1、系统性血管炎 v概念 v病因和发病机制 v基本病理改变 v分类 v临床表现 v实验室、影像学和病理学检查 v临床诊断 v治疗 概念 v系统性血管炎是以 血管的炎症与破坏 为主要 病理改变的一组异质性疾病。其临床表现因 受累血管的类型、大小、部位及病理特点不 同而表现各异。常累及全身多个系统，引起 多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一 脏器。 v本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大 多数属疑难杂症。 病因和发病机制 v病因不明：遗传易感性环境因素 v免疫复合物在血管壁沉积 v细胞免疫异常 (Th1、 Th2、 Th17和 Treg) v抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 基本病理改变 v血管
2、纤维素样坏死 v炎性细胞浸润 v微动脉瘤 v部分有肉芽肿病变，常伴多核巨细胞 这些病变构成 血管狭窄、闭塞 或 管壁瘤样变 ，使局部组织缺血。 Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 1994 Granulomatosis Immune complex ANC A 原发性系统性血管炎 Chapel Hill 会议命名和定义 AAV (新旧名称 ) v Granulomatosis with Polyangiitisv (PGA):肉 芽肿伴多血管炎 (Wegeners) v Microscopic Polyangiitis (MPA): 显微 镜下多血管炎 局限
3、型肾血管炎 (RPGN- 型 ) v Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (EGPA): 嗜 酸性肉芽肿伴多血管炎 v Wegeners granulomatosis (WG): 韦 格纳肉芽肿病 v microscopic polyarteritis (MPA): 显微镜下多动脉炎 v Churg-Strauss Syndrome (CSS); Allergic granulomatosis polyangiitis (AGPA)变应性 肉芽肿性血管炎 Falk RJ, et al. Arthritis 392 Orbital gran
4、uloma 1654 GPA: 肉芽肿所致的破坏性病变 声门下狭窄 眼 v (浅层 )巩膜炎 v 色素膜炎：虹膜睫状体炎、脉络膜炎 v 视网膜血管炎 v 眼球突出 (球后肿物 ) 眼球突出 浅层巩膜炎 前房积脓 心脏 v 高血压 v 心包积液 v 心肌炎、心肌病 v 心瓣膜病变 v 冠状动脉炎 心肌梗死、心绞痛 v 心律失常、心功能不全 Khler E. Klinische Echokardiographie. 1993 ECG / Echocardiography Tsuda E, et al. Heart 2005 川崎病 (DD: GCA, TA, EGPA, PAN, CV, GPA,
5、)Wu MT, et al. Circulation 2004 Barbaro G, et al. Rheumatology 2003 IgA 冠状动脉炎 肺脏 v 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难 v 支气管哮喘 v 胸腔积液 v 肺浸润、实变、结节 /肿块 (伴空洞 )、肺间质病 变 v 肺动脉瘤 GPA EGPA GPA MPA Eschun GM, et al. Chest 2003 Lamprecht P, et al. Isr Med Ass J 2000 R. / CT 肾脏 v 肾动脉性高血压 v 肾动脉瘤 v 蛋白尿、异常尿沉渣 (镜下血尿 )、肾功能不全 坏死性肾小球肾炎 肾脏活
6、检 局灶性、节段性、坏死性肾炎伴新月体形成 (AAV) 寡免疫复合物沉积 消化系统 v 腹泻、腹痛 v 肠坏死、穿孔 v 消化道出血、 v 肝酶升高 Jennette JC. Cleveland Clin J Med 2002 69(Suppl. 2):SII-33ff. 微动脉瘤 动脉造影 神经系统 v 周围神经系统 (多发单神经炎 ) v 中枢神经系统 头痛 癫痫 脑卒中 肥厚性硬脑膜炎 多发单神经炎 中枢神经系统病变 Reinhold-Keller E, et al. Clin Exp Rheumatol 2001 Seror R, et al. Medicine 2006 硬脑膜炎 M
7、RT (大 )血管 v 血管杂音 v 无脉 v 肢体间歇跛行 巨细胞动脉炎 Biopsy Arteritis temporalis of Giant cell arteritis 实验室检查 血管炎相关指标 v 血常规、尿常规 +尿沉渣、便常规 +潜血 v 血生化 (肝功、肾功、肌酶谱、 ) v 红细胞沉降率、 C反应蛋白、血清蛋白电泳 v 补体 (C3、 C4、 CH50) C ANCA+ Vasculitis: GPA、 MPA、 EGPA C IC+ Vasculitis: PAN、 HSP、 CV、 RV C Gran. Vasculitis: GCA、 TA v ANCA v IgA
8、、 冷球蛋白 (Cryoglobulin) v ANA、抗 ds-DNA及抗 ENA抗体， ACL、 2GP1、 LA v RF、 抗 CCP抗体 v HBV、 HCV、 HIV、 CMV、 EBV v 肿瘤标记物 ANCA 荧光染色模型、抗原及相关疾病 抗原 主要抗原 : 蛋白酶 3 (PR3) 其它抗原 : BPI, AZU等 主要抗原 : 髓过氧化物酶 (MPO) 其它抗原 : HLE, LF, CG等 相关疾病 肉芽肿性多血管炎 (GPA): 敏感性 : 73 % 特异性 : 99 % 感染等 显微镜下多血管炎 (MPA): 敏感性 : 67 % 特异性 : 99 % IBD, RA,
9、 SLE等 ANCA检测的临床指证 v 肺肾综合征 v （急进性）肾小球肾炎 v 上气道的慢性破坏性疾病 v 声门下狭窄 v 肺部结节 (伴空洞 ) v 多系统受累证据的皮肤血管炎 v 多发性单神经炎 v 眶内球后肿物 Savige et al., 2001, Am J Clin Pathol v 血管炎的诊断 综合诊断 v 病史和体格检查 v 实验室 v 影像学 v (活检 )病理 (判断病变部位及累及血管的大小 ) 临床诊断 v 下列情况应怀疑血管炎： 多系统损害； 进行性肾小球肾炎或血 Cr及 BUN升高； 肺部多变阴影或固定阴影 /空洞； 多发性单神经炎或多神经炎； 不明原因发热； 缺
10、血性或淤血性症状和体征； 紫癜性皮疹或网状青斑； 结节性坏死性皮疹； 无脉或血压升高； 不明原因的耳鼻喉及眼受损； ANCA阳性 (MPO-ANCA或 PR3-ANCA) 鉴别诊断 v 感染 v 非感染性炎症性疾病 v 恶性肿瘤 v 药物 v Vasculitis mimics: 心房粘液瘤、胆固醇栓 塞、 CAPS v CTD相关的继发性血管炎 (RA, SLE) 巨细胞 (颞 ) 动脉炎脑血管意外头痛及头皮压痛 失明 主动脉 综合征 ，壁间 动脉瘤 ( 少见 ) 多肌痛 神经病变 (少见 ) 下颌运动障碍 呼吸系统 症状 (少见 ) 心绞痛和心 梗 (少见 ) 系统性症状 : 发热 , 不
11、适 ,疲乏 ,厌食 , 体重下降 分类标准 1.发病年龄 55岁 2.新近出现头痛 3.颞动脉异常 4.血沉 50mm/h 5.病理：肉芽肿性动脉炎 定义 主动脉及其主要分支的肉芽肿性血管 炎 ,好发于颈动脉的颅外分支。常有颞 动脉受累。一般患者年龄都大于 50岁 ，且常伴发风湿性多肌痛 大动脉炎分类标准 (1990 ACR) 结节性多动脉炎心肌梗死 胃肠道溃疡 网状青斑附睾炎、睾丸痛 肌痛 关节痛 多神经病 皮肤痛性结节 脑软化 高血压 诱因 - 乙肝病毒相关的 PAN ! CHC 1992 定义 * 中等大小或小动脉的坏死性炎症，不 伴肾小球肾炎或累及微动脉、毛细血 管或微静脉的血管炎 肉
12、芽肿性多血管炎 (Wegeners) 脑实质内肉芽肿 巩膜外层炎 声门下狭窄 鼻窦炎，球后肿物 中耳炎、腮腺肿大 支气管狭窄 肺部浸润、结节 肾小球肾炎 肌痛 /炎 关节痛 白细胞破碎性血管炎 多神经病 ACR-1990-分类标准 鼻腔和口腔炎症 胸部 X线异常 尿沉渣 活检肉芽肿性病变 WG: 2 项 (敏感性 : 88.2%, 特异性 : 92.0%) (from: Leavitt et al., 1990, Arthritis Rheum, 33:1101-7) CHC -1992 定义 呼吸道肉芽肿性炎症，累及小中等血管 (毛细血管、 微静脉、微动脉和小动脉 )的坏死性血管炎，坏死性肾
13、 小球肾炎常见。 (from:Jenette et al., 1994, Arthritis Rheum, 37:187-92) 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA)心肌炎、心内膜炎 哮喘 皮下结节 坏死性皮肤病变 过敏性鼻炎、鼻窦 炎鼻息肉 肺部浸润影 嗜酸性胃肠炎 肾炎 肌痛 关节痛 多神经病 pANCA ACR-1990-分类标准 支气管哮喘 嗜酸性粒细胞 10 % 单 /多神经炎 非固定性肺浸润影 副鼻窦炎 活检 : 血管外嗜酸性粒细胞浸润 CSS: 4 / 6 项 (敏感性 : 85%, 特异性 : 99,7%) (from: Masi et a., 1990, Arthritis
14、Rheum33:1094-1100) CHC - 1992 定义 呼吸道嗜酸性粒细胞丰富的肉芽肿性炎症 ，累及小中等大小血管的坏死性血管炎 ，且与哮喘和嗜酸性粒细胞增高相关 (from Jennette et al., 1994, Arthritis Rheum;29:309- 316) 坏死性小血管炎 (如 . 毛 细 血管、微静脉、微 动 脉和小 动 脉 ) 部分有小中等大小动脉坏死性动脉炎；通常有坏死性肾小球肾炎；肺毛细血管 炎常见。 pANCA, MPO-ANCA *Arthritis & Rheum, 1994, 37:187-192 坏死性肾小球肾炎 无免疫复合物沉积 显 微 镜
15、下多血管炎 系统性血管炎的的治疗 主要受累血管 Chapel-Hill定义 欧洲血管炎研究组治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 GC +CTX (每日低剂量 ) 川崎病 静脉免疫球蛋白 +阿司匹林 中小血管 肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 皮肤白细胞破碎性血管炎 特发性混合性冷球蛋白血症 a- 干扰素 单用激素治疗 GC 和 CTX/抗 CD20 单用激素治疗 难治性血管炎 主要受累血管 Chapel-Hill定义 特殊治疗方案 大血管 巨细胞动脉炎 大动脉炎 中型血管 多动脉炎 中小血管 肉芽肿性多血管炎 嗜酸性肉芽肿性多血管炎 显微镜下多血管炎 小血管 过敏性紫癜 (RPGN 新月体 3 g/d)， RPGN MPA CNS CSS H*: 心肌病变 HSP EMC K+*P: pulmonary-renal syndrom 谢谢
