1、1 企 业 安 全 生 产 标 准 化 评 审 申 请 申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 国家安全生产监督管理总局制 2 一、基本情况表 申请企业 地 址 企业性质 安 全 管 理 机 构 员工总数 人 专职安全管理人员 人 特种作业人 员 人 固定资产 万元 主营业务收入 万元 倒班情况 有 没有 倒班人数及 方 式 法 定 代 表 人 电 话 传 真 电 话 传 真联 系 人 手 机 电子信箱 初次评审 延期本次申请 一 级 二级 三级 本 次 申 请 前 本 专 业 曾 经 取 得 的 标 准 化 等 级 ：一 级 二级 三级 无 本次申请的专业
2、外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间： 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如 果 已 取 得 职 业 健 康 安 全 管 理 体 系 认 证 证 书 ，请 注 明 证 书 名 称 和 发 证 机 构 ： 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长 本企 业安 全生 产标 准化 自评 小组 主要 成员 成员 3 二、企业重要信息表 1企业概况： 2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事故和职业病的发生情况： 3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）： 4.有无特殊危险区域或限制的情况： 4 三、其他事项表 1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需
3、的真实信息? 是 否 2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料： 安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) 工商营业执照复印件 安全生产标准化管理制度清单 安全生产组织机构及安全管理人员名录 工厂平面布置图 重大危险源资料 自评报告 自评扣分项目汇总表 评审需要的其他材料 3.企业自评评分： 4.企业自评结论： 法定代表人(签名) ： （申请企业盖章） 年 月 日 5.上级主管单位意见： 负责人(签名) ： （主管单位盖章） 年 月 日 6.安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名) ： （安全监管部门盖章） 年 月 日 5 申请材料填报说明 1.“申请企业 ”填写申 请企
4、业名称并加盖申 请企业章。 2.“申请行业 ”按本考 评办法第二条的行业 分类填写。 “专业”按行业 所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填 写，如“冶金 ”行业中的 “炼钢”、 “轧钢” 专业， “建材”行业中的“水泥” 专业， “有色” 行业中的“电解铝”、 “氧化铝” 专业等。 3.“申请性质 ”为“初次评审”或“ 延期”。 “等级 ”为“一级”、 “二级”或“ 三 级” 。 4.“企业性质 ”按照营业执 照登记的内容填写。 5.“本次申请 的专业外，已 经取得的企业安全生 产标准化专业等级 和时间”按 “专业”、 “等级” 和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的 最高等级，如“ 冶金炼钢，一级，2010 年 3 月 5 日” 。 6.“企业概况 ”包括主 营业务所属行业、经营 范围、企业规模(包括 职工人数、年产值、伤亡人数等) 、发展过 程、组织机构、主营业务产业 概况、本企业规模(产 量和业务收入) 、在行 业中所处地位、安全生产工 作特点等。 7.“重大危险 源资料”附经过备案的重大危 险源登记表复印件。 8.没有上级主管单位的， “上级主管单位意 见” 不填。
