1、1 附录 E 施工监理工作常用表格 E.1 表格说明 E.1.1 表格可分为以下二种类型： 1 承包人用表。以 CB表示。 2 监理机构用表。以 JL表示。 E.1.2 表头应采用如下格式： 注 1： “CB11”表格类型及序号。 注 2：“ 施工放样报验单” 表格名称。 注 3：“承包 放样 号”表格编号。其中“承包”：指该表以承包人为填表人， 当填表人为监理机构时，即以“监理”代之。 当监理工程范围包括两个以上 承包人时，为区分不同承包人的用表，“承包”可用其简称表示。 ：年份，2003表 示 2003 年的表格。“放样”：表格的使用性质，即用于“放样”工作。“ 号”： 一般为 3 位数的
2、流水号。 如承包人简称为“华安”，则 2003 年承包人向监理机构报送的第 3 次放样报表可表示为： E.2 表格使用说明 E.2.1 监理机构可根据施工项目的规模和复杂程度，采用其中的部分或全部表格；如果表格种类 不能满足工程实际需要时，可调整或增加表格。 E.2.2 各表格脚注中所列单位和份数为基本单位和最少份数，工作中应根据具体情况和要求予以 具体指定各类表格的报送单位和份数。 E.2.3 相关单位都应明确文件的签收人。 E.2.4 “CB01 施工技术方案申报表”可用于承包人向监理机构申报关于施工组织设计、施工措 施计划、施工安全方案、施工工艺、专项试验计划等。 E.2.5 承包人的施
3、工质量检验月汇总表、工程事故月报表除作为施工月报附表外，还应按有关要 求另行单独填报。 E.2.6 表格中凡属部门负责人签名的，项目经理都可签署；凡属监理工程师签名的，总监都可以 签署；表格中签名栏为“总监理工程师/副总监理工程师” 、 “总监理工程师/监理工程师”和“项 目经理/技术负责人”的可根据工程特点和管理要求视具体授权情况由相应人员签署。 E.2.7 监理用表中的合同名称和合同编号指所监理的施工合同名称和编号。 E.3 施工监理工作常用表格目录 CB11 施工放样报验单 （承包 放样 号） CB11 施工放样报验单 （华安2003放样 003 号） 2 E.3.1 承包人用表目录 表
4、 E.3.1 承包人用表目录 序号 表格名称 表格类型 表格编号 1 施工技术方案申报表 CB01 承包 技案 号 2 施工进度计划申报表 CB02 承包 进度 号 3 施工图用图计划报告 CB03 承包 图计 号 4 资金流计划申报表 CB04 承包 资金 号 5 施工分包申报表 CB05 承包 分包 号 6 现场组织机构及主要人员报审表 CB06 承包 机人 号 7 材料/中间产品进场报验单 CB07 承包 材验 号 8 施工设备进场报验单 CB08 承包 设备 号 9 工程预付款申报表 CB09 承包 工预付 号 10 工程材料预付款报审表 CB10 承包 材预付 号 11 施工放样报验
5、单 CB11 承包 放样 号 12 联合测量通知单 CB12 承包 联测 号 13 施工测量成果报验单 CB13 承包 测量 号 14 合同项目开工申请表 CB14 承包 合开工 号 15 分部工程/部分工作开工申请表 CB15 承包 分开工 号 施工安全交底记录 CB15 附表 1 施工技术交底记录 CB15 附表 2 16 工程设备采购计划申报表 CB16 承包 设采 号 17 混凝土浇筑开仓报审表 CB17 承包 开仓 号 18 _工序/单元工程施工质量报验单 CB18 承包 质报 号 19 施工质量处理方案报审表 CB19 承包 工报 号 20 施工质量缺陷处理措施报审表 CB20 承
6、包 缺陷 号 21 事故报告单 CB21 承包 事故 号 22 暂停施工申请 CB22 承包 暂停 号 23 复工申请表 CB23 承包 复工 号 24 变更申请表 CB24 承包 变更 号 25 施工进度计划调整申报审表 CB25 承包 进调 号 26 延长工期申报表 CB26 承包 延期 号 27 变更项目价格申报表 CB27 承包 变价 号 28 索赔意向通知 CB28 承包 赔通 号 29 索赔申请报告 CB29 承包 赔报 号 30 工程计量报验单 CB30 承包 计报 号 31 计日工单价报审表 CB31 承包 计价 号 32 计日工工程量签证单 CB32 承包 计签 号 33 工
7、程进度付款申请单 CB33 承包 进度付 号 34 工程进度付款汇总表 CB33 附表 1 承包 进度总 号 35 已完工程量汇总表 CB33 附表 2 承包 量总 号 36 合同分类分项项目进度付款明细表 CB33 附表 3 承包 单价 号 37 合同措施项目进度付款明细表 CB33 附表 4 承包 合价 号 38 变更项目进度付款明细表 CB33 附表 5 承包 变更付 号 39 计日工项目月支付明细表 CB33 附表 6 承包 计付 号 40 施工月报表（ 年 月） CB33 附表 6-1 承包 计总 号 41 原材料/中间产品使用情况月报表 CB33 附表 7 承包 赔总 号 42 原
8、材料/中间产品检验月报表 CB34 承包 月报 号 43 材料使用情况月报表 CB34 附表 1 承包 材料月 号 3 序号 表格名称 表格类型 表格编号 44 主要施工设备情况月报表 CB34 附表 2 承包 设备月 号 45 现场人员情况月报表 CB34 附表 3 承包 人员月 号 46 施工质量检验月汇总表 CB34 附表 4 承包 质检月 号 47 工程事故月报表 CB34 附表 5 承包 事故月 号 48 合同完成额月汇总表 CB34 附表 6 承包 量总月 号 49 （一级项目）合同完成额月汇总表 50 主要实物工程量月汇总表 CB34 附表 7 承包 进度月 号 51 验收申请报
9、告 CB35 承包 验报 号 52 报告单 CB36 承包 报告 号 53 回复单 CB37 承包 回复 号 54 确认单 55 完工/最终付款申请表 CB39 承包 付申 号 56 工程交接申请表 57 质量保证金退还申请表 E.3.2 监理机构用表目录 表 E.3.2 监理机构用表目录 序号 表格名称 表格类型 表格编号 1 合同工程开工通知 JL01 监理 进场 号 2 合同工程开工批复 JL02 监理 合开工 号 3 分部工程开工批复 JL03 监理 分开工 号 4 工程预付款支付证书 JL04 监理 工预付 号 5 批复表 JL05 监理 批复 号 6 监理通知 JL06 监理 通知
10、 号 7 监理报告 JL07 监理 报告 号 8 计日工工作通知 JL08 监理 计通 号 9 工程现场书面通知 JL09 监理 现指 号 10 警告通知 JL10 监理 警告 号 11 整改通知 JL11 监理 整改 号 12 变更指示 JL12 监理 工通 号 13 变更项目价格审核表 JL13 监理 变指 号 14 变更项目价格/工期确认单 JL14 监理 价审 号 15 暂停施工通知 JL17 监理 停工 号 16 复工通知 JL18 监理 复工 号 17 索赔审核表 JL19 监理 索审 号 18 索赔确认单 JL20 监理 索赔签 号 19 工程进度付款证书 JL21 监理 月付
11、号 20 工程进度付款审核汇总表 JL21 附表 1 监理 月总 号 21 合同解除付款检查报告 JL22 监理 解付 号 22 完工 /最终付款证书 JL23 监理 付证 号 23 质量保证金退还证书 JL25 监理 保付 号 24 施工图纸核查意见单 JL27 监理 图核 号 25 施工图纸签发表 JL28 监理 图发 号 26 监理月报 JL29 监理 月报 号 27 完成工程量月统计表 JL29 附表 1 监理 量统月 号 28 工程质量评定月统计表 JL29 附表 2 监理 质检月 号 4 29 工程质量平行检测试验月统计表 JL29 附表 3 监理 抽验月 号 30 变更月报表 J
12、L29 附表 4 监理 变报月 号 31 监理发文月统计表 JL29 附表 5 监理 试月 号 32 监理收文月统计表 33 旁站监理值班记录 JL30 监理 旁站 号 34 监理巡视记录 JL31 监理 巡视 号 35 工程质量平行检测记录 JL32 监理 平行 号 36 工程质量跟踪检测记录 JL33 监理 跟踪 号 37 见证取样跟踪记录 JL34 监理 机电 号 38 安全检查记录 39 工程设备进场开箱验收单 40 监理日记 JL35 监理 日记 号 41 监理日志 JL36 监理 日志 号 42 监理机构内部会签单 JL37 监理 内签 号 43 监理发文登记表 JL38 监理 监
13、发 号 44 监理收文登记表 JL39 监理 监收 号 45 会议纪要 JL40 监理 纪要 号 46 监理机构联系单 JL41 监理 联系 号 47 监理机构备忘录 JL42 监理 备忘 号 5 E.4 施工监理工作常用表格 CB01 施工技术方案申报表 （承包 技案 号） 合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的: 附： 施工组织设计 施工措施计划 工程测量施测计划和方案 度汛方案 施工工艺试验方案 灾害应急预案 变更实施方案 专项施工方案 工程放样计划和方案 专项检测试验方案 请贵方审批。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：
14、 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份 6 CB02 施工进度计划申报表 （承包 进度 号） 合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： 施工总进度计划 年施工进度计划 月施工进度计划 专项施工进度计划（如：度汛计划、赶工计划等） 请贵方审查。 附件：1 施工进度计划。 2 图表、说明书共 页。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签
15、发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后， 承包人 份、监理机构 份、发包 人 份、设代机构 份。 7 CB03 施工用图计划报告 （承包 图计 号） 合同名称: 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程（名称及编码）的： （总）用图计划 时段用图计划 请贵方审批。 附件：1、用图计划。 2、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人
16、填写，监理机构签收后，随同审核意见, 承包人 份、监理 机构 份、发包人 份、设代机构 份。 8 CB04 资金流计划申报表 （承包 资金 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 我方今提交 工程项目的资金流计划。请贵方审核。 年 月 工程预付款和 材料预付款 （元） 完成工作量 付款 （元） 质量保留 金扣留 （元） 预付款扣还 （元） 其他 （元） 应得付款 合计 附件：资金计划使用编制说明 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式
17、 份，由承包人填写，监理机构签收后，随同审核意见，承包人 份、监 理机构 份、发包人 份。 9 CB05 施工分包申报表 （承包 分包 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据施工合同约定和工程需要，我方拟将本申请表中所列项目分包给所选分包人，经考察, 所选分包人具备按照合同要求完成所分包工程的资质、经验、技术与管理水平、资源和财务能 力，并具有良好的业绩和信誉，请贵方审核。 分包人名称 序号 合同工 程量清 单项目 编号 分包工作 名称 单位 合同 工程 量 合同 单价 （元） 合同总金额 （元） 分包金额 （元） 占合同总 金额的百 分比（%） 1 2 3 合 计 附件： 分包
18、人简况（包括分包人资质、经验、能力、信誉、财务，主要人员经历等资料） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审核意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后承包人 份、监理机构 份、发 包人 份。 2、本表中的分包工作金额=合同单价 X 分包工程量 10 CB06 现场组织机构及主要人员报审表 （承包 机构 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 现提交第 次现场机构及主要人员报审表，请贵方审核。 附件：1、组织机构图 2、部门职责及主要人员数
19、量及分工 3、人员清单及其资格或岗位证书 承 包 人：（现场机构名称及盖 章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审查后，承包人 份、监理机构 份、发包 人 份。 11 CB07 原材料/中间产品报验单 （承包 报验 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的工程材料/构配件如下表。拟用于下述部位： 1、 ；2、 ；3、 。 经自检，符合技术规范和合同要求，请审核，并准予进场使用。 承包人试验 序号 原材料/ 中间产 品名称 原材料/
20、 中间产品 来源地 原材料/ 中间产 品规格 用途 本批原材 料/中间产 品数量 试样 来源 取样地点、 日期 试验日期、操 作人 试验结果 1 2 3 4 附件：1、质量证明文件 2、进场原材料/中间产品外观验收检查表 3、检验报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用 理由： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 12 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包 人 份。 13 CB08 施工设备进场报验单 (承包 设备 号) 合同名称
21、： 合同编号： 致（监理机构）： 我方于 年 月 日进场的施工设备如下表。拟用于 的施工。 经自检，符合技术规范和合同要求，请贵方审核。 序 号 设备名称 规格型号 数量 进场日期 完好状况 设备权属 生产能力 备注 1 2 3 4 5 6 附件：1、进场施工设备照片 2、进场施工设备生产许可证 3、进场施工设备产品合格证（特种设备应提供安全检定证书） 4、操作人员资格证 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审查意见： 同意进场使用 不同意进场使用 理由： 监 理 机 构 ：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份
22、，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 14 CB09 工程预付款申请单 （承包 工预付 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，依据施工合同约定， 已具备工程预付款支付条件，现申请支付第 次预付款，计（大写） 元（小写 元）。请审核。 附件：1、已具备工程预付款支付条件的证明材料: 2、计算依据及结果。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发工程预付款支付证书。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审
23、批后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 15 CB10 工程材料预付款报审表 （承包 材预付 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方已采购下列材料并进场，经自检和监理机构审核，材料的质量和储存条件符合合 同约定并验点入库，特申请材料预付款，请贵方核查。 序号 材料名称 规格 型号 单位 数量 单价（元） 合价（元） 付款凭据编号 1 2 3 本次申请材料预付款金额： 仟 佰 拾 万 仟 佰 拾 元（小写： ） 附件：1、材料报验单 份。 2、材料付款凭据复印件 张。 3、 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 经审核，本批
24、材料预付款额为（大写） 元（小写 元）。随工程进度付款一同支付。 监 理 机 构 ：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，作为 CB33 表的附表，一同流转，审批结算时用。 16 CB11 施 工 放 样 报 验 单 （承包 放样 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据合同要求，我方已完成 的施工 放样工作，请贵方核验。 序号或位置 工程或部位名称 放样内容 备 注 附件： 开挖或建筑物放样测量成果 开挖或建筑物放样测量成果 开挖或建筑物放样测量成果 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年
25、月 日 审核意见： 监 理 机 构 ：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包 人 份。 17 CB12 联 合 测 量 通 知 单 （承包 联测 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据合同约定和工程进度，我方拟进行工程测量工作，请贵方派员参加。 施测工程部位： 项目工作内容： 任务要点： 施测计划时间： 年 月 日至 年 月 日 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 拟于 年 月 日派监理人员参加测量 不派人参加联合测量，你方测量后将测量
26、结果报我方审核。 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 18 CB13 施工测量成果报验单 （承包 测量 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 我方已完成 施工控制测量 / 工程计量测量/ 地形测量/ 施工期变形 监测的施工测量工作，经自检合格，请贵方审核。 实测部位： 施测说明： 附件： 施工控制测量 工程计量测量 地形测量 施工期变形监测 1、测量数据 2、数据分析及平差 成果 1、工程量计算表 2、断面图 3、其他 1、测量数据 2、数据分析及成果 （数
27、据处理方法、 断面图或地形图） 1、观测数据 2、数据分析及评价 承包人：（现场机构名称及盖章） 技术负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监 理 机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、监理机构 份、发包 人 份。 19 CB14 合同项目开工申请表 （承包 合开工 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方承担的 合同工程，已完成了各项准备工作，具 备了开工条件，现申请开工，请贵方审批。 附件：合同工程开工申请报告 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期：
28、 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 注：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、 设代机构 份。 20 CB15 分部工程开工申请表 （承包 分开工 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）: 分部工程/ 分部工程部分工作 已具备开工条件，施工准备 已就绪，请贵方审批。 （本分部工程全部/本分部工程的部分单元工程） 申请开工分部工程 名称、编码 序号 检查内容 检查结果 1 施工技术交底和安全交底情况 2 主要施工设备到位情况 3 施工安全、质量保证措施落实情况 4 工程设备检查和验
29、收情况 5 原材料,中间产品质量及准备情况 6 现场施工人员安排情况 7 风、水、电等必须的辅助生产设施准备情况 8 场地平整、交通、临时设施准备情况 9 测量及试验情况 承包人 施工 准备 工作 自检 记录 10 工艺试验情况 附件：分部工程施工措施计划 分部工程进度计划 工艺试验记录 施工安全交底记录 施工技术交底记录 申请开工的部分工作清单（对分部工程部分工作 开工情况） 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 审核后另行批复。 监理机构： （名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，
30、, 承包人 份、监理机构 份、发包 人 份、代机构 份。 21 CB15 附件 1 工程施工安全交底记录 合同名称： 合同编号： 说明：可加附页。 单位工程名称 承包人 分部工程名称 施工内容 主持人/交底人 / 时间/地点 / 1、施工安全交底依据文件清单： （国家法律法规、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施计 划中的安全技术措施、专项施工方案、施工现场临时用电方案等。） 2、施工安全交底内容： 施工安全交底记录： 记录人： 与会人员签名： 22 CB15 附件 2 工程施工技术交底记录 合同名称： 合同编号： 注：可加附页。 单位工程名称 施工单位 分部工程名称 施工
31、内容 主持人/交底人 / 时间/地点 / 1、施工技术交底文件清单: （国家法律法规、工程建设标准强制性条文、合同文件、施工组织设计及施工措施 计划等）。 2、施工技术交底内容： （设计要求和质量标准交底、作业指导书交底等）。 施工技术交底记录： 记录人： 与会人员签名： 23 CB16 工程设备采购计划申报表 （承包 设采 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 根据合同进度计划，我方将按下表进行工程设备采购，请贵方审核。 序号 名称 品牌 规格/型号 厂家/产地 数量 拟采购日 期 计划进场 日期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：
32、（签名） 日 期： 年 月 日 审核意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师/副总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审核后，承包人 份、发包人 份、 设代 机构 份、监理机构 份。 24 CB17 混凝土浇筑开仓报审表 （承包 开仓 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方下述工程混凝土浇筑准备工作已就绪，请贵方审批。 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 单元工程编码 主要内容 准备情况 备料情况 施工配合比 检测装备 基面/施工缝处理 钢筋制安 模板支立 细部结构 预埋件（含止水安 装监测仪器安装） 混凝土系统准备
33、申 报 意 见 附：自检资料 承包人：（现场机构名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理 机构 意见 审批意见 监理机构：（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，承包人 份、监理机构 份、发包 人 份、设代机构 份。 25 CB18 工序/单元工程施工质量报验单 （承包 质报 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 工序/ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检 合格，报请贵方核验。 附： 工序施工质量评定表 工序施工质量检查、检测记录 单元工程施工质量评定表 单元工序施工质量检查、检测记录 承 包
34、人：（现场机构名称及盖章） 质检负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 监理 机构 意见 复核结果： 同意进入下一工序 不同意进入下一工序 同意进入下一单元工程 不同意进入下一单元工程 附件：监理复核支持 监理机构（名称及盖章） 监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份、设代机构 份。 26 CB19 施工质量缺陷处理措施报审表 （承包 缺陷 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构） 我方今提交 施工质量缺陷处理方案，请贵方审批。 附件：1、 施工质量缺陷处理方案。 2、 承包人（现场机构名称及）： 项
35、目经理（签名） 日期： 年 月 日 监理 机构 意见 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 设代 机构 意见 设代机 构：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 发包人 意见 承包人：（名称及盖章） 负责人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：1、本表由承包人填写，应经监理机构批准，必要时由设代机构和发包人确认。 2、本表一式 份，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 27 CB20 施工质量缺陷处理措施计划报审表 （承包 缺陷 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方今提交 工程的施工质量缺陷处理措施计划报审表，请 贵方
36、审批。 附件：施工质量缺陷处理方案。 承包人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日期： 年 月 日 单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称 单元工程编码 质量缺陷 工程部位 质量缺陷 情况简要 说明 拟采用的 质量缺陷 处理措施 计划简述 缺陷处理 时段 年 月 日至年 月 日 审批意见： 监 理 机 构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包方填写，监理机构审批后，承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 28 CB21 事 故 报 告 单 （承包 事故 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 年 月 日 时，在 发生 事故
37、， 现将事故发生情况报告如下： 1、事故简述： 2、已经采取的应急措施 3、初步处理意见： 承包人：（现场机构名称及盖 章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签署意见后，承包人 份、监理机构 份、 发包人 份。 29 CB22 暂停施工报审表 （承包 暂停 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于发生本申请所列原因,造成工程无法正常施工，依据施工合同约定，我方申请对 所列工程项目暂停施工。 附件： 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理
38、：（签名） 日 期： 年 月 日 暂停施工 工程项目 范围/部位 暂停施工原因 引用合同条款 审批意见： 监理机构： （名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见，承包人 份、监理机 构 份、发包人 份。 30 CB23 复工申请报审表 （承包 复工 号） 合同名称： 合同编号： 致： 工程项目，依据暂停施工指示(监理 停工 号)/ 批准的暂停施工报审表（承包 暂停 号）后，已于 年 月 日 时暂停施工。鉴于致使该工程的停工因素已经消除，复工准备工作已就绪，特申 请复工，请贵方审批。 附件：1、停工因素消除情况说明
39、。 2、复工条件情况说明。 承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，报送监理机构审批后，随同审批意见承包人 份、监 理机构 份、发包人 份。 31 CB24 变 更 申 请 表 （承包 变更 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方根据贵方变更意向书/依据贵方变更指示（监理 变指 号）/由于 原因，现提交变更实施方案/变更建议书，请贵方审批。 附件：1、变更建议书（承包人提出的变更建议，应附变更建议书）。 2、变更实施方案（
40、承包人收到监理机构发出的变更意向书或变更指示，应 提交变更实施方案）。 承 包 人： （现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构另行签发审批意见： 监理机构：（名称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构签收后，发包人 份、承包人 份、设计单位 份、 监理机构 份。 32 CB25 施工进度计划调整申报表 （承包 进调 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 我方现提交 工程项目施工进度调整计划，请审批。 附件： 施工进度调整计划（包括调整理由、形象进度、工程量、工作量、机械、资源投入计 划等）
41、承 包 人：（现场机构名称及盖章） 项目经理：（签名） 日 期： 年 月 日 监理机构将另行签发审批意见。 监理机构：（名称及盖章） 签 收 人：（签名） 日 期： 年 月 日 说明：本表一式 份，由承包人填写，监理机构审批后，随同审批意见承包人 份、监理机构 份、发包人 份。 33 CB26 延长工期申报表 （承包 延期 号） 合同名称： 合同编号： 致（监理机构）： 由于本申报表附件所列原因，根据施工合同约定及相关规定，我方要求对合同工程工 期延长 天，完工日期从 年 月 日延至 年 月 日， 请贵方审批。 附件： 1、延长工期申请报告（说明原因、依据、计算过程及结果等） 2、证明材料 承 包 人：（
