1、1 食品经营许可证延续申请书 : 食 品 经 营 许 可 证 延 续 申 请 书 申请者名称(盖章或签字): 申请日期: 年月日 敬告 、申请人应当了解相关的法律、法规,并确知其享有的权利和 应承担的义务. 、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况, 并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责. 、提交的申请材料、证件复印件应当是原件,如需提交复印件 的, 应当在复印件上注明与原件一致, 并由申请人或者指定代 表(委托代理人) 签字(盖章) . 、提交的申请材料、证件复印件应当使用 A4 纸. 、填写申请书应当字迹工整,使用钢笔或签字笔(蓝色或者黑 色). 、在申请许可过程中,申请人
2、应当认真阅读申请书的内容. 填报说明 请在填写前认真阅读填写说明,严格按照要求填写. 本申请书由申请人填写.可用钢笔或签字笔填写或打印,字迹 清晰、工整, 不得有涂改现象. 原核准内容 “栏严格按照原食品经营许可的内容填写. 在对应分类及备注栏勾选相应的项目. 2 食品经营者基本信息按实际情况填写,布局流程、设施设备等 内容变化情况如实填报,如有变化的, 另附变化情况说明材料. 如因内容过多,表内无法填写, 可后续页. 食品经营许可证延续申请表 许可证编号 社会信用代码(身份证号码) 经营者名称 住所省(区/市)市(区/ 州/盟)县乡( 镇 /街道)村(路 /弄 )门牌号码经营场所仓库地址 原
3、核准 内主体业态容 经营项目 省(区 /市) 市(区 / 州/盟) 县 乡(镇 /街道) 村(路 /弄) 门牌号码 省(区 /市) 市(区 / 州/盟) 县 乡(镇 /街道) 3 村(路 /弄) 门牌号码 食品销售经营者 餐饮服务经营者 单位食堂备注: 是否含网络经营:是, 否; 如开展网络经营,请填写:网站地址, 并上传网站截图;如开 展网络经营,是否同时具有实体门店:是, 否. 中央厨房: 有, 无; 集体用餐配送单位:是 , 否; 利用自动售货设备从事食品销售:是, 否. 如主体业态为单位食堂,是否为职业学校、普通中等学校、小 学、特殊教育学校、托幼机构:是, 否. 预包装食品销售 预包
4、装食品( 含冷藏冷冻食品 )销售 预包装食品( 不含冷藏冷冻食品 )销售 散装食品销售 散装食品( 含冷藏冷冻食品 )销售 散装食品( 不含冷藏冷冻食品 )销售 特殊食品销售 保健食品销售 特殊医学用途配方食品销售 婴幼儿配方乳粉销售 4 其他婴幼儿配方食品销售 其他类食品销售 热食类食品制售 冷食类食品制售 生食类食品制售 糕点类食品制售 自制饮品制售 其他类食品制售备注: 如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:是, 否; 如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售: 是, 否有效期至年月日发证机关 食经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它品经 申请副本数(份) 职工人数 (人) 营 者
5、应体检人数(人) 邮政编码基 本 信布局流程、设施设备等内容息有无变化 延 无 有(另附变化情况说明材料) 续许可证延续期限年月信 息 法定代表人(负责人) 情况登记表 5 姓 名 性 别 民 族 职 务 户籍登记住址 证件类型证件号 固定电话移动电话 法定代表人(负责人) 签字 :年月日 备注: 食品经营单位法定代表人( 负责人)应当履行以下承诺( 声 明),并签字加盖单位公章. 法定代表人(负责人) 承诺 (声明): 本人向许可机关郑重声明:过去五年内, 本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食 品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、 流通或者餐 饮服务)许可证
6、的情形. 同时,本单位将严格遵守 食品安全法 的规定. 谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份, 现亲笔签字(盖章) 确认. 6 签字(盖章) : 年月日 (身份证件复印件粘贴处) 备注: 法定代表人( 负责人 )范围请参照填报说明第3 项. 食品安全管理人员情况登记表 从业人员情况登记表 食品安全设施设备登记表 食品安全设施设备: 序号设备名称数量位置备注 保证申明 申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法. 如有不实之处,本人( 单位 )愿负相应的法律责任, 并承担由此产 生的一切后果. 申请人(签名 ):法定代表人(负责人或业主) (签名): 年月日 委托书 兹 委托 ( 代 表
7、或 代理 人姓 名) 向食 品药 品监 督管理部 门办 理(名称 )的 食品经营许可证 申请相关手续.委托事项及权 限: 、同意 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;、 同意不同意修改自备材料中的填写错误; 7 、同意 不同意修改有关表格的填写错误; 、同意 不同意领取食品经营许可证和有关文书;、其他委托事 项及权限(请详细注明): 委托的期限:自年月日至年月日委托代理人签字: 委托代理人联系方式:固定电话 移动电话 委托人签字或加盖公章: 年月日 备注: 1、委托人是指申请人.申请人是法人和经济组织的由其盖章 ; 申请人是自然人的由其本人签字或盖章. 、委托事项及权限,由委托人选择“
8、同意 “或 “不同意 “,并在 中打 ;第 5 项按授权内容自行填写. (指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处) 食品经营许可证延续审核意见表 食品经营许可证延续审核意见表 经营者 名称 社会信用代码(身份证号码) 住所 经营场所仓库地址 (如有) 法定代表人 8 (负责人) 省( 区/市) 市(区 /州/ 盟) 县 乡(镇 /街道) 村(路 / 弄) 门牌号码省( 区/市 市(区 /州/ 盟 县 乡(镇 /街道) 村(路 / 弄) 门牌号码 省( 区/市 市(区 /州/ 盟 县 乡(镇 /街道) 村(路 / 弄) 门牌号码 主体业态 经营项目 是否举行听证 是否听证举行日期 9 听证结论 是否现场核查 现场核查负责人 是否现场核查日期 核查结论 受理意见 受理人员签字:年月日 审查意见 审查人员签字:年月日 核准意见 审核人员签字: 年月日 审批人员签字: 年月日 日常监督管理机构 日常监督管理人员 备注 核发食品经营许可证延续情况登记表 核发食品经营许可证延续情况登记表 发证人员签字发证日期年月日 领取许可证情况 本人领取了许可证正本1 份, 副本份. 10 领取人签字(盖章):年月日 领取人身份证复印件粘贴处 备注
