急性ST段抬高型心肌梗死治疗策略.ppt

1、急性 ST段抬高心肌梗死的治疗策略 辽宁医学院附属第一医院 心内科 陶贵周 n 男性患者 ,56岁 ,持续性胸痛 2小时 (6h、 12h、 24h 、 24h)伴恶心 、 呕吐及大汗 ,发病时在有条件 急诊 PCI医院 (或在乡镇医院 ),急诊心电图提示急性 广泛前壁 (或其他部位 )心肌梗死 (ST段抬高 ) 。 问 :如何处理 ? n 治疗策略 1.溶栓治疗 2.原发 PCI治疗 3.异化 PCI 4.补救性 PCI 5.再灌注治疗的特殊问题 6.辅助药物治疗 AMI概念 急性 ST段抬高心肌梗死（ STEMI）是由于冠状动脉粥样硬 化斑块破裂，激活血小板和凝 血过程，使冠状动脉血栓完全

2、 阻塞，引起心肌细胞缺血性坏 死，早期，持续有效的心肌再 灌注是 STEMI 的首要治疗方式 ，可以明显缩小心肌梗死面积 ，挽救心功能，显著改善临床 预后。 急性心肌梗死 溶栓治疗 p由于经济技术等条件的限制，目前静脉溶栓仍是 STEMI再灌注治疗的主要措施之一。 p但应用纤溶酶原非特异性溶栓药物（尿激酶，连 激酶等）的再灌注治疗成功率较低（约 50.0%),同时 短期病死率（约 10.5%).出血并发症（特别是卒中） 发生率（约 1.4%)均较高。 溶栓治疗 适应证 n STEMI症状出现 12小时内，心电图两个胸前相邻 导联 ST段抬高 0.2mV或肢体导联 ST段抬高 0.1mV或新出现

3、的或可能新出现的左束支传导 阻滞的患者。 n STEMI症状出现 12至 24小时内，而且仍然有缺血 症状以及心电图仍然有 ST段抬高。 下列情况首选溶栓 p 不具备 24小时急诊 PCI治疗条件，符合适应 症及无禁忌症的 STEMI病人。 p 具备 24小时急诊 PCI治疗条件，病人就诊早 （发病 3小时而且不能及时进行导管治疗 ） p 具备 24小时急诊 PCI治疗条件，但是就诊 -球囊 扩张与就诊 -溶栓时间相差超过 1小时、就诊 - 球囊扩张时间超过 90分钟 。 p 对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根 据情况进行血运重建治疗，包括 PCI或 CABG。 如果不能立即进行血管造影

4、和 PCI（症状发作 后 60分钟内），则给予溶栓治疗。 如胸痛时间超过 12h，则溶栓治疗与保守来疗法无显著性差异 。自症状开始至溶栓治疗的时间间隔时间每延长 1h,STEMI患者 6周病死率增加 1.0%(图 1),一年病死率增加 7.5%。 图 1 不同溶栓治疗时间死亡率比较 六周死亡率（ %） 不同溶栓药物的比较 GUSTO-V研究指出，纤溶酶原特异性溶栓剂与血 小板糖蛋白 (GP) b/a 受体拮抗剂联合应用， 较单用纤溶酶原特异性溶栓药物能显著降低 STEMI 7d死亡率、再梗死率、急症血运重建，但中、重 度出血并发症的发生率也明显增加。 最新的欧洲心脏病学会 PCI 指南指出，即

5、使溶 栓成功，择期 PCI 治疗仍应进行。择期 PCI 能显 著降低 STEMI后心肌细胞的水肿和死亡，改善心肌 重构，使这些患者的 1年病死率、非致死性在梗死 和再次血运重建联合终点的发生率下降 12.0%。 在老年（年龄 75岁） STEMI患者中，症状发作 12h内溶栓治疗也同样有效，与常规药物保守治疗 比较能显著降低死亡率。 溶栓与 如果患者到达的首诊医院既可以进行直接 PCI 也可以溶栓治疗，根据症状发作的时间和危险性 、出血并发症的危险和转运至导管室所需时间， 综合考虑选择恰当的血管开通策略。如果发病时 间 3小时，而且导管治疗无延误，溶栓和直接 PCI 效果无显著差别；症状发作超

6、过 3小时，直接 PCI 优于溶栓治疗；如不能在 90分钟内进行直接 PCI， 若没有禁忌症应首先溶栓治疗。 原发 PCI治疗 ACC/AHA和 ESC的临床指南均明确指出，如果直接 PCI在 合适的医疗机构中有恰当的介入操作者进行，则为优先采 用的再灌注治疗策略，即使转院治疗（转运时间 90min) 疗效同样明确。 原发 PCI治疗不仅能使梗死相关动脉即刻开通率明显增 加（达 95%），而且与静脉溶栓比较，近期死亡率、非致 死性心梗发生率显著下降，卒中等出血并发症明显减少。 对 2466例 STEMI患者的荟萃分析发现，如果从接受药物 治疗至患者入导管室的转运时间 90min,则转运后的原发

7、 PCI 治疗可使病死率下降 3.3%，远期 MACE（死亡、非致死 性心肌梗死和卒中）发生率下降 7%。 随着血小板的 GPb /a 受体拮抗剂和药物 洗脱支架的临床应用， STEMI原发 PCI 治疗的近期 和远期疗效更加显著。对 3755例 STEMI患者的分析 表明，与单纯 PCI 治疗，联合应用血小板 GPb /a 受体拮抗剂能明显提高梗死相关动脉 TIMI3级血流，显著改善梗死相关区域心新近再灌 注（ TMP3级达 73%），降低 6个月病死率，再次血 运重建和 MACE发生率。 n 近年来，药物洗脱支架已开始应用于 STEMI的原发 PCI 治疗 。三个关于西罗莫司 DES在急性

8、心肌梗死 患者中应用的研究均正面证实了西罗莫司 DES在其 中的安全性和有效性。其中 TYPHOON研究入选了 715例患者（ SES组 356例， BMS组 359例），随该 1 年； STRATEGY研究入选了 175例患者（ SES+替罗非 班组 87例， BMS+阿昔单抗组 88例），随访 3年； SESAMI研究入选 320例随访 1年。三个研究虽然设 计有所不同，但结果都提示 SES在急性心肌梗死中 的有效性和安全性。 n 然而， 2007年维也纳 ESC年会，来自 GRACE研究的结 果却不容乐观。在 2年的随访中 DES较 BMS全因死亡 率增加。该研究入选了 14个国家 94

9、家医院的急性冠 状动脉综合征患者，在对其中 2298例急性 ST段抬高 型心肌梗死患者（ DES组 569例， BMS组 1729例）的 亚组分析中，比较 BMS组和至少置入 1枚 DES组患者 的两年生存率。 n 两组患者在出院 6个月时生存率相仿，但此后， DES组死亡率开始增加。这种趋势伴随着晚期再梗 死危险性的增加，提示可能与晚期支架内血栓形 成有关。目前样本量最大的关于支架内血栓形成 的研究 OPTIMIST研究，入选了罗马的 11家医院的 110例支架内血栓形成的比例为 3.6%，大部分支架 内血栓形成发生于支架置入术后 30天或停用双重 抗血小板药物 15天内。 n 急性心肌梗死

10、患者中目前尚缺乏大样本量、长期的 随机对照临床研究的证实，选择 DES时更应慎重。 n 现有证据提示，药物洗脱支架中，远期再狭窄发生 率及远期心脏不良事件发生率显著降低， 1年无事件 生存率明显提高，且不增加急性 /亚急性支架内血栓 发生率。 在高危 STEMI 患者 年龄 70岁、既往有心肌梗死 史、第一次测量血压 100mmHg(1mmHg=0.133kPa) 或心率 100次 /min、就诊时心功能 Killip 级 或前壁心肌梗死中，原发 PCI 治疗降低病死率的 作用更为显著。 易化 PCI STEMI的易化 PCI 治疗一直争论的焦点， ACC/AHA指南 将其列为 b 类推荐，证

11、据水平为 B。 最近，涉及 17项大型临床研究 4504例 STEMI患者的汇 总分析发现，与原发 PCI 比较，静脉溶栓后易化 PCI 虽然 使 PCI 术前 TIMI 3级血流赠加 2倍以上，但 PCI术后两者 TIMI 3级血流无显著性差异，并且易化 PCI 使 STEMI的病 死率、非致死性心肌梗死发生率、急诊血运重建及严重出 血并发症的发生率显著增加。 最近， RAPPORT、 ISAR-2和 ADMIRAL研究指出，血小板 的 GPb/a 受体拮抗剂治疗的易化 PCI 能明显改善 STEMI 患者的近，远期临床预后。 同时 ACE研究还发现，对于 STEMI 高危患者（心源性 休克

12、、冠状动脉内严重血栓负荷、左主干病变），血小板 的 GPb/a 受体拮抗剂治疗后易化 PCI的疗效更为明显， 使早期 ST段回落率明显增加， 30d和 6个月 MACE（死亡、再 梗死、再次靶血管血运重建、卒中）显著降低。 因此，在 ACC/AHA的临床指南中也指出，对于 STEMI患 者应在原发 PCI治疗前，尽可能早的使用血小板 GPb /a 受体拮抗剂，无论是否准备植入支架。 最近，我们 的研究发现，对 STEMI患者原发 PCI治疗 前（入院即刻或导管室内）给与静脉应用血小板 GPb /a 受体拮抗剂替罗非班能使抬高的 ST段迅速回落 ，在心室收缩功能改善，住院期病死率降低。 多因素回

13、归分析表明，年龄 65岁、急诊 PCI、肾功 能减退是替罗非班治疗后发生出血并发症的独立危险因素 。 补救性 PCI 一旦溶栓治疗失败，采取什么样的补救措施 成为人们关注的焦点。 REACT研究和 RESCUE研究证明，与再次溶栓治 疗和保守治疗相比，补救性的 PCI能显著改善 STEMI患者的近期、远期临床预后。 最近， Wijeysundera等对 8个实验的 1177例患 者进行荟萃分析，发现溶栓失败的 STEMI患者，补 救 PCI能改善临床预后（心力衰竭和再梗死发生率 降低），但卒中和轻度出血的危险性增加。另一 方面，反复溶栓治疗则不但无临床获益，且增加 风险。 Ellis等分析了

14、9项临床研究的 2433例 STEMI患 者，发现补救性 PCI 能显著降低 STEMI榕拴治疗失 败后 30d病死率和充血性心力衰竭的发生率，明显 改善 30d左室射血分数，从而使 STEMI患者近期无 事件生存率明显提高。 Anthony等研究和 REACT研究证实，与再次榕 拴和保守治疗相比，补救性的 PCI能明显减低 STEMI 6个月死亡率、再梗死率和再次血运重建的 发生率（图 2），并且这种优势能延续一年以上。 RESCUE 和 研究也证实对溶栓治疗后 TIMI0-1级的患 者，应当给与补救性 PCI治疗。对于 TIMI1-2级同时伴有心源 性休克、心力衰竭、肺水肿、血液动力学或心

15、电不稳定的患 者，补救性的 PCI能明显改善临床预后，降低死亡率。 MACE事件 图 2 再次溶栓、保守治疗、补救性 PCI 6个月临床预后比较 百分率（ %） 再梗死 无事件生存率 P=0.12 P0.01 P=0.05 P0.01 而对溶栓治疗后无心肌缺血症状并已 达到 TIMI 3级的患者则不进行即刻 PCI治疗 。如补救性 PCI失败， STEMI术后心脏不良 事件的发生率将明显增加 30%。因此，在最 新 AHA/ACC的临床指南中，仅将 STEMI高危 患者作为补救性 PCI的 类适应症。 STEMI再灌注治疗的特殊问题 n 时间是关键 n 延迟 PCI n 心脏停搏复苏后 PCI

16、 时间是关键 从临床角度来看，何时选择何种治疗方案需要 通过完全不同的视角来审视，在具备直接 PCI条件 的医院，由于直接 PCI可及时进行，因此不管症状 出现至就诊时间延误多少，直接 PCI 策略似乎均优 于溶栓治疗。 最关键的就是对于无条件直接进行 PCI的医院 应该如何选择再灌注的策略。 我们认为，根据中国的医疗卫生区域规划，大 多数医院都有双向转诊的二级和 /或三级医疗机构 。大量的研究表明，转运是可取的，既安全又较溶 栓治疗有效，并不增加死亡率。 延迟 PCI 对 GUSTO-V研究的 13451例 STEMI患者测 定 7d内血运重建与 1年病死率的关系，发现 STEMI溶栓治疗后

17、 7d 或 14d内行 PCI 治疗仍 是有益的，可使病死率降低 。 心脏停搏复苏后 PCI 最近 Garot等对 186 例 STEMI并发心脏停搏患 者，在成功复苏后即刻行原发 PCI治疗，其中前壁 心肌梗死的 105例， 95例（ 52%）入院的表现为休 克。 PCI成功 161例（ 87%）。 6个月生存率为 54%， 无神经后遗症生存率 46%。 多因素分析显示，缩短了自心脏停搏至救治 者到达的时间和心脏停搏至恢复循环的时间，并 得出无糖尿病是决定 6个月生存率的预测因素的结 论。 STEMI的辅助药物治疗 STEMI静脉溶栓或原发 PCI的相应药物辅 助治疗也极其重要，后者能进一步

18、改善 STEMI再灌注疗效和临床预后，有效防止梗 死相关血管在阻塞的发生。 STEMI的辅助药物治疗 n 抗栓治疗 n 倍他乐克 n 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI） n 硝酸酯类 1.抗栓治疗 CLARITY-TIMI研究显示，在纤溶剂和阿司 匹林标准治疗方案上加上氯吡格雷（ 75mg,1次 /d),可降低 STEMI患者 1周再次发 生梗死相关动脉闭塞、再梗死或死亡的危 险性 36%。 第 30d时，氯吡格雷降低这些患者发生临床 事件（心血管死亡、再梗死和紧急血运重 建）的危险性 20%。 在 COMMIT/CCS-2 研究中，氯吡格雷联合阿 司匹林治疗可降低急性 STEMI患者 28

19、d 病死 率达 7%。 在同一患者群，氯吡格雷降低心肌梗死复 发、脑卒中或死亡的总相对危险达 9%。 在 2项研究中， 2个治疗组的严重出血和颅 内出血的发生率相似。 最近， ExTRACT-TIMI 试验（ 20479例）证实 ，低分子肝素辅助溶栓优于普通肝素。非致死性 心肌梗死、紧急血管重建率显著降低。该研究结 果显示，低分子肝素较普通肝素更有效保持梗死 相关动脉开通。尽管低分子肝素组出血的发生率 明显增加，但了颅内出血率间无差别。 最新公布的 OASIS-6试验结果（ 12092例）显 示，与普通肝素 /安慰剂相比，磺达肝癸钠（ Fondaparinux,一种抗 a 药物）可显著减少急性

20、 STEMI患者的 30d病死率和再梗死联合终点发生率 ，且不增加出血并发症。这些益处 在第 9d出现， 并持续至 180d。进一步分析发现，该药可显著减 少 STEMI 患者 9d、 30d和 3-6个月的死亡率。 该研究还显示未接受再灌注治疗或接受溶栓 治疗的 STEMI患者可从磺达肝癸钠获益，但接受原 发 PCI治疗的患者未能获益。这是抗凝治疗用于 STEMI 的重要发现，将有助于 确立抗凝在 STEMI 治疗中的地位。 2.倍他乐克 最新的 ACC/AHA及 ESC临床指南中将口服倍他 乐克作为 STEMI早期治疗 I类指征。 STEMI早期应用 倍他乐克能有效减少心肌梗死面积、预防再

21、梗死 ，降低远期病死率。 但倍他乐克对 STEMI远期病死率的改善有赖于 该药的治疗时间和方式，口服治疗 2年可降低 STEMI病死率约 2.4%，显著优于静脉使用。 3.血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ） ACEI类药物通过阻断肾素 -血管紧张素 -醛固 酮系统，抑制血管扩张 和重构，显著改善 STEMI 后左室功能，使无事件生存率明显提高。 在 ACC/AHA临床指南中，对伴有心功能不全或 低心排出量的 STEMI，应于症状发生后 24h内给与 ACEI类药物。对伴有低血压的 STEMI患者应慎用 ACEI类药物。 4.硝酸酯类 理论上讲，硝酸酯类药物通过扩血管作用减 轻血压前负荷和室

22、壁张力：扩张冠状动脉血管， 增加缺血区心肌供血，缩小心肌坏死面积，改善 STEMI临床预后。 但 GISSI-3 和 ISIS-4研究显示，该药仅减轻 进行缺血、肺水肿和高血压等临床症状，而不能 改善 STEMI患者急性期 4-6周的死亡率。 应该指出，该药扩血管后可减少回心血量， 引起右室梗死患者心输出量不足，进一步恶化急 性期临床预后。 小 结 p 在 STEMI的抢救过程中时间就是生命，任何治疗都 应争分夺秒尽早进行。早期灌注治疗可显著降低 STEMI患者住院病死率，并改善远期临床预后。 p 治疗方法的选择应根据患者的病情和医务人员技 术水平、设备条件综合考虑。 p 对于发病时间短（ 3h)、不具备介入治疗条件且 能在 90min内完成患者运转时，溶栓治疗应立即开 始。 p 对于高危、溶栓禁忌证、血液动力学不稳定、能 在 90min内完成病员转运、特别是发病时间 3h的 患者，应该首选原发 PCI治疗。 p 一旦溶栓治疗失败（ TIMI0-1），应积极给与补救 性的 PCI。 p 所有 ASTEMI患者应积极给行抗栓和药物辅助治疗 ，以提高再灌注的整体疗效，改善患者的远期临 床预后。