1、甲状腺功能及相关抗体的检测 及临床意义 主要内容： 常见甲状腺功能检查项目及临床意义 甲状腺功能在常见甲状腺疾病诊断的应用 甲状腺功能在甲状腺疾病治疗中的应用 TgAb和 TPOAb的应用 正常甲状腺病态综合征 常用的甲状腺功能检查项目有 (1)TH: TT3、 FT3、 TT4、 FT4 (2) TSH (3) TRH兴奋试验及甲状腺碘摄取率测定； (4)相关的免疫学检查 : 抗甲状腺球蛋白抗体 (Tg-Ab) 抗甲状腺过氧化酶抗体 (TPO-Ab) (5)促甲状腺素受体抗体 (TRAb)， TRAb又分为 甲状腺功能刺激性抗体 (TSAb)和甲状腺功 能抑制性抗体 (TABAb)。 TT4
2、和 TT3的测定： 与 TBG结合的甲状腺激素，血清中 99.96的 T4、 99.60 的 T3与蛋白质结合，不具生物学活性。 TBG增高： 妊娠、雌激素、急性间歇性卟啉病、遗传 性 TBG增高、新生儿、传染性肝炎、甲减等； TBG减低： 肾病综合征、雄性激素、同化类固醇、严 重肝功能衰竭、肢端肥大症、外科手术刺激、营养 不良、甲亢等； 影响结合 (TBG水平正常 ) ：苯妥英钠、水杨酸盐、 保太松、邻对氯苯二乙烷、肝素等。 T4和 T3一般是平行的，甲亢增高，甲减降低； 有时 T4和 T3发生分离，例如 T3型甲亢，仅 T3增 高，而 T4正常，多在甲亢早期或复发的初期 T3 增高先于 T
3、4。 FT4 、 FT3： 游离的、具有生物活性，不受 TBG影响， 直接反映甲状腺的功能状态 来源： 甲状腺 血 T4全部 80是 T4在末梢组织代谢 + 20%甲状腺 血 T3。 生物活性： T3 =10T4 FT4比 FT3更优于甲状腺功能的评价。 T3Ab 和 T4Ab 可干扰测定结果： 当 FT3 或 FT4 异常升高， 而临床上并无甲状腺功能改变时，要想到 T4或 T3 抗体的存在 。 首选 FT4,其次 FT3， TT3和 TT4的测定较少用。 血清反 T3(reverse T3, rT3) T4在外周组织的降解产物为 rT3（ 无生 物活性），其水平与 T4变化一致。 （ 40
4、） T3 （ 40） rT 3 T4 测定方法测定方法 : 放射免疫法放射免疫法 （ RIA， radioimmunoassay） 免疫放射法免疫放射法 （ IRMA， immunoradiometric assay） 免疫化学发光法免疫化学发光法 （ ICMA， immunochemiluminometric assay） 时间分辨免疫荧光法（时间分辨免疫荧光法（ TRIFMA， time-resolved immunofluorometric assay） TSH检测：检测： 方法方法 最小可测值最小可测值 正常范围正常范围 为放射免疫分析法为放射免疫分析法 (RIA) 1.0 -2.0
5、mU L 2.0 ng d1) 血 FT3升高 ( 4 0 ng L) 2 血 TSH降低 ( 10 )，并且 血 TgAb( RIA法 )( 阳性率 30 70 ) TSAb阳性 ( 180 ) 血 TPOAb(RIA法 )( 阳性率 20 -70 ) 甲状腺超声 (最好联用多普勒法 ) 附记 :(1)也可测定 TT4和 TBG， 以代替 FT4测定 (2)TRAb和 TSAh均阴性时可测吸 123I率 ,24h20 有意义 (3)上述 1 3项未经抗甲状腺药治疗在 1个月内消失，可作 为一过性 Graves病处理 (4)FT4正常而眼病明显者，若 TRAb和 TSAh阴性可按正常 甲状腺功
6、能眼病处理 确诊： 满足主要条件的 l、 2、 3项 亚临床甲亢 病因： Graves病、自主甲状腺腺瘤、多结节甲状腺肿和 甲状腺炎。占全部人群的 1 2，每年有 5左右转 为显性甲亢。 甲功特点： FT4正常， sTSH 降低 危害： 可发展为甲亢，可引起房颤和骨质疏松症。有报 告显示心房纤颤患者中约 5是由本病引起，应常规查 sTSH、 FT4和 TRAb(TSAb) 治疗方法： 同临床甲亢，可包括手术、放射性碘和 ATD 。 目的：使 TSH上升达正常范围。 最新制定的日本的甲减诊断标准 甲减的诊断标准 (草案 ) 1 原发性甲减： FT4降低 ,TSH明显升高 ( l0mU L) (
7、FT4正常， TSH超过标准值属于潜在性 ) 注意 :一过性甲减的存在 (碘过多摄人后 ,破坏性甲状腺 炎恢复期， Graves病放射性碘治疗 2 5个月后等 ) 。 2 中枢性甲碱： FT4 降低， TSH 低一正常一略高 (0-lOmU l) 除外：甲状腺毒症恢复期合并重症疾病，使 TSH降低 的药物 对甲减诊治的意义 对甲减诊断的灵敏度依次为 STSH TSH FT4 T4 FT3 T3 TRH兴奋试验可诊断第三甲减 老年人原发甲减发生率较高，但老年人 T3 .T4 .FT3 .FT4有 生理性降低，如甲状腺激素轻度降低， TSH升高不明显时诊 断应十分慎重 先天性甲减： 胎盘的胎盘的
8、型脱碘酶活性增加使型脱碘酶活性增加使 T4T3 增加增加 羊水和脐血 rT3及 T3 娠 20周时羊水 rT3100ng/dl， 提示胎儿有甲减 正常脐血 rT3/T3 10ng/ml） , 疑诊复发或转移（全身扫描阴性， Tg偏高 5-10ng/ml） 用较大剂量 T4,使 TSH介于 0.1 0.4 mu/L,始终处于抑制状 态 没有复发现象 (服用或停用 T4时 , Tg分别低于 2ng/ml或 3ng/ml),使 TSH在正常范围内 . 亚临床甲减： 一般都给予治疗，使 TSH浓度达正常范围。 甲亢治疗中： 甲功变化的鉴别及指导药物治疗作用 ATD治疗： 治疗后 2周开始下降 ,6 8
9、 周恢复至正 常 ,次序为 :FT4 T4 FT3 T3 。 TSH： 恢复最慢一般需 12周左右才能完全恢复正常。 TSH受体抗体 (TR-Ab)： 如停药，可检测此抗体若为 阳性，则停药后复发的机会较多；阴性者 ,则复发 可能比较小。（正常值 20）， TgAb和和 TPOAb的应用的应用 TPOAb和 TgAb是 AIT的标志性抗体及重要诊断指标 TgAb是一组针对 Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 ，以 IgG型抗体为主，也有 IgA和 IgM型抗体 TPOAb也是一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗 体，以 IgG型为主 甲状腺过氧化物酶抗体甲状腺过氧化物酶抗体 (TPOAb)和和 甲状腺
10、球蛋白抗体（甲状腺球蛋白抗体（ TgAb） TgAb和 TPOAb： 甲状腺自身特异抗体， TgAb、 TPOAb IgG 亚组分 IgGl具有 组织损伤作用，故 TPOAbIgG1 测定将用于临床。 方法：以前：间接血凝法测定，其灵敏度不够， 目前： RIA测定、 IRMA、 ELISA 等方法，灵敏度提高 近 l0倍。 正常值： TgAb 30% TPOAb 15% 其实际上表示甲状腺处于活动状态。 AIT患者：患者： TPOAb和和 TgAb是是 AIT的标志性抗体，在的标志性抗体，在 AIT中阳中阳 性率几乎达到性率几乎达到 100%。 桥木甲状腺炎者即便在免疫抑制剂 治疗下降低亦缓慢
11、，晚期可转阴。 亚临床型甲减患者：亚临床型甲减患者： 若若 TPOAb和和 /或或 TgAb阳性也提示为自阳性也提示为自 身免疫病因身免疫病因 GD患者：患者： 约约 50-75%的患者亦伴有滴度不等的的患者亦伴有滴度不等的 TgAb和和 TPOAb ， 抗体强阳性较少 (约 1/3)， 而弱阳性及中度阳性居多， 且呈一过性 (半年以内 )升高， ATD治疗缓解后，抗体明显 阴转接近对照，但甲亢复发后，抗体重新升高。 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者：部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者： 常可有两抗体常可有两抗体 阳性阳性 甲状腺癌患者：甲状腺癌患者： 的的 TgAb和和 TPOAb的阳性率
12、也高于正常人群的阳性率也高于正常人群 TPOAb和 TgAb的 临床意义 正常人群：正常人群： 阳性率达阳性率达 5%-10%，女性显著高于男性，女性显著高于男性 ，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中，老年人阳性率显著增加。在这部分人群中， TPOAb和和 /或或 TgAb阳性常提示以后发生甲减的可能阳性常提示以后发生甲减的可能 性较大性较大 妊娠妇女：妊娠妇女： TPOAb和和 /或或 TgAb阳性的妇女妊娠后抗阳性的妇女妊娠后抗 体的水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊体的水平可有所下降，而产后又反跳性升高，妊 娠早期抗体阳性常常预示产后可能发生产后甲状娠早期抗体阳性常常预示产后可能发
13、生产后甲状 腺炎腺炎 TPOAb和 TgAb的 临床意义 其它自身免疫性疾病： 类风湿病，过敏性结肠炎等，此 抗体亦可呈现阳性。 对指导治疗方案选择： 如甲亢者伴两抗体强阳性或持续 升高，则有可能是，或合并桥木甲状腺炎，手术及 131I治 疗均不相宜否则易致甲减或突眼加重。 对预测甲亢复发： T4 、 FT4降至正常，或 T3或 FT3下降， 但 TSH抑制未解除 (S- TSH或 RTH试验 ), 或抗体持续阳性， 或 rT3不下降，或降而复升，皆提示易于复发，难以达长 期缓解。 正常甲状腺病态综合征 ( euthyroid sick syndrome， ESS) 又称非甲状腺疾病综合征 (
14、nonthyroidal illness syndrome， NTIS)， 是指由于非甲状腺的全身性疾病、手术和禁食引起 的甲状腺功能检查的异常。 包括： 低 T3综合征、低 T3和 T4综合征、高 T3、 T4 综合征。 特点： T3或 T4 ， FT3、 FT4正常或略低， TSH亦正常或略升高，或略减低 rT3 常见的病因： 感染性疾病、脓毒血症、各种外科手术后、 头部损伤、慢性退行性疾病、心力衰竭、呼吸衰竭、代谢 性疾病、异体骨髓移植、糖尿病、营养不良、饥饿、结缔 组织疾病 (特别是 SLE)、 精神性疾病以及应用大剂量肾上腺 皮质激素 (激素 )治疗时 。 患病率： 住院病人，尤其是
15、外科危重病人或 ICU病人 ,约 70 T3降低 , 30% - 50% T4 降低 ,易与亚临床甲减混淆。 机制 : 是各种疾病状态下的一种自我保护机制 , 疾病状态下垂体对外周血 T3、 T4的反应能力下降 . 组织对 T4的摄取减少， T4向 T3转变减少， FT4不增高。 T3 rT3 5 脱 碘酶 (外环 ) 5 脱 碘酶 (内环 ) T4 T2 TBG水平下降 临床意义： 对于重症病人， FT3低 T4 的程度反映了病人 的预后， T4 低下程度和疾病的预后有关，和死亡率成 反比。 诊断： 鉴别原发性甲减，或 ESS， 或中枢性甲减 下丘脑性甲减 : TRH兴奋试验， TSH延迟增高 原发性甲减： TRH兴奋试验， TSH在增高的基值上进 一步增高 ESS：往往是 TSH被抑制不增高。 垂体性甲减： TRH兴奋试验 TSH也不增高，但其可有其 它垂体功能不足的表现以作鉴别。 治疗 :原发疾病 谢谢
