1、肩袖损伤的诊断及查体技巧 河北工程大学附属医院 骨 三 科 王小英 肩袖解剖基础 肩袖肌肉组成 ： 肩胛下 肌 冈上肌 冈下肌 小圆肌 肩关节力偶 肩胛下肌与冈 下肌、小圆肌 冈上肌与三 角肌 1、肩胛下肌 肩胛下肌： 起自肩胛骨的整个 腹侧面 向上外经肩关节前 方止于肱骨小结节 使肱骨内收、内旋 2、冈上肌 起自冈上窝 肌束经肩峰和喙肩 韧带的下方跨越关 节 止于肱骨大结节的 上部 肩外展 冈下肌与小圆肌 冈下肌位于冈下窝 止于肱骨大结节的中 部 小圆肌位于冈下肌的 下方 止于肱骨大结节的下 部 肱骨旋外 骨性结构 关 节 盂肱关节的关节囊均增加了肩关节的活动度，但 对稳定性作用较少。盂唇使
2、得肩胛盂的深度增加 了 50%，其作用相当于 “ 护栏 ” 或 “ 止动垫 ” ， 可有效提高稳定性。 大部分稳定性是周围肌肉和韧带来提供。 韧带 是 维持肩关节稳定性的静态结构，也是肩关节大角 度运动的最主要稳定结构。 肩关节韧带主要有盂肱上韧带、中韧带、下韧 带、喙肩韧带和喙肱韧带。 肩关节静态稳定系统 盂 肱 韧 带 1、 盂肱上韧带就在二头肌长头起点之前经过盂上 结节，到靠近肱骨结节间沟内侧嵴小结节尖近 端。 0外展位时，盂肱上韧带和喙肱韧带一起主 要限制肱骨头向前下脱位，也是同一位置前后方 向最主要的稳定结构。 2、盂肱中韧带起自宽阔的盂肱上韧带之下，沿着 盂前缘直达盂缘的下 1/3
3、，斜向下外，扩大并附于 小结节深至肩胛下肌腱，并与之融合。当低度或 中度外展过程中，盂肱中韧带限制外旋，但是当 在 90外展时，则影响很小。 盂 肱 韧 带 3、盂肱下韧带起自盂唇的前中后缘，行向 前下至肱骨颈下内面。盂肱下韧带由很厚 的前束和略薄且清晰的后束和一个较薄的 腋囊组成。 外旋时前束紧张，后束松弛。内旋是恰恰 相反。 当肩关节外展 45或更多时，前下盂肱韧带 复合体是稳定前后方向应力的主要韧带。 肩袖损伤分类 根据肌腱损伤的深度分为：肩袖全层撕裂 部分撕裂 肌腱全层撕裂又根据大小分为： 小撕裂 (小于 1cm) 中度撕裂 (13cm) 大撕裂 (35cm) 巨大撕裂 (大于 5cm
4、) 肩袖损伤根据部位分为：滑囊侧、关节侧及肌腱内损 伤。 肩袖损伤的诊断 肩袖损伤在本质上是一种退行性疾病，多 数没有明确外伤史。 肩袖损伤英文名称为 “ Rotater cuff tears”， 这个 “ tears”是撕裂的意思，而不是外伤的 意思。因此，外伤史并不是诊断肩袖损伤 必须的条件。 症 状 肩袖损伤最主要的症状是肩关节疼痛，且经常在做过顶动 作时加重，主动活动疼痛更加明显，严重时夜间会痛醒 (83%)。但是疼痛位置多不确切，成钝痛、游走性，多在 肩关节前后边缘，可放射到三角肌止点、肘关节、前臂等 部位。 肩袖损伤通常导致肩关节无力、主动活动丧失，主要是前 屈、外展、外旋或内旋力
5、量弱。 开始时肩关节被动活动度能完全保留，疼痛可导致一定程 度的主动活动受限，发生粘连性关节囊炎后被动活动才受 到影响。 肩关节的特殊检查 空罐试验 敏感性最高 (68.4%)，坠臂试验和 lift-off test的特 异性最高 (100%)， Neer test准确率最高 (75%)。 检查冈上肌和冈下肌时， Jobe sign和 full can test 准确率相 当。 Howkins sign敏感性 83%，特异性 23%。 疼痛弧试验敏感性 97%，特异性 5%。 外旋滞后试验和坠臂试验对于诊断全层撕裂有着较高的特异性 (91%和 86%)。 Lift-off阳性对于诊断肩胛下肌全
6、层撕裂和脂肪浸润特异性 很高。 但是单独一个检查对诊断肩袖损伤是不够的，多个试验联 合在一起可以明显提高诊断效率。 撞击综合征 Neer征： 患者取坐位 ，检查者稳住肩胛骨 的同时，将患肩大幅 前举，导致大结节与 肩峰相撞击。是肩袖 损伤的重要病因之一 ，尤其是冈上肌损伤 往往伴有肩峰下撞击 征阳性表现。（疼痛 弧 60-120） 可能的原因，肩峰的分型 Hawkins试验 患者取坐位，前屈肱 骨头至 90并屈肘 90 ，然后强制内旋肩关 节。本试验作为 Neer 征的补充都是检查肩 关节撞击征的。 Gerber喙突下撞击试验 坐位，肩关节前屈 90、肘关节伸直位 ，在水平面内收 1020，使
7、小结节 与喙突相接触。疼 痛提示喙突下撞击 征。 冈上肌抗阻试验 Jobe 试验（空杯试验） ： 肩关节外展 90，水平 面内收 30(肩胛骨平面 ) ，内旋使大拇指向下， 然后检查者在患者双侧 手腕处施加垂直向下的 应力，并嘱患者抗阻力 外展肩关节。本实验用 于检查冈上肌肌力。与 对侧相比力量减弱或者 提示肩袖病变或者冈上 肌腱病变或者撕裂。 冈上肌完全撕裂，可以出现 落臂征。 冈下肌和小圆肌抗阻试验 外旋应力试验： 患 者上肢外展前屈中立 位，屈肘 90，肩关节 外旋 4560，检查者 于手背处施加应力， 嘱患者做对抗动作， 检查肩关节外旋肌力 ( 冈下肌和小圆肌 )。 外旋滞后试验 患者
8、背对检查者，肘关节被动屈曲 90，检 查者维持患者肩关节前屈 20并最大外旋位 ，检查者放松腕部后 ，嘱患者维持上肢位 置，如不能维持为阳 性。同样是检查冈下 肌和小圆肌的功能。 （类似投篮试验及吹 号角试验） 外旋滞后试验 坠 落 征 患者背对检查者取坐 位，检查者在肩胛骨 平面保持患者上肢前 举 90，肘关节屈曲 90 并最大限度外旋上 肢。检查者放松腕部 ，要求患者主动维持 肘关节位置。如果滞 后或 “ 掉下 ” ，则为 阳性，主要检查冈下 肌功能 Lift-off 试验 主要用于检查肩 胛下肌。患者取 坐位或站立位， 上肢内旋，手背 部靠紧下腰背 部。如果患者不 能将手背抬离下 腰背部
9、，此试验 为阳性。 压 腹 试 验 患者用手掌压住腹 部，维持上肢于最 大内旋位。如果主 动内旋有力，肘关 节不会向后掉落， 肘关节位于躯体前 方。如果肩胛下肌 受损，不能维持最 大限度内旋，患者 感觉无力，肘关节 将回落，掉到躯干 后方，也就是患者 趋向于向前曲腕部 来压住腹部。 X线检查： 辅助检查 超声检查： 超声检查是一种可靠的、快速的、准确的检 查手段，既经济又节省时间。 超声可以提供非常清晰的肩袖影像，特别是大的和巨大的撕裂，敏感性和特异性与 MRI相当。 它对于肩袖全层损伤有着很高的敏感性 (96%)和特异性 (93%)，对部分撕裂也有很好的诊断价值 (敏感性 84%， 特异性
10、89%)。 它过分依赖检查医师经验。 核磁共振： MRI不但可以显示肩袖损伤的程度、范围、 肌腱回缩、脂肪浸润和肌肉萎缩等情况，还可以显示肱 二头肌长头腱、肩峰形态、肩峰下间隙、肩锁关节等更 多的信息。 鉴别诊断 鉴别诊断 治 疗 非手术保守治疗相当重要，尤其是早期单纯肩袖挫伤，经 46周保 守治疗，组织肿胀即可消退，有利于后续手术操作。所有怀疑有 肩袖损伤的老年患者或者活动量小的患者在病程早期应采用非手 术治疗。 非手术治疗肩袖损伤的方法包括： 休息、非激素类抗炎药物应 用、物理疗法、局部封闭、钙化沉淀物抽吸、各种有利恢复肌肉 力量练习及综合康复方法。 但目前越来越多的学者认为一旦确诊肩袖损
11、后，应尽早行手术治疗 ，因为随着病程的延长，肩袖损伤的程度加重 (部分损伤变为全层 损伤 )，损伤的尺寸大小会增加，且肌腱发生退变 (脂肪变性 )、肌 腱质量下降 (脂肪浸润 )影响术后肩袖愈合。 我们认为保守治疗时间不应过长， 以 3-6月为宜。 慢性损伤病例经 6 个月系统保守治疗无效，或 50岁以下急性损伤病例伴肩关节外 旋、外展、主动上举受限，影像学证实肩袖破裂者，宜尽早手术 修补。 手术治疗：肩关节镜 总 结 从解剖学角度讲，肩袖在肩关节的三维活 动中起一定的作用。在冠状面，三角肌和 肩袖下半部分 (冈下肌、小圆肌、肩胛下肌 ) 是一对力偶 ;在水平面，肩袖前部 (肩胛下肌 ) 和后部 (冈下肌、小圆肌 )之间是另一对力 偶。肩袖撕裂修复的目的是使这两对力偶 重新获得平衡，恢复肩关节稳定性，而不 仅仅是修补撕裂口。 谢 谢！
