法、透视法 判断胆汁反流指标 F检测光源吸收值 0.14 检测指标 F胆汁反流次数 F反流超过 5 min次数 F最长反流时间 F吸收值 0.14总时间 F吸收值 0.14时间百分比 注意事项 F饮食影响 FpH影响 pH 3.5 时，胆红素变为二聚体 吸收波长移至 400 nm F通过胆红素浓度反应 DGR F禁用于胆红素分泌异常者 正常人 DG
8、R (n=5) 检测指标 平均值 标准差 反流总时间 % 2.58 1.07 立位反流时间 % 1.86 0.93 卧位反流时间 % 3.53 2.21 反流次数 13 5.67 反流 5 min次数 1.6 0.51 最长反流时间 (min) 15.8 7.74 Bechi P. Dis Esophagus, 1994;7:131 正常人 DGER (n=8) 检测指标 平均值 标准差 反流总时间 % 0.53 0.44 立位反流时间 % 0.52 0.40 卧位反流时间 % 0.53 0.51 反流次数 3 1.79 反流 5 min次数 0 最长反流时间 (min) 1.40 0.32
9、Bechi P. Dis Esophagus, 1994;7:131 放松 减轻压力 饮食 药物治疗 F抑酸 减轻胆酸协同作用 F抗酸 F促动力 F结合胆盐 F粘膜保护剂 分代 代表药物 作用机制 副作用 一 小苏打 /碳酸钙 单纯中和胃酸 过度抑酸 /酸反跳 全身 性 副作用 二 氢氧化铝等 中和胃酸 粘膜保护 铝中毒 便秘等 三 层状网络结构 铝碳酸镁 等 中和胃酸 pH 3-5 结合 胆酸 粘膜保护 稀便 /大便 次数 增多 抗酸剂抗酸剂 治疗治疗 达喜作为新一代抗酸剂的代表 化学成分 铝碳酸镁 达喜 独特的分子结构 层状网络晶格结构 分子结构 药理作用 调节胃酸 结合胆汁酸 抑制蛋白酶
10、活性 与幽门螺杆菌（ H. pylori） 作用 全面的胃粘膜保护 局部作用的药物，不会被吸收进入血循环 良好的安全性 1. 含铝量 最低 (91mg/1000mg)， 且为 大分子 结构， 几乎 无铝的 吸收 2. 无长期 服用 后便秘、骨质疏松和早老性痴 呆等危险 3. 妊娠 3月、 哺乳 期、 糖尿病 、 高血压 及肝 功能 不全 病人 也可 在医生的指导下服用 服用达喜后血浆和尿液中铝的浓度 安慰剂组 铝碳酸镁组 安慰剂组 铝碳酸镁组 血浆 尿液 F 抑制蛋白质酶活性的三种方式： 沉淀 ：药物化学成分中的金属离子与酸反 应，析出金属并沉淀 吸附 ： 药物吸附胃蛋白酶 升高 pH值 ：
11、pH在 6.0以上 ， 蛋白酶 活性 可逆 性 降低 ； pH在 7.0以上 ， 蛋白酶 不 可逆性地失活 抑制蛋白酶活性 与幽门螺杆菌 （ H.pylori） 作用 达喜吸附 H. pylori毒素的能力 毒素 /安慰剂组 毒素 /铝碳酸镁组 毒素 /奥美拉唑组 相对密度 （ X10 4） 类似生理性碳酸氢盐储池 维持胃内最适 pH值 有效作用于胃酸 对胃酸的调节 达喜 调节 pH值至 3-5 pH=5时， 达喜反应中止 pH0.14总次数 胆红素吸收值 0.14总时间 % 腹腔镜治疗 贲门粘膜缝扎术 反流性食管炎内镜下贲门粘膜缝扎术 3个月 6个月 1年 2年 治疗后 Barrett 食管氩激光治疗
