1、优化医院医保结算流程的 PDCA 随着医保覆盖面的扩大,医保患者的满意率成为卫生行政部门监管医院的考核内容之一，而 医保患者对于结算准确和速度的要求也是满意率调查的重要考量。本文借助国家卫计委倡导“改 善医疗服务擂台赛”的东风，在医院医保办内部开展 PDCA 循环，旨在优化流程，提高效率，从每 个细节做起，推动医院服务改善。 问题聚焦 2014 年底，住院处结算人员向我科提出医保审核清单更改过多过频繁，计算错误过多，导致收费 处医保结算部门“重结率”高，增加工作量和失误比率。医保患者费用结算环节包括：临床医师 医嘱核对、网络员核算、医保办审核以及收费处结算。在整个结算流程中，收费处结算是最末端
2、 环节，任何环节的变更都会导致收费处的重新结算。因此，优化审核流程，提高医保办 “一次审 核正确率”，能够提高医保费用结算效率和正确率，有效提高医保病人满意度。 现状与原因 医保审核操作规范是根据医保政策、物价规定、医政要求和出院诊断做好费用的审核，确保为医 保患者及时准确的结算医疗费用。 在审核时，医保工作人员根据出院明细清单和医保限适级别，查核出院诊断、医嘱明细、病程记 录;必要时与医师和护士沟通，并将账目返回临床，由医师进行医保类别的调整，由护士进行费用 明细的修改，并与患者或家属再次确认;遇到患者多次转科，需要多次与各科沟通并且多次返账调 整。过多环节的调整增加了错误的几率，影响了结算
3、的效率，一定程度上浪费人力物力，造成反 复“拉抽屉”现象。 为了提高工作效率，医保办全体人员经过多次讨论，决定对于提高“一次审核正确率”推行 PDCA 循环。首先，大家采取“脑力激荡”法，热烈讨论，充分发言，由记录人员仔细梳理影响“一次 审核正确率”的各个因素： 一、人的因素 1、临床端 (1)电子诊断未能及时送达以及电子病历未及时填写，影响审核时医保类别的确认。 (2)电子诊断证明书写不全面或不准确，影响审核时医保类别的确认和支付方式的正确选择。 (3)主管医师在处理医嘱时，不即时调好医保类别，出院时统一调整导致遗漏，反复重审。 (4)网络员在核对医嘱时，有费用计错情况，导致出院费用二次重审
4、。 (5)临床医师对于医保政策不熟悉、意识淡漠、判断错误或存在侥幸心理。 2、医保办端 (1)与临床科室沟通不畅，不能抓住问题的重点，未能全面和主管医师有效沟通。 (2)对不常见的医保政策不熟悉，存在处理问题不够灵活，容易判断错误。 (3)“大锅饭”制度导致分工不明确，科室成员互相依赖，责任心不强。 (4)需要计算的数据过多，容易造成忙中出错。 二、信息系统因素 1、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示住院天数与实际收费天数不符，仅在出院结算时 提示“天数不符”，导致二次重审。 2、病房在“下达出院通知”时，信息系统不提示医技科室有未计费费用，但在出院结算时提示 “有未计费费用”，导致二次
5、重审。 三、政策因素 1、医保政策在设计时，确实存在医学概念与临床实际不符的情况，导致临床执行和审核偏差。 2、“按项目付费”和单病种“定额付费”的两种支付方式往往根据出院诊断来判断。在支付方式 选择时，需要考虑不损害患者的利益,往往需要多次重审。 四、其他因素 1、医保中心规定医保病人必须 3 个工作日内结算，我院为方便病人基本能在 2 工作日内甚至当日 结算。但涉及转院、纠纷和死亡病人等特殊情况需要立即结算时，往往无法按照规范流程操作， 缺失再次确认和审核把关环节，仓促中易导致错误。 2、在审核清单时，频繁受到窗口患者咨询和电话咨询的打扰，容易导致忙中出错。 PDCA 循环 一、成立流程优
6、化小组，小组成员为医保办全体工作人员。 二、制定目标计划 2014 年 12 月，医保办每日审核医保清单平均 47 份，每日清单重审平均 5.4 份，因此重审率高达 11.49%。经小组成员讨论，制定改进后目标为 8%，也就是“一次审核正确率”要达到 92%。 三、改进时间：2015 年 1 月-2015 年 5 月 小组成员共同讨论影响“一次审核正确率”的因素，确定能够由本部门推动且能大幅提高“一次 审核正确率”的措施，持续改进。 一、实施 360 度全方位培训 利用院内医务会议、内网平台积极宣传;通过网络程序提示药品、诊疗信息;利用飞信平台和医保 公用邮箱发布拒付信息和最新政策;针对特殊政
7、策结算科室如妇产科,建立科内微信群,便于沟通和 协调;对于针对性比较强的政策，跟临床科主任电话或当面沟通，确保政策能够正确理解和顺利实 施;利用早交班时间进行政策和业务培训，由业务强的同志传授经验，提高科室成员业务能力和沟 通技巧。 二、针对计算错误率高的问题，改变了运行十多年的结算方式，实施创新 1、取消部分自负费用的计算，由系统程序处理，这样减少需要计算的环节，也减少收费处核算环 节，两个部门都提高正确率和速度; 2、计算方式采用“倒推核算”方式，用电脑核算的自费数倒退反证人工核算是否正确。 三、打破“大锅饭”，实施绩效考核 1、科内实施“分科”审核，明确主审和复审，责任明确，分工到人。
8、2、根据工作数量和质量计算系数分配奖金，奖勤罚懒，提高了工作积极性。 四、针对“支付方式选择”困难，采取“主动出击、提前介入”的方式 由于医生单病种控费意识的淡漠，往往在审核时发现费用溢出“定额”太多，此时支付方式的选 择上十分被动。我们一方面要加大对相关科室“定额付费”方式的宣传力度，使得单病种“控费 意识”渗入医师观念;一方面尽快介入，通过查看电子病历和联系主管大夫，尽快明确支付方式。 为了更好地实施优化方案，科室每周二讨论改进效果，分析出现新的情况和不能按约定实施的具 体细节，适时修订方案。例如：在按照工作量分组时，按照 2014 年各科出院患者数目为基数进行 分组，未考虑 2015 年
9、为“羊年”，按照中国传统观念生育患者数量急剧下降，于是我们适时进行 调整，确保每个组工作量合理平衡。 在 2015 年 1 月到 5 月的持续改进过程中，重审率在逐步降低，平均每月的“一次审核正确率”在 逐步提高。特别是 1 月份初步实行，各小组成员逐步明确方案要求，主动按照约定推进执行，2 月份“一次审核正确率”便有了飞速提高，提前达到了预定目标值。2015 年 4 月底“一次审核正 确率”提高到 93.1%，全满完成本次方案实施目标。 2015 年 1 月 2 月 3 月 4 月 一次审核正确率（%） 90.6% 91.9% 92.3% 93.1% 在持续改进的过程中，科室成员积极参与讨论并献计献策，主动遵守改进约定，取得良好的效果。 一、标准化：制定医疗保险清单审核标准流程，确定主审和复审模式。 二、持续改进：针对需要二次甚至多次重审的 6.9%部分，继续检讨医保办内部流程缺陷，持续改 进作业方法。 三、外延拓展：在内部流程改进空间不大后，邀请相关科室共同参与，例如网络中心、临床科室 等部门。
