1、注： 1本表为我院对学生家庭经济困难的认定，是各类资助申请的必备表格，请用黑色水笔如实填写，不得涂改，一经查实内 容虚假，将取消在校期间各类帮困助学项目及评优资格。 2 孤儿可写明监护人的情况，收入含民政补贴；家庭成员中有患重病者须附病历卡复印件；伤残人士、建档立卡、特困救 助、低保、 烈士家庭，需出具相应证明；有欠债家庭，请提供相关佐证材料。 3无学生家长或监护人签字、学生本人签字，此表无效。 4无家庭所在地村委会或居委会、乡、镇或城区民政部门单位公章、经办人签字、 联系电话，此表无效。 5开学两周内将原件交到辅导员（班主任）处，以备建档。 常州机电职业技术学院家庭经济困难学生情况调查表 所
2、在学院 :_ 专业 :_ 班 级 :_ 本人基本信息 姓名 性别 出生年月 民族 身份证号码 入学前 户口 城镇 农村 毕业中学 家庭地址 （详细且信件能到达） 本人联系 电话 家庭联系电话 家庭共同居住成员情况 姓名 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 年收入（元） 健康状况 家庭经济困难情况 是否农村建档立卡家庭 是否特困救助供养家庭 是否低保家庭 家庭是否遭受自然灾害，如果有，具体情况： 。 家庭是否遭受突发意外事件，如果有，具体情况： 。 家庭是否有欠债，如果有，具体情况： 。 入学前是否获资助，如果有，具体情况： 。 其他情况： 。 本人承诺，以上填写内容真实无误，否则承担 相关责任。 学生家长或监护人签字： 学生本人签字： 年 月 日 村委会或居委会意见 经核实学生本人或直系亲属 ( 身份证 户口本 实地走访调查），该生基本信息和家庭困难情况属实，其家庭人均月收入约为 _元。 经办人签字： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 乡、镇或城区民政部门意见 该生家庭经济水平在当地属： 好 较好 一般 一般困难 比较困难 特别困难 经办人签字： 联系电话： （加盖公章） 年 月 日 常州机电职业技术学院学生资助管理中心印制（ 2017 版）
