1、 1 常用临床护理技术服务规范 一、 患者入院护理 （一）工作 目标 。 热情接待患者， 帮助其尽快熟悉环境 ；观察和评估 患者病情 和护理需求 ； 满足患者安全、舒适的需要 。 （二）工作 规范要点 。 1.备好床单位。根据 患者 病情 做好准备工作，并通知医师。 2.向患者进行自我介绍，妥善安置患者于病床。 3.测量患者生命体征，了解患者的 主诉、 症状、 自理能力、心理状况， 填写患者入院相关资料。 4.入院告知：向患者 /家属介绍主管医师、护士、病区护士长。介绍病区环境、 呼叫铃使用、 作息时间 、 探视制度及 有关 管理规定等。鼓励患者 /家属表达自己 的需要及顾虑。 5.完成入院护
2、理评估，与医师沟通确定护理级别，遵医嘱实施相关治疗及护理。 6.完成患者清洁护理 ，协助更换病员服 ， 完成患者身高、体重、生命体征的测量（危重患者直接进入病房） 。 （三） 结果标准 。 1.物品准备符合 患者需要 ， 急、危、重患者得到及时救2 治。 2.患者 /家属知晓 护士告知 的 事项 ，对护理服务 满意。 二、 患者出院护理 （一）工作 目标 。 患者 /家属知晓出院 指导 的内容，掌握 必要的康复知识。 （二）工作 规范要点 。 1.告知患者。 针对患者病情及恢复情况进行出院指导，包括 办理出院结账手续方法、 出院后注 意事项、带药指导、饮食及功能锻炼、 遵医嘱通知患者 复诊时间
3、及地点 、 联系方式 等 。 2.听取患者住院期间的意见和建议。 3.做好出院登记， 整理出院病历。 4.对患者床单位进行常规 清洁 消毒 ，特殊感染病人按院内 感 染 要求进行终末消毒 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对 护理 服务满意。 2.床单位 清洁 消毒符合要求。 三、 生命体征 监 测技术 （一）工作 目标 。 3 安全、准确 、及时 测量患者的体温、脉搏、呼吸 、血压 ，为疾病诊疗和制定护理措施提供依据。 （二）工作 规范要点 。 1.告知患者，做好准备 。测量 生命体 征 前 30 分钟 避免进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠、坐浴等
4、影响 生命体征 的 相关 因素。 2.对婴幼儿、老年痴呆、精神异常、意识不清、烦躁和不合作者，护士 应采取恰当的体温测量方法或 在 床 旁协助患者测量体温 。 3.测腋温时应当擦干腋下，将体温计放于患者腋窝深处并贴紧皮肤，防止脱落。测量 5-10 分钟后取出。 4.测口温时应当将 体温计 斜放于患者舌下， 用鼻呼吸，闭口 3 分钟后取出。 5.测肛温时应当先在肛表前端涂润滑剂，将肛温计轻轻插入肛门 3-4厘米， 3分钟后取出。用消毒纱布擦拭体温计。 6.发现体温和病情不相符时，应当 复测体温。 7.体温计消毒方法符合要求 。 8.评估测量脉搏部位的皮肤情况，避免在偏瘫侧、形成动静脉瘘侧肢体、术
5、肢等部位测量脉搏。 9.测脉搏时 协助患者采取舒适的姿势，以食指、中指、无名指的指 腹 按压桡动脉 或其他浅表大动脉处 ，力度适中，以能 触及 到脉搏搏动为宜。 4 10.一般患者可以测量 30 秒，脉搏异常的患者，测量 1分钟。 11.发现有 脉搏 短绌，应两人同时测量， 分别 测 心率 和脉搏。 12.测量呼吸时患者取自然体位，护士保持诊脉手势，观察患者胸部或腹部起伏，测量 30 秒 。危重患者、呼吸困难、婴幼儿、呼吸不规则者测量 1 分钟 。 13.观察患者呼吸频率、节律、幅度和类型等情况。 14.危重 患者 呼吸微弱不易观察时，可用棉花少许置鼻孔前，观察 棉絮 吹动情况，并计数。 15
6、.测量血压时， 协助患者采取坐位或者卧位，保持血压计零点、肱动脉与心脏同一水平。 16.选择宽窄度 适宜 的袖带， 驱尽袖带内空气，平整地缠于患者上臂中部，松紧以能放入一指为宜，下缘距肘窝 2-3厘米。 17.正确判断收缩压与舒张压。如血压听不清或有异常时，应间隔 1-2 分钟后重新测量。 18.测量完毕，排尽袖带余气，关闭血压计。 19.长期观察血压的患者，做到四定：定时间、定部 位、定体位、定血压计。 20.结果准确记录在护理记录单或绘制在体温单上。 21.将测量结果告诉 患者 /家属。 如果测量结果异常，观5 察伴随 的症状和体征，及时与医师 沟通 并处理 。 （ 三 ） 结果标准 。
7、1.护士测量方法正确， 测量结果准确。 2.记录准确，对异常情况沟通及时。 四、 导尿技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者导尿，患者能够 知晓导尿的目的 并 配合 。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度，符合 无菌技术 、标准预防原则 。 2.告知患者 /家属留置尿管的目的、注意事项，取得患者的配合。 3.评估患者的年龄、性别、病情、合 作程度、膀胱充盈度、局部皮肤等。根据评估结果，选择合适的导尿管。 4.导尿过程中严格 遵循 无菌技术操作原则，避免污染，保护患者隐私。 5.为男性患者插尿管时 ,遇有阻力，特别是尿管经尿道内口、膜部、尿道外口的狭窄部、耻骨联合下方和前下方处的弯曲部
8、时，嘱患者缓慢深呼吸，慢慢插入尿管。 6.插 入 气囊 导尿管后 向气囊内 注入 10-15 毫升无菌生理盐水，轻拉尿管以证实尿管固定稳妥。 7.尿潴留患者一次导出尿量不超过 1000 毫升，以防出6 现虚脱和血尿。 8.指导患者在留置尿管期间保证充足 液体 入量，预防发生 结晶 和 感染。 9.指导 患者在留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。 10.指导 患者保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染。 11.指导长期留置尿管的患者进行膀胱功能训练及骨盆底肌的锻炼，以增强控制排尿的能力。患者留置尿管期间，尿管要定时夹闭。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属 知
9、晓护士告知的事项， 对 操作 满意。 2.操作规范、安全，未给患者造成不必要的损伤。 3.尿管与尿袋连接紧密，引流通畅，固定稳妥。 五、 胃肠减压技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱为患者 留 置胃管， 持续抽出胃内容物，达到减压。患者能够了解 有关知识并配合。 （二）工作 规范要点 。 1.遵循查对制度 ，符合无菌技术、标准预防 原则。 2.告知患者 /家属留置胃管的目的、注意事项，取得患7 者的配合 。 3.评估患者病情、意识状态、合作程度 、 患者鼻腔是否通畅 ， 有无消化道狭窄或食道静脉曲张等，患者是否有以往插管的经验 ， 根据评估结果选择合适的胃管 。 4.准确测量 并标 识 胃管插入
10、的长度。 5.插管过程中 指导 患者配合技巧，安全顺利地插入胃管。 6.昏迷 患者 应先将 其 头向后仰，插至咽喉部 (约 15 厘米 )，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃 管是否盘 曲 在口腔中。插管过程中如发现 剧烈 呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 7.检查胃管是否在胃内 。 8.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。 9.告知患者留置胃肠减压管期间禁止饮水和进食，保持口腔清洁。 10.妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激，以及 胃管 受压、脱出 等，保持有效减压状态 。 11.观察引流物的颜色
11、、性质、量，并记录 24小时引流总量。 12.留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。 8 13.胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。 14.及时发现并积极预防 和 处理与引流 相关的问题 。 （三） 结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓 护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥，保持有效胃肠减压。 六、鼻饲 技术 （一）工作目标 。 遵医嘱 为不能经口进食的患者灌入流质液体，保证患者摄入足够的营养、水分和药物。 （二）工作规范要点 。 1.遵循查对制度、标准预防、消毒隔离原则。 2.告知患者 /家属鼻饲的
12、目的、注意事项，取得患者的配合 。 3.评估患者病情、 意识状态、合作程度、鼻腔是否通畅、有无 消化道狭窄或食道静脉曲张、以往是否有插胃管的经历 ;评估患者的消化、吸收、排泄功能和进食需求。根据评估结果选择合适的胃管和鼻饲时机。 4.如需插胃管先 准确测量 并标识 胃管插入的长度 。 插管过程中指导患者配合技巧。 昏迷 患者 应先将头向后仰，插至9 咽喉部 (约 15 厘米 )，再用一手托起头部，使下颌靠近胸骨柄，插至需要的长度。如插入不畅，应检查胃管是否盘 曲 在口腔中。插管过程中如发现 剧烈 呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插。 插入适当深度并 检查胃管是否在胃内 。
13、5.鼻饲前 了解上一次鼻饲时间、进食量， 检查胃管是否在 胃内以及有无胃潴留，胃内容物超过 150毫升时，应当通知医师减量或者暂停鼻饲。 6.鼻饲前后用温开水 20毫升 冲洗管道，防止管道堵塞。 7.缓慢 灌注鼻饲液，温度 38 -40 。 鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。 8.鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。 9.对长期鼻饲的患者，应当定期更换胃管。 （三）结果标准 。 1.患者 /家属能够知晓护士告知 的 事项，对服务满意。 2.护士操作过程规范、准确、动作轻巧，患者配合。 3.确保胃管于胃内，固定稳妥 。 七 、 灌肠技术 （一）工作 目标 。 遵医嘱准确、安全地为患者 实施不
14、 同治疗需要的 灌肠；清洁肠道，解除便秘及肠胀气；降温； 为诊断性检查及手术10 做准备。 （二）工作 规范要点 。 1.评估患者的年龄、意识 、 情绪 及 配合 程度 ，有无灌肠禁忌症 。 对急腹症、妊娠早期、消化道出血的患者禁止灌肠；肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠；伤寒患者灌肠量不能超过500 毫升，液面距肛门不得超过 30 厘米。 2.告知患者及家属灌肠的目的及注意事项，指导患者配合。 3.核对医嘱，做好准备，保证 灌肠溶液的浓度、剂量、温度适宜。 4.协助患者取仰卧位或左侧卧位，注意保暖，保护患者隐私。 阿米巴痢疾 患者 取右侧卧位。 5.按照要求 置入肛管，置入合适长度后固定肛管，使灌肠溶液缓慢流入并观察患者反应。 6.灌肠过程中，患者有便意，指导患者做深呼吸，同时适当调低灌肠筒的高度，减慢流速 ； 患者如有心慌、气促等不适症状，立即平卧，避免发生意外。 7.对患者进行降温灌肠时，灌肠后保留 30 分钟后再排便，排便后 30 分钟测体温。 8.清洁灌肠应反复多次，首先用肥皂水，再用生理盐水，直至排出液澄清、无粪便为止。 9.灌肠完毕，嘱患者平卧， 根据灌肠目的保持适当时间
