1、气管切开术 （ tracheotomy） 气管切开术（ tracheotomy）是一 种切开颈段气管前壁并插入气管 套管，使病人直接经套管呼吸的 急救手术 应用解剖 成人气管 长约 1012 cm， 左右径约 2.02.5 cm ， 前后径约 1.52.0 cm， 气管含 1620个 “C”型软骨环 ，气管后壁无软骨，与食管前壁相接。颈段气管上接 环状软骨下缘，下至胸骨上窝，约有 78个气管环， 甲状腺峡部一段位于第 24气管环，无名动、静脉横 过气管第 78环之前壁。 颈前安全三角区：以胸骨上窝为顶，两侧胸锁乳 突肌前缘为边的三角形区域。 两侧肺尖之胸膜顶有时高出第一肋骨，随呼吸向 颈根部膨
2、出，小儿尤为常见 （图 3）（手术示 291） 气管切开术的治疗作用 1、 解除或预防各种原因引起的喉阻塞。 2、 气管切开后，有利于吸除下呼吸道内积存的分 泌物和滴入药液，湿化下呼吸道，使粘稠的痰液 容易咳出。 3、 气管切开术后，空气直接由切口进入气管，减 少呼吸道死腔，有利氧气吸入和二氧化碳排出， 使在呼吸潮气量相同情况下，便有效地进行气体 交换。 Ballenger称气管切开术后气道死腔可减少 1050% 4、 气管切开术后，呼吸阻力减小，减轻了患者呼 吸时的体力消耗，并减少了耗氧量。 5、 应用有充气套囊的气管套管，可施行间歇正压 辅助呼吸，进行抢救。 不足之处：如 发声时漏气，需堵
3、住气管套管开 口后才能发声说话。 吸入之空气未经加温和湿化 ，使呼吸道粘膜干燥，纤毛活动发生障碍，痰液易 积留于下呼吸道内。 失去声门关闭作用，不能作 屏气动作。 可引起各种并发症 手术适应症 1、 各种原因引起的喉阻塞 2、 各种原因引起的下呼吸道分泌物阻塞 ：多发性神经炎，昏迷，胸部外伤后 ，胸腹部手术后等 3、 维持手术前后的呼吸道通畅 4、 各种原因造成的呼吸功能减退，如慢性 支气管炎，肺心病，慢性肺气肿等致呼吸功 能不全时 （ SaO275%,PaO 255 mmHg） ， 有时可考虑行气管切 开术，以改善气体交换或行辅助呼吸。 5、 取出呼吸道异物时，有时可经气管切开 途径取出异物
4、，偶亦可从气管切开处插入支 气管镜进行检查 术前准备 1、 术前用药及术前谈话 2、 手术器械及气管套管的选择 （图 255） 3、其他 备氧气、气管插管、麻醉喉镜及 抢救药品 2、麻醉 3、切口 4、分离颈前舌骨下诸肌 （ F1036 5、分离甲状腺峡部，暴露气管前壁 6、切开气管，插入气管套管 7、止血固定套管，缝合伤口 术后处理 1、 体位：半卧位或平卧位 2、 保持呼吸道通畅 3、 保持适宜的室温及湿度 4、 注意伤口清洁，防止感染 5、 防止堵管及脱管 6、 备急救设备 7、 拔管 术后并发症 发生率约为 1045% ，以创口感染 ，皮下气肿，纵隔气肿，气胸，出血， 拔管困难，肺部感
5、染较常见，此外，较 少见的有气管食管瘘，气管狭窄，颈部 瘘管等 气管、支气管的应用解剖学气管、支气管的应用解剖学 气管气管 是由透明软骨、结缔组织、平滑肌是由透明软骨、结缔组织、平滑肌 及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第及粘膜构成的扁圆形管腔。始于第 6颈椎平面颈椎平面 ，上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达，上借环状韧带与喉的环状软骨相连，下达 第第 5胸椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨胸椎上缘平面分成左右两主支气管。软骨 环呈马蹄形，约环呈马蹄形，约 1220个，相邻的软骨环彼此个，相邻的软骨环彼此 借韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管借韧带相连接形成气管前、侧壁，约占气管 周径的周径的
6、2/3，软骨坏缺口向后，有平滑肌及横，软骨坏缺口向后，有平滑肌及横 行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占行和纵行纤维组织封闭形成膜性后壁，约占 气管周径的气管周径的 1/3，并与食管前壁紧密附着，并与食管前壁紧密附着 胸骨上窝以上有胸骨上窝以上有 78个气管环位于颈前正中部个气管环位于颈前正中部 ，称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵，称为颈部气管。胸骨上窝以下诸环位于胸部中纵 隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，前面覆有隔，称为胸部气管。颈部气管位置较浅，前面覆有 皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、胸舌甲状肌皮肤、皮下脂肪、筋膜、胸舌舌骨肌、胸舌甲状肌 等，等， 第第 24气管环之前
7、面有甲状腺峡越过气管环之前面有甲状腺峡越过 ，是，是 气管切气管切 开开 的重要解剖标志。幼儿在第的重要解剖标志。幼儿在第 56气管环前可见胸腺气管环前可见胸腺 。颈部气管长度及位置深浅与头位有关，头颈仰时。颈部气管长度及位置深浅与头位有关，头颈仰时 颈部有较多气管环，位置较浅；头前倾时颈部气管颈部有较多气管环，位置较浅；头前倾时颈部气管 环部分进入胸腔，位置变深。气管的长度和管径依环部分进入胸腔，位置变深。气管的长度和管径依 年龄、性别而异。成人气管长度约为年龄、性别而异。成人气管长度约为 1020 cm， 左左 右径约为右径约为 22.5 cm， 前后径约为前后径约为 1.52cm 第第
8、1、 2气管环常连在一起，其后气管环常连在一起，其后 部分叉，最下一个气管环呈三角形突部分叉，最下一个气管环呈三角形突 起，位于左、右两侧主支气管交角处起，位于左、右两侧主支气管交角处 ，组成气管杈。其内形成一边缘光滑，组成气管杈。其内形成一边缘光滑 锐利矢状嵴突，称气管锐利矢状嵴突，称气管 隆嵴隆嵴 ，为，为 支气支气 管镜检查管镜检查 的重要标志的重要标志 气管血供气管血供 主要来自主要来自 甲状腺下动脉甲状腺下动脉 。分。分 布在颈部气管前面。静脉血回流到甲状腺布在颈部气管前面。静脉血回流到甲状腺 下静脉。在胸骨上窝平面，气管前面与无下静脉。在胸骨上窝平面，气管前面与无 名动脉及左无名静
9、脉邻近，因此如气管切名动脉及左无名静脉邻近，因此如气管切 开位置过低，套管弯度不合适，或伤口严开位置过低，套管弯度不合适，或伤口严 重感染累及上述血管时，可并发严重出血重感染累及上述血管时，可并发严重出血 支气管结构支气管结构 与气管相似由软骨环、结缔组与气管相似由软骨环、结缔组 织和平滑肌组成，随着分支愈细，软骨环数目逐织和平滑肌组成，随着分支愈细，软骨环数目逐 渐减少，软骨环也更不完整，或呈不规则块状。渐减少，软骨环也更不完整，或呈不规则块状。 从气管分叉开始分为左、右主支气管，进入肺门从气管分叉开始分为左、右主支气管，进入肺门 后、继续分支如树枝状。其分支顺序为：后、继续分支如树枝状。其
10、分支顺序为： 主支主支 气管入左、右肺，称一级支气管；气管入左、右肺，称一级支气管； 肺叶支气管肺叶支气管 ，右侧分，右侧分 3支，左侧分支，左侧分 2支，分别入各肺叶，称二支，分别入各肺叶，称二 级支气管；级支气管； 肺段支气管入各肺叶段，称三级支肺段支气管入各肺叶段，称三级支 气管。左、右肺各有气管。左、右肺各有 10个肺段，再继续分支，最个肺段，再继续分支，最 终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡终以呼吸性细支气管通入肺泡管及肺泡 右侧主支气管右侧主支气管 较粗短，自气管末端分出后右行较粗短，自气管末端分出后右行 ，长约，长约 2.5 cm， 与气管纵轴约成与气管纵轴约成 2025角，故异
11、物角，故异物 易进入右侧支气管。右主支气管向下分出上、中易进入右侧支气管。右主支气管向下分出上、中 、下、下 3肺叶支气管，右肺上叶支气管于隆嵴下约肺叶支气管，右肺上叶支气管于隆嵴下约 1 cm自右主支气管前外方分出，其开口与右主支气自右主支气管前外方分出，其开口与右主支气 管几乎成管几乎成 90角，继而再分成尖、前、后角，继而再分成尖、前、后 3段支气管段支气管 进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约进入各肺段。从右肺上叶支气管口向下约 1 1.5 cm， 自支气管前壁分出中叶支气管，再向下分成自支气管前壁分出中叶支气管，再向下分成 内、外侧段支气管。右肺下叶支气管为右主支气内、外侧段支气管。
12、右肺下叶支气管为右主支气 管的延续。开口在中叶开口小嵴的下方，再向下管的延续。开口在中叶开口小嵴的下方，再向下 分成上、内侧底、前底、外侧底、后底分成上、内侧底、前底、外侧底、后底 5个段支气个段支气 管管 左侧主支气管左侧主支气管 细而长，长约细而长，长约 5 cm， 与气与气 管纵轴延长线约成管纵轴延长线约成 45角，向下分出上、下角，向下分出上、下 两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下两肺叶支气管。左肺上叶支气管于隆嵴向下 约约 5 cm处自左支气管前外侧壁分出，其内侧处自左支气管前外侧壁分出，其内侧 即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖即为左肺下叶支气管。上叶支气管再分为尖 后、尖
13、下、前、上舌、下舌段支气管。下叶后、尖下、前、上舌、下舌段支气管。下叶 支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底支气管向下公出上、内侧底、前底、外侧底 、后底段支气管、后底段支气管 气管、支气管覆有气管、支气管覆有 粘膜粘膜 ，为假复层柱，为假复层柱 状纤毛上皮，由纤毛上皮细胞、杯状细胞状纤毛上皮，由纤毛上皮细胞、杯状细胞 、基底细胞组成，还有刷细胞、基底细胞组成，还有刷细胞、 K细胞及细胞及 clara细胞等。固有层由弹力纤维、胶原纤细胞等。固有层由弹力纤维、胶原纤 维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达，为结维和平滑肌构成。粘膜下层欠发达，为结 缔组织，内含血管、神经、粘液腺及浆液缔组织，内含血管、
14、神经、粘液腺及浆液 腺等腺等 气管、支气管由气管、支气管由 交感神经交感神经 和和 副交感神副交感神 经经 支配。交感神经纤维来自星状神经节支配。交感神经纤维来自星状神经节 ，分布于气管、支气管的平滑肌，司理，分布于气管、支气管的平滑肌，司理 气管、支气管扩张。副交感神经来自迷气管、支气管扩张。副交感神经来自迷 走神经，司理支气管的收缩。走神经，司理支气管的收缩。 气管、支气管的气管、支气管的 淋巴淋巴 引流至气管前引流至气管前 淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管周淋巴结、气管旁淋巴结、气管支气管周 围淋巴结围淋巴结 食管的应用解剖食管的应用解剖 食管食管 （ esophagus） 是消化道的上
15、部，为一富有是消化道的上部，为一富有 弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘，成人平第弹性的肌性管。起始于环咽肌下缘，成人平第 6颈椎颈椎 平面，上接喉咽下端，向下行于颈、胸后部穿过横平面，上接喉咽下端，向下行于颈、胸后部穿过横 腿的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相连，约平第腿的食管裂孔，进入腹部与胃的贲门相连，约平第 11 胸极平面。食管基本位于颈胸中线，但行程略有弯曲胸极平面。食管基本位于颈胸中线，但行程略有弯曲 。食管上口居中，位于颈椎正前方，下行渐向左偏，。食管上口居中，位于颈椎正前方，下行渐向左偏， 然后逐渐偏右，至第然后逐渐偏右，至第 5胸推平面回居中线，再稍偏右胸推平面回居中线，再稍偏右
16、避开主动脉弓，继而左偏，下行距中线向左约避开主动脉弓，继而左偏，下行距中线向左约 23 cm 穿过横膈食管裂孔与贲门相接。此外食管还随颈、胸穿过横膈食管裂孔与贲门相接。此外食管还随颈、胸 椎的曲度，向前后弯曲。因此食管镜检查时需先高后椎的曲度，向前后弯曲。因此食管镜检查时需先高后 低的调整头位。食管的长度随年龄增加，出生时约为低的调整头位。食管的长度随年龄增加，出生时约为 810 cm， 成人约成人约 2325 cm， 女性平均较男性略短。女性平均较男性略短。 管腔横径约管腔横径约 2 cm。 静止时，上段食管的前、后壁几乎静止时，上段食管的前、后壁几乎 相贴呈冠状扁形，吞咽时管腔不同程度的扩
17、张相贴呈冠状扁形，吞咽时管腔不同程度的扩张 食管自上而下有食管自上而下有 4处处 生理性狭窄生理性狭窄 ，是易受，是易受 损伤及异物存留的部位，与上切牙间的距离损伤及异物存留的部位，与上切牙间的距离 因年龄不同、食管长度不一而异。第因年龄不同、食管长度不一而异。第 1狭窄狭窄 是是 食管入口食管入口 ，由环咽肌收缩而致，是食管最，由环咽肌收缩而致，是食管最 狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。由于环咽狭窄部位，异物最易嵌顿于此处。由于环咽 肌牵拉环状软骨抵向颈椎，入口通常呈额位肌牵拉环状软骨抵向颈椎，入口通常呈额位 缝隙，吞咽时才开放，因此食管镜检查时入缝隙，吞咽时才开放，因此食管镜检查时入 口不易
18、通过，可待吞咽时进入口不易通过，可待吞咽时进入 食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形食管入口的后壁环咽肌上下有两个三角形 肌肉薄弱区，上三角位于喉咽部，两边为肌肉薄弱区，上三角位于喉咽部，两边为 咽下缩肌，底为环咽肌，称为环咽肌上三咽下缩肌，底为环咽肌，称为环咽肌上三 角区（角区（ Killian三角），下三角在食管入口三角），下三角在食管入口 下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的下方，底在上，为环咽肌，两边为食管的 纵行肌纤维，称纵行肌纤维，称 环咽肌下三角环咽肌下三角 （ Laimer三三 角），是食管入口后壁角），是食管入口后壁 最薄弱最薄弱 及易受损伤及易受损伤 的部位的部位 第二窄第
19、二窄 相当于相当于 第第 4胸椎平面胸椎平面 ，距第一窄约，距第一窄约 7 cm ， 为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜为主动脉弓压迫食管左侧壁所致，食管镜 检查时局部可见搏动。检查时局部可见搏动。 第三窄第三窄 相当于相当于 第第 5胸椎胸椎 平面平面 ，为左主支气管压迫食管前壁而成，距，为左主支气管压迫食管前壁而成，距 第二约第二约 4 cm， 由于第二、三窄位置邻近，临由于第二、三窄位置邻近，临 床上常合称为第二窄。床上常合称为第二窄。 第四窄平第第四窄平第 10胸椎胸椎 ， 系食管穿过横膈裂孔所致系食管穿过横膈裂孔所致 食管壁厚约食管壁厚约 34 mm， 从内到外由粘膜层从内到外由粘
20、膜层 、粘膜下层、肌层与纤维层构成。粘膜层为、粘膜下层、肌层与纤维层构成。粘膜层为 复层鳞状上皮，粘膜下层含有腺体、血管和复层鳞状上皮，粘膜下层含有腺体、血管和 神经。肌层由内环形、外纵形两种纤维组成神经。肌层由内环形、外纵形两种纤维组成 。食管上。食管上 1/3段肌层为横纹肌，下段肌层为横纹肌，下 1/3段为平段为平 滑肌，中滑肌，中 1/3段则含上述两种肌纤维。肌层段则含上述两种肌纤维。肌层 外有一薄层结缔组织形成的外膜，但不存在外有一薄层结缔组织形成的外膜，但不存在 浆膜层浆膜层 食管的血供食管的血供 十分丰富，主要来自甲状腺十分丰富，主要来自甲状腺 下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端
21、静下动脉及胸、腹主动脉的分支。食管上端静 脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流脉经甲状腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流 至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此，至奇静脉；下段则注入门静脉系统，因此， 门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管门静脉高压时食管下留静脉则充盈曲张食管 的血供十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及的血供十分丰富，主要来自甲状腺下动脉及 胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状胸、腹主动脉的分支。食管上端静脉经甲状 腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉腺下静脉汇入上腔静脉；中段回流至奇静脉 ；下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高；下段则注入门静脉系统，因此，门静脉高 压时食管下留
22、静脉则充盈曲张压时食管下留静脉则充盈曲张 食管由交感神经、副交感神经支配食管由交感神经、副交感神经支配 ， 神经纤维主要来自上、下戏曲交感神经神经纤维主要来自上、下戏曲交感神经 节和迷走神经。淋巴主要引流到颈深下节和迷走神经。淋巴主要引流到颈深下 淋巴结群、锁骨上淋巴结、气管旁淋巴淋巴结群、锁骨上淋巴结、气管旁淋巴 结、气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结结、气管支气管淋巴结及腹腔淋巴结 气管、支气管及食管气管、支气管及食管 的内镜检查法的内镜检查法 气管、支气管异物气管、支气管异物 气管、支气管异物气管、支气管异物 （ foreign bodies in the trachea and bronch
23、i） 有内源性及外源性有内源性及外源性 2类类 。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块。前者是指呼吸道内有假膜、干痴、血凝块 、干酪祥物等堵塞；一般所指的气管、支气、干酪祥物等堵塞；一般所指的气管、支气 管异物属外源性，即外界物质误入气管、支管异物属外源性，即外界物质误入气管、支 气管内而致的疾病。是耳鼻咽喉科常见急症气管内而致的疾病。是耳鼻咽喉科常见急症 之一、多发生于之一、多发生于 5岁以下儿童，岁以下儿童， 3岁以下最多岁以下最多 ，可占，可占 6070% ，偶见于成人，偶见于成人 病病 因因 1、年幼儿牙齿发育不全、年幼儿牙齿发育不全 ，不能将硬食物如花生、，不能将硬食物如花生、 豆类
24、、瓜子等嚼碎，喉的保护性反射功能亦不健全、豆类、瓜子等嚼碎，喉的保护性反射功能亦不健全、 当进食此类食物时，若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸当进食此类食物时，若嬉笑、哭闹、跌倒易将食物吸 入气通，是气管、支气管异物最常见原因。入气通，是气管、支气管异物最常见原因。 2、儿童口含物品、儿童口含物品 （塑料笔帽、小橡皮盖等）玩耍（塑料笔帽、小橡皮盖等）玩耍 ，成人口含物品（针、钉）作业，尤其是仰头作业时，成人口含物品（针、钉）作业，尤其是仰头作业时 ，突然说话、哭笑、不慎跌倒时，不慎将异物吸入气，突然说话、哭笑、不慎跌倒时，不慎将异物吸入气 管、支气管。管、支气管。 3、全麻或昏迷病人、全麻或昏迷病人
25、 吞咽功能不全，如护理不当，吞咽功能不全，如护理不当， 可误将异物吸入气管。可误将异物吸入气管。 4、鼻腔异物、鼻腔异物 钳取不当，咽、喉滴药时注射针头脱钳取不当，咽、喉滴药时注射针头脱 落也可落入气管落也可落入气管 异物的种类异物的种类 和停留部位和停留部位 表面光滑、表面光滑、 体小质轻的物体易被吸入呼吸进，常见体小质轻的物体易被吸入呼吸进，常见 的异物有植物类：如的异物有植物类：如 花生、瓜子、豆类花生、瓜子、豆类 等，约占呼吸道异物总数的等，约占呼吸道异物总数的 80% ；金属；金属 类：如类：如 大头针、铁钉、硬币、别针、小大头针、铁钉、硬币、别针、小 钢球钢球 等；化学类制品：等；
26、化学类制品： 塑料笔套、假牙塑料笔套、假牙 等；动物类：如等；动物类：如 鱼刺、骨片鱼刺、骨片 等等 异物停留的部位异物停留的部位 与异物的性质、形状及气管、与异物的性质、形状及气管、 支气管解剖特点等有关。尖锐不规则的异物易嵌顿支气管解剖特点等有关。尖锐不规则的异物易嵌顿 于声门下区；较大而润滑的异物，如大的花生米、于声门下区；较大而润滑的异物，如大的花生米、 蚕豆、大的西瓜子，常在气管内随呼吸上、下活动蚕豆、大的西瓜子，常在气管内随呼吸上、下活动 ；较细或小的异物易落于两侧支气管，由于右侧主；较细或小的异物易落于两侧支气管，由于右侧主 支气管与气管纵轴间形成的角度较小，且管腔粗短支气管与气
27、管纵轴间形成的角度较小，且管腔粗短 ，故异物易落入右侧。但也有人统计左侧支气管异，故异物易落入右侧。但也有人统计左侧支气管异 物并不少见，因异物虽开始落入右侧支气管，但又物并不少见，因异物虽开始落入右侧支气管，但又 被回咳入气管内，此时右侧支气管由于异物进入后被回咳入气管内，此时右侧支气管由于异物进入后 ，粘膜肿胀、分泌物潴留影响呼吸气流，吸气时气，粘膜肿胀、分泌物潴留影响呼吸气流，吸气时气 流小于左侧，异物再落入左侧。但多数统计流小于左侧，异物再落入左侧。但多数统计 右侧右侧 发发 病率高于病率高于 左侧左侧 病病 理理 异物进入气管、支气管后，所引起的病理异物进入气管、支气管后，所引起的病
28、理 反应与异物的性质、大小、形状及停留时间和反应与异物的性质、大小、形状及停留时间和 有无感染等密切相关。有无感染等密切相关。 1.异物的性质异物的性质 某些植物类异物如花生、某些植物类异物如花生、 豆类等因含游离酸，可刺激呼吸道粘膜引起急豆类等因含游离酸，可刺激呼吸道粘膜引起急 性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌性弥漫性炎症反应，如粘膜充血、肿胀，分泌 物增多甚至发生支气管阻塞，并可有发热等全物增多甚至发生支气管阻塞，并可有发热等全 身症状。临床上有植物性支气管炎之称。金属身症状。临床上有植物性支气管炎之称。金属 类异物引起炎症反应较轻微类异物引起炎症反应较轻微 2异物的大小和形状及停
29、留的时间异物的大小和形状及停留的时间 不仅影响不仅影响 落入气管的部位和对粘膜的刺激程度，还位响管落入气管的部位和对粘膜的刺激程度，还位响管 腔的阻塞程度，引起不同程度的病变。腔的阻塞程度，引起不同程度的病变。 （ 1）不完全阻塞）不完全阻塞 如异物较小，局部粘膜肿胀如异物较小，局部粘膜肿胀 较轻时，气道只有部分受阻，吸气时由于支气管较轻时，气道只有部分受阻，吸气时由于支气管 扩张，空气可吸入，而呼气时管壁回缩，管腔变扩张，空气可吸入，而呼气时管壁回缩，管腔变 小，空气排出受阻。因此远端肺叶出现肺气肿。小，空气排出受阻。因此远端肺叶出现肺气肿。 （ 2）完全性阻塞）完全性阻塞 异物大，停留时间
30、长，粘膜异物大，停留时间长，粘膜 肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出肿胀明显时，使支气管完全阻塞，空气吸入呼出 均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，纷致阻塞均受阻，远端肺叶内空气逐渐被吸收，纷致阻塞 性肺不张。病程长时，远端肺叶引流不畅，可井性肺不张。病程长时，远端肺叶引流不畅，可井 发支气管肺炎或肺脓肿发支气管肺炎或肺脓肿 临床表现临床表现 1气管异物气管异物 异物经喉进入气管，刺激异物经喉进入气管，刺激 粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出粘膜立即引起剧烈呛咳及反射性喉痉挛而出 现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后现憋气、面色青紫等。异物较小进入气管后 ，若贴附于气管壁，症状可暂
31、时缓解；若异，若贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异 物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流物较轻而光滑，如西瓜子等则常随呼吸气流 在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽，当异 物被气流冲向声门下时产生拍击声。在咳嗽物被气流冲向声门下时产生拍击声。在咳嗽 及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前及呼气末期可闻及，用听诊器在颈部气管前 可听到异物撞击声，局部触诊可触到撞击感可听到异物撞击声，局部触诊可触到撞击感 。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄。当异物阻塞部分气管腔时，气流通过变窄 的气道可产生哮鸣音的气道可产生哮鸣音 2支气管异物支气管异物 早期症状与气管异物
32、早期症状与气管异物 相似。异物进入支气管后，停留于内，刺激相似。异物进入支气管后，停留于内，刺激 减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸减少，咳嗽减轻。但若为植物性异物，脂酸 刺激引起大气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰刺激引起大气管粘膜炎症，可引起咳嗽、痰 多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管多、喘鸣及发热等全身症状。如一侧支气管 异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管均有异物，多无明显呼吸困难。双侧支气管均有 异物时，可出现呼吸困难。肺部听诊时，肺异物时，可出现呼吸困难。肺部听诊时，肺 气肿、肺不张表现，病侧呼吸音减低或消失气肿、肺不张表现，病侧呼吸音减低或消失 ，肺炎则可闻及湿罗音，肺炎则可闻及
33、湿罗音 并发症并发症 气管支气管异物阻塞气道影响通气时气管支气管异物阻塞气道影响通气时 ，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，心脏，由于缺氧，使肺循环的阻力增加，心脏 负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困负担加重而并发心力衰竭，表现为呼吸困 难加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心难加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心 率加快，肝增大等。此外，阻塞性肺气肿率加快，肝增大等。此外，阻塞性肺气肿 明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅明显或剧烈咳嗽时，可使细支气管或肺浅 表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿表组织破裂，发生气胸、纵隔或皮下气肿 。感染可引起肺炎或肺脓肿。感染可引起肺炎或肺脓肿 诊诊 断断 1、病
34、史、病史 异物吸入史是诊断的重要依据异物吸入史是诊断的重要依据 2、体格检查、体格检查 全身检查应注意有无呼吸困难及心力全身检查应注意有无呼吸困难及心力 衰竭情况。胸部听诊及触诊，活动的气管异物在咳衰竭情况。胸部听诊及触诊，活动的气管异物在咳 嗽或呼气末期可有拍击声。肺部听诊可闻及喘鸣音嗽或呼气末期可有拍击声。肺部听诊可闻及喘鸣音 。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气肿之体征，。支气管异物可有肺炎、肺不张、肺气肿之体征， 但早期有时体征不明显，应仔细进行两侧对比但早期有时体征不明显，应仔细进行两侧对比 3、 X线检查线检查 金属等不透光的异物，可透光异物不金属等不透光的异物，可透光异物不 能显示
35、，早期肺部透视也可基本正常，若出现以下能显示，早期肺部透视也可基本正常，若出现以下 间接征象对于推断不透光异物的有无及位置有重要间接征象对于推断不透光异物的有无及位置有重要 参考意义：参考意义： 纵隔摆动；纵隔摆动； 肺气肿；肺气肿； 肺不张；肺不张； 肺部感染。肺部感染。 4、支气管镜检查、支气管镜检查 治治 疗疗 1、经直接喉镜异物取出术、经直接喉镜异物取出术 2、经支气管镜异物取出术、经支气管镜异物取出术 3、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术、纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术 4、开胸异物取出术、开胸异物取出术 5、术后处理、术后处理 预预 防防 1、 避免给避免给 35岁以下小
36、儿吃花生、瓜子、豆类食岁以下小儿吃花生、瓜子、豆类食 物和能够进入口中、鼻孔的小玩具。物和能够进入口中、鼻孔的小玩具。 2、 进食时不要嬉笑、哭闹、打骂，以免深吸气进食时不要嬉笑、哭闹、打骂，以免深吸气 时将异物误吸入气道。时将异物误吸入气道。 3、 教育儿童不要口中含物玩耍，如已发现，应教育儿童不要口中含物玩耍，如已发现，应 婉言劝说，使其吐出，不能用手指台行掏取，婉言劝说，使其吐出，不能用手指台行掏取， 以免引起哭闹吸入气道。成人更要改正口中含以免引起哭闹吸入气道。成人更要改正口中含 物作业的不良习惯。物作业的不良习惯。 4、 加强对昏迷及全麻病人护理，防止呕吐物吸加强对昏迷及全麻病人护理
37、，防止呕吐物吸 入下呼吸道，活动的假牙应取下入下呼吸道，活动的假牙应取下 食管异物食管异物 病病 因因 食管异物食管异物 （ foreign bodies in esophagus） 的发的发 生与年龄、性别、饮食习惯、精神状态及食管疾生与年龄、性别、饮食习惯、精神状态及食管疾 病等诸多因素有关。多见于老人及儿童。病等诸多因素有关。多见于老人及儿童。 异物种类异物种类 繁多，以动物性最常见，如鱼刺、繁多，以动物性最常见，如鱼刺、 鸡骨、肉块等；其次为金属类，如硬币、针钉等鸡骨、肉块等；其次为金属类，如硬币、针钉等 ；此外，还有化学合成类植物类，如假牙、塑料；此外，还有化学合成类植物类，如假牙、
38、塑料 瓶盖、枣核等。瓶盖、枣核等。 异物停留部位异物停留部位 ，最常见嵌于食管入口，其次，最常见嵌于食管入口，其次 为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较少见为食管中段第二狭窄处，发生于下段者较少见 临床表现临床表现 1、 吞咽困难吞咽困难 2、 吞咽疼痛吞咽疼痛 3、 呼吸道症状呼吸道症状 诊诊 断断 1、 详细询问病史详细询问病史 2、 间接喉镜检查间接喉镜检查 3、 X线检查线检查 4、 食管镜检查食管镜检查 并发症并发症 1、 食管穿孔或损伤性食管炎食管穿孔或损伤性食管炎 2、 颈部皮下气肿或纵隔气肿颈部皮下气肿或纵隔气肿 3、 食管周围炎及颈间隙感染或纵隔炎食管周围炎及颈间隙感染或纵隔
39、炎 4、 大血管破溃大血管破溃 5、 气管食管瘘气管食管瘘 治治 疗疗 1、及时取出异物、及时取出异物 （ 1） 经硬质食管镜取异物经硬质食管镜取异物 （ 2） 经纤维食管镜或电子食管镜取异物经纤维食管镜或电子食管镜取异物 （ 3） 颈侧切开或开胸取异物颈侧切开或开胸取异物 2、一般治疗、一般治疗 3、并发症的处理、并发症的处理 预预 防防 应注意以下几点应注意以下几点 1、进食、进食 不宜过于匆忙，尤其吃带有骨刺类的食物不宜过于匆忙，尤其吃带有骨刺类的食物 时，不宜饭菜同口而咽，要仔细咀嚼将骨刺吐出，时，不宜饭菜同口而咽，要仔细咀嚼将骨刺吐出， 以防误咽。以防误咽。 2、老年人、老年人 配戴
40、假牙和牙托的，进食尤应当心，不配戴假牙和牙托的，进食尤应当心，不 宜进粘性强的食物，牙齿有损坏或容易脱落时，应宜进粘性强的食物，牙齿有损坏或容易脱落时，应 及时修整。睡眠前取下。全麻或昏迷的病人，如有及时修整。睡眠前取下。全麻或昏迷的病人，如有 假牙，应及时取下。假牙，应及时取下。 3、教育儿童、教育儿童 改正口含物品玩耍的不良习惯。改正口含物品玩耍的不良习惯。 4、异物误吞、异物误吞 后，切忌强行用吞咽饭团、馒头、韭后，切忌强行用吞咽饭团、馒头、韭 菜等方法企图将异物推下，以免加重损伤，出现并菜等方法企图将异物推下，以免加重损伤，出现并 发症，并增加手术难度，应立即就医及时取出发症，并增加手
41、术难度，应立即就医及时取出 食管腐蚀伤食管腐蚀伤 误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食误吞或有意吞服腐蚀剂引起的食 管损害称为管损害称为 食管腐蚀伤（食管腐蚀伤（ acustic injuries of esophagus） 。 常见腐蚀剂常见腐蚀剂 有酸性和碱性两类。强酸类台硫酸、有酸性和碱性两类。强酸类台硫酸、 盐酸、硝酸等；碱性类如氢氧化钠（盐酸、硝酸等；碱性类如氢氧化钠（ 烧碱、灰水）、氢氧化钾、碳酸氢钠烧碱、灰水）、氢氧化钾、碳酸氢钠 （食用或清洁用碱）等（食用或清洁用碱）等 病病 理理 病变程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量病变程度与腐蚀剂的性质、浓度、剂量 和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强烈吸
42、水性和停留时间有关。碱性腐蚀剂有强烈吸水性 ，并有脂肪皂化、蛋白质溶解作用，引起组，并有脂肪皂化、蛋白质溶解作用，引起组 织液化坏死，病变易向深层发展，穿透力强织液化坏死，病变易向深层发展，穿透力强 。酸性腐蚀剂易引起局部粘膜干性坏死，穿。酸性腐蚀剂易引起局部粘膜干性坏死，穿 透力弱，但高浓度的强酸腐蚀剂，也可引起透力弱，但高浓度的强酸腐蚀剂，也可引起 严重损伤严重损伤 食管腐蚀伤伤按其损伤程度分为食管腐蚀伤伤按其损伤程度分为 3度：度： 1度（轻型）度（轻型） ：病变局限于粘膜层。：病变局限于粘膜层。 粘膜表层充血肿胀，坏死脱落。创面愈粘膜表层充血肿胀，坏死脱落。创面愈 合后，不留瘢痕狭窄。
43、合后，不留瘢痕狭窄。 2度（中度）度（中度） ：病变深达肌层。局部：病变深达肌层。局部 溃疡形成，表面有渗出或假膜形成溃疡形成，表面有渗出或假膜形成 /以后以后 常形成瘢痕而致食狭窄。常形成瘢痕而致食狭窄。 3度（重度）度（重度） ：食管壁全层受损，并：食管壁全层受损，并 累及食管周围组织，可发生合管穿孔及累及食管周围组织，可发生合管穿孔及 纵隔炎等纵隔炎等 临床表现临床表现 1急性期急性期 约约 12周。周。 （ 1）局部症状）局部症状 1） 疼痛：腐蚀剂吞入后，可立即出现口、咽疼痛：腐蚀剂吞入后，可立即出现口、咽 、胸舌后或背部疼痛。、胸舌后或背部疼痛。 2） 吞咽困难：主要因惧怕疼痛不敢
44、吞咽，常吞咽困难：主要因惧怕疼痛不敢吞咽，常 伴有唾液外溢、恶心等。伴有唾液外溢、恶心等。 3） 声嘶及呼吸困难：若腐蚀累及喉部，出现声嘶及呼吸困难：若腐蚀累及喉部，出现 粘膜水肿，可出现声嘶和喉阻塞症状。粘膜水肿，可出现声嘶和喉阻塞症状。 （ 2）全身症状）全身症状 病情严重者可出现全身中毒情况，表现有发病情严重者可出现全身中毒情况，表现有发 热、脱水、昏睡或休克等症状热、脱水、昏睡或休克等症状 2. 缓解期缓解期 受伤受伤 12周后，一般全身症状开始好转，周后，一般全身症状开始好转， 创面逐渐愈合，疼痛及吴咽困难缓解，饮食创面逐渐愈合，疼痛及吴咽困难缓解，饮食 逐渐恢复正常，轻伤者逐渐恢复
45、正常，轻伤者 23周可愈合。周可愈合。 3. 狭窄期狭窄期 病变累及肌层者，经病变累及肌层者，经 34周，或更长一些周，或更长一些 时间，缓解期过后，由于局部结缔组织增生时间，缓解期过后，由于局部结缔组织增生 ，继之瘢痕收缩而致食管狭窄，再度出现吞，继之瘢痕收缩而致食管狭窄，再度出现吞 咽困难，逐渐加重，轻者可进流质，重者滴咽困难，逐渐加重，轻者可进流质，重者滴 水不进，出现脱水及营养不良等全身症状水不进，出现脱水及营养不良等全身症状 检查及诊断检查及诊断 根据吞服腐蚀剂病史及典型症状，诊根据吞服腐蚀剂病史及典型症状，诊 断多无困难，但要详细了解腐蚀剂的性质断多无困难，但要详细了解腐蚀剂的性质
46、 、浓度、剂量及吞服时间。、浓度、剂量及吞服时间。 1.急症病人急症病人 应检查口唇及口腔、咽部粘应检查口唇及口腔、咽部粘 膜是否有充血、肿胀、粘膜脱落、溃疡及膜是否有充血、肿胀、粘膜脱落、溃疡及 假膜形成等。可酌情行间接喉镜检查，了假膜形成等。可酌情行间接喉镜检查，了 解喉咽及喉部情况解喉咽及喉部情况 2.X线检查线检查 如疑有并发症时，可行如疑有并发症时，可行 X线胸、腹透线胸、腹透 视及拍片或视及拍片或 CT扫描检查。食管钡剂扫描检查。食管钡剂 X线检查或碘线检查或碘 油拍片一般应于急性期过后进行，可了解病变性油拍片一般应于急性期过后进行，可了解病变性 质、部位与程度。但疑有食管穿孔者忌
47、用慎用。质、部位与程度。但疑有食管穿孔者忌用慎用。 对估计可能发生食管狭窄的病人，如第一次检查对估计可能发生食管狭窄的病人，如第一次检查 结果为阴性，结果为阴性， 23月内应定期复查。月内应定期复查。 3.食管镜检查食管镜检查 是直接观察食管内受损情况的重是直接观察食管内受损情况的重 要方法。应在急性症状缓解后进行，一般在受伤要方法。应在急性症状缓解后进行，一般在受伤 2周后进行第一次检查，过早有引起穿孔的可能周后进行第一次检查，过早有引起穿孔的可能 。纤维食管镜较硬质食管镜更为安全。纤维食管镜较硬质食管镜更为安全 治治 疗疗 1、急性期、急性期 （ 1） 中和剂中和剂 （ 2） 抗生素的应用
48、：尽早给予足量广谱抗生素的应用：尽早给予足量广谱 抗生素以防止感染。抗生素以防止感染。 （ 3） 糖皮质激素糖皮质激素 （ 4） 气管切开气管切开 （ 5） 全身治疗全身治疗 2、缓解期、缓解期 （ 1） 按病情轻重使用抗生素及糖按病情轻重使用抗生素及糖 皮质激素数周，逐渐减量至停用。皮质激素数周，逐渐减量至停用。 （ 2） 急性期过后，可做食管钡剂急性期过后，可做食管钡剂 X 线检查及食管镜检查，了解病损情线检查及食管镜检查，了解病损情 况，必要时定期复查，以早期发现况，必要时定期复查，以早期发现 有无食管狭窄，及时处理。有无食管狭窄，及时处理。 （ 3） 有引起食管狭窄之疑者，应有引起食管
49、狭窄之疑者，应 继续保留或尽早插入鼻饲管继续保留或尽早插入鼻饲管 3、瘢痕期、瘢痕期 对已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采对已发生食管瘢痕狭窄的病人，可采 用以下治疗方法：用以下治疗方法： （ 1） 食管镜下探条扩张术食管镜下探条扩张术 （ 2） 吞线扩张术吞线扩张术 （ 3） 金属钛或记忆合金支架扩张术金属钛或记忆合金支架扩张术 （ 4） 外科手术治疗外科手术治疗 预预 防防 食管腐蚀伤是可以预防的。应加食管腐蚀伤是可以预防的。应加 强对强对 强酸或碱性等腐蚀剂强酸或碱性等腐蚀剂 的存放管的存放管 理，容器上要有醒目的标记，最好理，容器上要有醒目的标记，最好 专人保管，上锁存放。家庭应用的专人保管，上锁存放。家庭应用的 腐蚀性物质，一定要放在儿童接触腐蚀性物质，一定要放在儿童接触 不到的地方，以防意外不到的地方，以防意外
